青少年和成人淋球菌感染

在美国，每年新发淋病奈瑟菌感染病例估计为60万例。大多数男性会出现症状，促使他们及时就医以预防严重并发症，但不足以阻止传播。女性通常无症状，直到出现盆腔炎（PID）等并发症。盆腔炎，无论有无症状，都可能导致输卵管阻塞，进而导致不孕或宫外孕。由于淋球菌感染在女性中通常无症状，因此美国主要的淋病控制措施是对高危女性进行筛查。

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无并发症的淋球菌感染

推荐方案

• 头孢克肟 400 毫克口服，单剂量，
• 或头孢曲松125毫克肌肉注射一次，
• 或口服环丙沙星500毫克一次，
• 或口服氧氟沙星400毫克一次，
• 加用阿奇霉素1g口服一次
• 或口服强力霉素100毫克，每日2次，连续7天。

头孢克肟的抗菌谱与头孢曲松相似，但口服400毫克头孢克肟并不能像125毫克头孢曲松那样在血液中达到稳定且高效的杀菌浓度。已发表的临床研究数据显示，400毫克剂量可治愈97.1%的单纯性泌尿生殖系统和肛门直肠感染。头孢克肟的优点在于其可以口服。

单剂量头孢曲松125毫克即可在血液中保持持续的高杀菌浓度。大量临床经验表明，该药物对治疗单纯性淋病安全有效，临床试验显示，该药物可治愈99.1%的单纯性泌尿生殖系统和肛门直肠感染。

环丙沙星对大多数淋病奈瑟菌菌株具有高效活性，500毫克剂量即可在血液中维持恒定的杀菌浓度，已发表的临床试验显示，环丙沙星可治愈99.8%的单纯性泌尿生殖系统和肛门直肠感染。环丙沙星安全、价格相对低廉，且可口服。

氧氟沙星对大多数淋病奈瑟菌菌株也具有很强的活性，且药代动力学良好。口服400毫克即可有效治愈98.4%的无并发症泌尿生殖系统和肛门直肠感染。

无并发症的喉淋球菌感染

喉部淋球菌感染比泌尿生殖器和肛门生殖器感染更难治愈。目前推荐的几种治疗方案对90%以上的病例有效。

推荐方案

• 头孢曲松125毫克，肌肉注射一次，
• 或口服环丙沙星500毫克一次，
• 或口服氧氟沙星400毫克一次，
• 加用阿奇霉素1g口服一次
• 或口服强力霉素100毫克，每日2次，连续7天。

淋菌性结膜炎

近年来，仅有一项在北美进行的关于成人淋球菌性结膜炎治疗的研究发表。该研究显示，12例患者中，12例使用1克头孢曲松肌肉注射治疗，疗效良好。

治疗

应肌肉注射1g头孢曲松单剂量；另外，用生理盐水冲洗患眼一次。

性伴侣管理

应指导患者告知性伴侣需要进行检测和治疗（参见无并发症淋球菌感染，性伴侣管理）。

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播散性淋球菌感染

播散性淋球菌感染 (DGI) 是由淋球菌菌血症引起的，常表现为瘀点或脓疱性病变、不对称关节痛、腱鞘炎或化脓性关节炎。有时，感染会并发肝周围炎，罕见情况下还会并发心内膜炎或脑膜炎。导致播散性淋球菌感染的淋病奈瑟菌菌株往往会在生殖器区域引起轻度炎症。过去十年，美国很少分离出此类菌株。

目前尚无关于北美播散性淋球菌感染治疗的最新发表数据。

治疗

建议住院进行初始治疗，尤其是在不确定患者能否完成全部疗程、诊断不明、出现化脓性关节积液或其他并发症的情况下。应评估患者是否患有心内膜炎和脑膜炎。接受播散性淋球菌感染治疗的患者也应预防性治疗衣原体感染。

推荐启动方案

每 24 小时肌肉注射或静脉注射 1 克头孢曲松。

备选初始方案

每8小时静脉注射1克头孢曲松，

或者每 8 小时静脉注射 1 克头孢唑肟，

或者对于对β-内酰胺类药物过敏的人：

环丙沙星 500 mg 静脉注射，每 12 小时一次

或者每 12 小时静脉注射氧氟沙星 400 毫克

或者每 12 小时肌肉注射 2 克壮观霉素。

所有这些方案的治疗都应在症状出现好转后继续进行 24-48 小时；然后可以按照以下方案之一进行治疗（总治疗持续时间为 1 周）：

头孢克肟 400 毫克，每日两次口服，

或者口服环丙沙星500毫克，每日2次。

或者口服氧氟沙星400毫克，每日2次

性伴侣管理

播散性淋球菌感染者的性伴侣感染淋球菌通常无症状。与单纯性感染一样，应指导患者通知性伴侣，并转诊至其进行评估和治疗（参见单纯性淋球菌感染，性伴侣管理）。

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淋球菌性脑膜炎和心内膜炎

推荐启动方案

每 12 小时静脉注射 1-2 克头孢曲松。

脑膜炎治疗需持续10-14天，心内膜炎治疗至少持续4周。复杂性消化道梗阻（DGI）的治疗应由专家参与。

性伴侣管理

与无并发症的感染一样，应指导患者通知性伴侣并带他们来评估和治疗。

淋病和衣原体感染的联合治疗

由于沙眼衣原体常见于感染淋病奈瑟菌的人群中，因此接受淋病治疗的患者也应使用对单纯性生殖器衣原体感染有效的药物进行治疗。在 20% 至 40% 的病例中衣原体感染与淋球菌感染同时存在的情况下，在未进行衣原体检测的情况下同时提供针对两种病原体的治疗可能更有利，因为衣原体治疗的费用（强力霉素的费用为 0.50 至 1.50 美元）明显低于检测费用。一些专家认为，常规使用此类疗法将显著降低衣原体感染的患病率。由于美国的大多数淋球菌菌株对强力霉素和阿奇霉素敏感，因此同时使用这两种药物可能会阻止淋病奈瑟菌产生抗菌素耐药性。

自双联疗法推出以来，部分人群的衣原体感染率有所下降，衣原体检测也变得更加灵敏，应用也更加广泛。在合并感染率较低的情况下，一些临床医生可能会选择检测衣原体，而不是联合治疗。然而，这种治疗方法适用于那些可能无法复诊的患者。

淋病奈瑟菌对喹诺酮类药物的耐药性

喹诺酮类耐药淋病在世界许多地区（包括北美）零星出现，并在亚洲地区日益普遍。截至1997年2月，喹诺酮类耐药淋球菌在美国仍然罕见。1996年，淋球菌菌株监测项目（GISP）收集的4,639个分离株中，对环丙沙星的最低抑菌浓度（MIC）>1.0 mg/mL的菌株不到0.05%。这些分离株来自26个城市，约占美国确诊淋球菌感染男性分离株总数的1.3%。由于喹诺酮类耐药菌株在26个城市分离出的所有淋球菌菌株中所占比例均不到1%，因此建议使用氟喹诺酮类药物。然而，淋球菌对喹诺酮类药物的耐药性可能会增加。

替代方案

壮观霉素2克，肌肉注射，一次。壮观霉素价格昂贵，必须注射给药。然而，它是一种有效的药物，根据已发表的临床试验，它可治愈2%的单纯性泌尿生殖系统和肛门直肠感染病例。对于对头孢菌素和喹诺酮类药物均不耐受的患者，壮观霉素仍然是首选药物。

除头孢曲松（125 毫克，肌肉注射）和头孢克肟（400 毫克，口服）外，对单纯性生殖器淋病或肛门淋病有效的单剂量头孢菌素方案包括：(a) 头孢唑肟 500 毫克，肌肉注射，单剂量；(b) 头孢噻肟 500 毫克，肌肉注射，单剂量；(c) 头孢替坦 1 克，肌肉注射，单剂量；以及 (d) 头孢西丁 1 克，肌肉注射，单剂量联合丙磺舒 1 克，口服。这些注射用头孢菌素均未显示出优于头孢曲松的优势，且其在单纯性淋病中的临床应用经验较少。

单剂量喹诺酮类药物方案包括口服依诺沙星400毫克、口服洛美沙星400毫克和口服诺氟沙星800毫克。这些方案已被证明在治疗无并发症淋病方面安全有效，但与环丙沙星500毫克或氧氟沙星400毫克相比并无任何优势。

还有许多其他抗菌剂对淋病奈瑟菌有活性，但列出所有有效的治疗方案超出了本指南的范围。

口服2克阿奇霉素对单纯性淋球菌感染有效，但价格昂贵，且会引起严重的胃肠不适，不推荐用于治疗淋病。口服1克阿奇霉素疗效不佳，已发表的研究表明，治愈率仅为93%。

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后续观察

采用本指南推荐的任何方案治疗的无并发症淋病患者无需监测治愈情况。如果完成治疗后症状持续存在，应进行淋病奈瑟菌培养，以确定所有分离的淋球菌菌株的抗菌耐药性。采用推荐方案之一治疗后检测到的感染通常是由于再感染而非治疗失败，这表明需要改进性伴侣通知和患者教育。慢性尿道炎、宫颈炎或直肠炎也可能由沙眼衣原体或其他病原体引起。

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性伴侣管理

应指导患者通知其性伴侣并让他们参与检测和治疗。如果淋病患者最后一次性接触发生在患者症状出现或确诊后60天内，则所有性伴侣都应接受淋病和衣原体感染的检测和治疗。如果患者最后一次性接触发生在患者症状出现或确诊前60天以上，则患者的最后一位性伴侣也应接受治疗。应指导患者在治疗完成且患者及其伴侣无症状之前，避免性接触。

特别说明

过敏、不耐受或副作用

对头孢菌素类和喹诺酮类药物不耐受的患者应使用壮观霉素治疗。然而，由于壮观霉素治疗咽部感染的有效率仅为52%，因此疑似或已知咽部感染的患者应在治疗后3-5天进行咽部细菌培养，以确认病原体已清除。

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怀孕

孕妇不应使用喹诺酮类或四环素类药物。感染淋病奈瑟菌的孕妇应根据推荐方案或替代方案使用头孢菌素类药物治疗。对于对头孢菌素类药物不耐受的女性，建议单次肌肉注射2克壮观霉素。

如果在怀孕期间怀疑或诊断出衣原体感染，则首选药物是红霉素或阿莫西林（参见衣原体感染）。

HIV感染

患有艾滋病毒和淋球菌感染的人应接受与未感染艾滋病毒的患者相同的治疗。