乳房損傷

在和平條件下胸部損傷的最常見原因是汽車外傷，從高處墜落，鈍器物創傷，胸部受傷。在戰時，胸部損傷的結構主要是槍傷，自然穿透。

作戰條件下胸部閉合性創傷表現為地雷爆炸性傷口，通常具有綜合傷害特徵。

ICD-10代碼

• S20胸部淺表損傷
• S21打開胸部傷口
• S22肋骨（肋骨），胸骨和胸椎骨折
• S23關節和胸腔囊通訊裝置的錯位，扭傷和損傷
• S24胸部區域的神經和脊髓創傷
• S25胸腔血管損傷
• S26心臟受傷
• S27其他未明示的胸腔器官損傷
• S28部分胸部擠壓傷和創傷性截肢
• S29胸部其他未明示的損傷

胸部損傷的流行病學

據急救研究所對他們說。NV Sklifosovsky，胸部受傷佔所有傷害的三分之一。在和平的條件下，嚴重的胸部創傷和顱骨損傷在死亡原因中佔據主要地位。他們大多是工作年齡的人，年齡小於40歲。胸部創傷被認為是每第四例死亡的原因。

據（根據專家的意見和屍體的法醫檢查的行為分析）法醫檢查的國家局，關胸外傷是第二大的損害其他解剖和生理方面死亡的直接原因。

為了最佳和及時地提供護理，對乳房損傷的病因和病理生理學以及護理規程的了解是必要的。

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胸部損傷分類

關閉的傷害

沒有損害內臟

• 沒有骨頭損傷
• 由於骨骼受損（胸部沒有矛盾或矛盾的運動）

內臟受損

• 沒有骨頭損傷
• 由於骨骼受損（胸部沒有矛盾或矛盾的運動）

傷口

• 非穿透性傷口（盲和穿）
  • 不會損傷骨骼，
  • 骨骼受損
• 穿透傷口（通過，盲目）
  • 伴有胸膜和肺的損傷（無血胸，伴有小，中，大血胸）
    • 無開放性氣胸，
    • 開放性氣胸，
    • 伴有氣胸氣胸
  • 伴有前縱隔受傷
    • 對器官無損傷，
    • 心臟受損，
    • 對大型船隻造成損害
  • 伴隨後縱隔受傷
    • 對器官無損傷，
    • 損傷氣管，
    • 伴有食道損傷，
    • 損傷主動脈，
    • 伴有各種組合的縱隔器官損傷

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傷害機制的影響

獲得胸部損傷的機制是非常重要的，因為閉合性和穿透性傷口具有不同的病理生理和解剖特徵。對於大多數損傷，鈍器不需要積極的手術護理，而是需要保守治療（氧療和/或輔助無創通氣，胸腔引流）。

“閉合性胸部創傷”的診斷可能會造成困難，需要額外的研究（胸部CT）。在胸部創傷嚴重的情況下，緊急護理是必要的，而根據嚴格的適應症進行額外的診斷測試。

診斷胸部損傷

在某些情況下，診斷乳房創傷並不難，但在另一些情況下，如果不可能進行手術，診斷很困難。嚴重程度在ISS標准上進行評估。TRISS系統確定斷開和閉合故障的預測。

穿透性胸部創傷往往伴有膈肌和腹部器官的損傷。如果傷口處於乳頭水平或更低，建議採用胸腹傷。如果傷口使用了較長的物體，並且由於子彈運動的不可預測性而導致槍傷，則入口位置較高時可能會損傷膈肌和腹部器官。當胸部創傷閉合時，位於距撞擊部位（大血管，支氣管，膈肌）相當距離處的結構可能受到損傷，即使是小的損傷（例如，肋骨單獨斷裂）也是危險的。由於所有這些損傷，嚴重的出血並發症，氣胸，感染性並發症，肺炎是可能的。

為了明確診斷，以及損傷的範圍和性質，定性檢查有助於診斷。

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適應症住院治療

對於所有胸部損傷，包括淺表損傷，都必須小心。後期治療將導致殘疾增加和並發症增加。

調查

初步審查的主要目的是發現危及生命的違法行為：

• 劇烈的氣胸，
• 巨大血胸，
• 開放性氣胸，
• 心臟填塞，
• 存在肋式閥。

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監控

• 血紅蛋白與氧飽和（強製成分）。
• 呼氣混合物最後部分的CO2（如果患者插管）。

介入

• 排出胸膜腔。
• 開胸手術。

詳細檢查

進行更全面的檢查以診斷所有病變併計劃進一步治療。在檢查期間確定：

• 肋骨骨折和肋骨瓣膜，
• 肺部的瘀傷，其臨床表現可能在24-72小時內出現，
• 氣胸，
• gyemotoraks
• 主動脈受損，
• 心臟挫傷。

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體檢

通過適當組織考試和某些技能，體檢需要大約5分鐘。

在考試中，要注意：

• 紫紺是由於呼吸衰竭導致的低氧血症增加的徵兆。如果紫紺僅僅是胸部的面部，頸部和上半部分（“頸部”），則有必要懷疑當胸部被擠壓時發生的創傷性窒息。它的特點是皮膚粘膜出現精確的出血。
• 單獨的呼吸 - 的存在或不存在，在吸氣期間回縮肋間隙（呼吸衰竭，呼吸道阻塞），反常呼吸（與浮選胸壁開窗斷裂邊緣），單側呼吸運動（支氣管間隙，氣胸，單側血胸），喘鳴（到上部損害呼吸道）。
• 軟組織腫脹，特別是眼瞼和頸部（皮下氣腫）是肺或主支氣管受損的徵兆。
• 注意不尋常的呼吸聲，喘氣，“吸吮”胸壁的傷口。
• 穿透傷口時必須檢查軀幹的前後表面（背部可位於出口處）。

觸診時：

• 確定氣管的偏差。
• 評估胸部在呼吸行為中的均勻參與。
• 診斷胸壁疼痛（有時肋骨斷裂）。
• 確定是否存在皮下氣腫（“緊縮雪”）。

聽診：

• 在呼吸過程中評估聽診呼吸噪音的進行。
• 確定所有聽力點的呼吸噪音及其特徵的表現（它被認為是聽診正確的最大診斷值）。

打擊樂器：

• 當從胸部兩側敲擊時，可以檢測到啞鈴或共振（如果研究在嘈雜的房間中進行，結果可能會失真）。

經典肺部檢查數據

綜合徵	氣管	邊界	Auskultatsiya	Perkussyya
應力 性氣胸	移	降低 胸部可以固定在的狀態	噪音很弱或不存在	沉悶和鼓鼓的聲音
Gyemotoraks	中線	減少	噪音減少量大，正常中等	變鈍，特別是在基面上
肺挫傷	中線	正常	正常的噪音可能會發生嘶嘶聲	正常
肺的崩潰	朝向倒塌的燈光	減少	最有可能減少	鼓鼓的聲音
單純性氣胸	中線	減少	可以放鬆	鼓鼓的聲音

實驗室研究

• 一般血液檢查（紅細胞壓積，血紅蛋白，白細胞計數公式）。
• COC，血液的氣體組成（氧合指數，CO2含量）。
• 對於插管的受害者 - 控制呼出空氣中的二氧化碳。

儀器研究

執行胸部X光片（如果患者的病情允許）在兩個投影中，最好是直立的位置。

進行超聲檢查（可以通過定量評估穿刺點的數值和確定發現血液 - 胸腔積液）。

最有前途的方法是（不排除上述方法和方法，但只補充它們）：

• 頻譜分析的聽診現象（不取代傳統的聽診），
• CT使用電子束（電子束計算機斷層掃描），可以評估肺灌注，
• 計算機評估肺灌注使用計算機流變學，
• 使用PICCO方法通過有創方法評估肺血流動力學。

適應其他專家的諮詢意見

對於成功的治療和診斷的策略必須努力復甦隊，胸腹部手術和診斷裝置（超聲，CT，血管外科手術，內窺鏡手術）的分支機構在一起。因此，在乳房創傷的治療中，需要綜合的方法以重症監護策略為主。

治療乳房創傷

立即根據重症監護的一般原則（輸注療法具有可靠的血管通路，恢復氣道通暢性，穩定血液動力學）立即開始治療乳房創傷。伴有病變，其中最常見的是骨折，頭部和腹部損傷，具有綜合性質，比胸部創傷更危險。因此，從一開始就有必要確定治療策略的優先順序。

復甦後（如果需要的話）和診斷決定治療策略。胸部損傷的治療策略有三種可能的選擇 - 保守治療，胸腔引流和手術。在大多數的情況下，當單獨使用或與在體積若干排放裝置緊急手術開胸的組合閉合胸部創傷和穿透傷充分保守治療（根據文獻高達80％）不超過5％的

藥物治療

據東協創傷外科的系統評價，進行了薈萃分析91源，將來自1966年期間MEDLINE，EMBASE，PubMed的，循證醫學與社區的數據到2005年，研究結果發表在2006年6月。

證據水平I

• 沒有發現符合這一標準的信息來源。

證據水平II

• 肺部受傷（受傷）的受害者得到適當的容量狀態支持。為了獲得正確的血管負荷，建議使用Swan-Hans導管進行侵入性血液動力學監測。
• 麻醉和物理治療的使用降低了呼吸衰竭和隨後持續通氣的可能性。在嚴重創傷的情況下，硬膜外鎮痛是提供麻醉的適當方式。
• 對受害者的呼吸支持是在盡可能短的時間內使用呼吸器的必要條件下進行的，PEEP / CPAP應包括在通氣協議中。
• 類固醇不應該用於治療肺挫傷。

證據水平III

• 在CPAP方案中使用無創掩蔽輔助通氣是患有嚴重呼吸衰竭意識障礙患者的首選方法。
• 單肺通氣用於嚴重的單側肺挫傷，因為明顯不均勻的通氣不可能以另一種方式消除旁路手術。
• 在DZLK的控制下，使用利尿劑（速尿）達到必要的容量狀態。
• 進行呼吸治療的指徵不是創傷本身，而是呼吸衰竭導致的動脈低氧血症。

治療胸部創傷受害者的主要組成部分

• 鎮痛和鎮痛藥。麻醉不足常導致（高達65％的老年人）發展成肺部並發症，而致死率可達15％。對於足夠的鎮痛，如果沒有禁忌症，則進行硬膜外鎮痛（證據級別I）。它的使用減少了醫院臥床時間（證據水平：II）。一些資料來源（證據級別I）表明椎旁阻滯和胸膜外鎮痛減少了疼痛的主觀認知並改善了肺功能（證據水平II）。聯合應用硬膜外鎮痛和靜脈注射麻醉藥物（芬太尼，嗎啡），可達到最大鎮痛效果。通過協同作用減少劑量可降低每種藥物副作用的嚴重程度（證據級別II），
• 抗焦慮藥（苯二氮卓類，氟哌啶醇）應用有限。分配焦慮，精神病的發展。ICU患者使用鎮靜和鎮痛方案預先確定，
• 抗菌藥物，
• 在鎮靜的背景下需要放鬆以確保足夠的通氣（非去極化作用的肌肉鬆弛劑推薦藥物）的情況下開出肌肉鬆弛劑，
• 呼吸治療。沒有被證明優於機械通氣患者胸部外傷特定模式的選擇，搭配，不建議ARDS網絡研究協議急性呼吸窘迫綜合徵（見附件）這一類血容量減少使用高水平PEEP的已經影響了發展的異常（水平d）。其他修正氣體交換（俯臥位）的方法應用有限，特別是胸部不穩定的患者。

其他藥物組用於症狀治療。應該指出的是，許多傳統上使用的藥物未被證明在研究中有效。

關於氣管造口術的時機以及在不同類型胸部創傷受害者中的表現的問題尚未解決。

抗菌治療建議（EAST實踐管理指南工作組）

A級

根據現有證據（I類和II類），推薦使用廣譜抗菌藥物（對於需氧菌和厭氧菌）作為穿透性損傷患者標準的術前預防數據。在沒有損害內臟的情況下，不需要進一步給藥。

在二級

根據現有證據（I類和II類），建議在24小時內預防性應用抗內毒素藥物治療各種內臟器官損傷。

I類是一項前瞻性隨機雙盲研究。II類是一項前瞻性，隨機，不受控制的研究。III級臨床病例或薈萃分析的回顧性研究。

C三級

沒有足夠的信息量臨床研究來製定降低失血性休克患者感染風險的原則。由於血管痙攣，抗生素的正常分佈發生變化，這減少了它們滲透到組織中。為了解決這個問題，建議在止血之前增加抗生素的劑量2-3次。當達到止血效果時，根據傷口的感染程度選擇具有高活性的抗菌劑用於兼性厭氧細菌一段時間。為此目的使用氨基糖苷類藥物，對嚴重創傷的受害者表現出欠佳的活性，這可能是由於藥物的藥代動力學。

麻醉管理

根據麻醉學的所有規定進行麻醉劑量補償，觀察安全性和有效性的標準。建議在術後期間將硬膜外導管安裝在需要的水平（取決於病變部位）以進行隨後的鎮痛。

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乳房外傷的外科治療

選擇操作訪問

隨著心臟和軀幹血管的損傷，進行縱向胸骨切開術。方便和左側前外側入路，切口在第四至第五肋間進行，並且（如果需要的話）側向加寬。但是，通過這種通道，主要船隻的入口是困難的。如果頭臂幹被破壞，胸骨切開術會沿著胸鎖乳突肌或鎖骨向頸部過渡。對於單側總血胸，在病變側使用前外側或後外側開胸術。對於右側血胸，患者背部位置是首選，因為在CPR左側的位置，如有必要，這是非常困難的。最佳進入胸主動脈是第四肋間隙的左側後外側開胸手術（主動脈弓通常位於此處）。如果它不排除脊髓損傷，使用前路，和用於檢測胸主動脈的使用具有bronhoblokatorom肺或單腔氣管內管，在其可以是大直徑Fogarty的導管的末端除去。

如果懷疑存在心包積血，則進行診斷性亞組分型心包切開術（作為獨立干預或在腹部器官手術期間）。在皮膚上的劍突產生5-7.5厘米長的切口和解剖腹白線的筋膜劍突切除，直截了當地剝離縱隔組織，並露出心包切開部分它。當在心包腔內檢測到血液時，進行胸骨切開術，停止出血，縫合心臟或主幹血管的傷口。所有這些在準備手術時都必須考慮到。次級訪問僅用於診斷目的，並不用於專門的操作。

外科手術指徵：

胸部手術的適應症：

• 心臟壓塞，
• 胸壁廣泛的裂開傷口，
• 穿透前縱隔和上縱隔的傷口，
• 縱隔傷口，
• 繼續或大量滲入胸膜腔（通過引流排出血液），
• 排出大量的空氣，
• 氣管或主要支氣管破裂，
• 隔膜破裂，
• 主動脈破裂，
• 食道穿孔，
• 胸腔異物。

因胸部受傷而遇到危及生命的情況，需要緊急護理：

• 由於心包腔出血導致心臟受壓（心臟損傷，破裂或瘀傷，主脈管口損傷）。
• 總血胸（心臟或肺損傷，主脈管破裂，肋間血管出血，腹膜損傷，膈肌損傷和滲入胸膜腔）。
• 緊張性氣胸（肺部破裂，支氣管廣泛損害，氣管損傷）。
• 主動脈或其主要分支破裂（由於中風伴有嚴重抑制，較少穿透胸部損傷而導致鈍性創傷）。
• 肋骨最終斷裂（或肋骨和胸骨骨折）伴有胸壁浮動（常伴有呼吸衰竭和血胸）。
• 膈肌破裂（鈍性創傷常伴有膈肌廣泛破裂，腹腔落入胸腔和呼吸紊亂）。

預防肺部並發症（肺炎和肺不張）

目標是確保呼吸道通過痰和深呼吸。通過氣管導管進行痰液抽吸，打擊和振動按摩，體位引流，螺旋體。用濕潤的氧氣（超聲波霧化器）分配呼吸，充分麻醉（參見本節上文）。所有這些活動都被認為不是相互排斥，而是互補的。在受傷後痰液和血液對呼吸道的衛生條件下，支氣管鏡檢查可以提供相當大的幫助。

預測胸部損傷

根據世界數據，預測水平被認為是TRISS量表的分數水平。殘疾的程度，臥床天的持續時間將直接由損傷的性質以及肺部和肺外並發症的發展決定。實施充分和及時的治療是成功治療這類受害者的關鍵。

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