何时进行剖腹产？

医生可能会在分娩前很久就建议进行剖腹产（计划剖腹产），或者在分娩期间，为了母亲和婴儿的安全，医生可能必须决定进行这种手术干预。

如果出现以下情况，则进行计划外剖腹产：

• 分娩困难且缓慢；
• 分娩突然停止；
• 减慢或加快婴儿的心率；
• 前置胎盘；
• 母亲骨盆和胎儿头部之间的临床差异。

当所有这些情况都提前明确后，医生会计划进行剖腹产。如果出现以下情况，医生可能会建议你进行计划剖腹产：

• 妊娠晚期胎儿臀位；
• 心脏病（自然分娩期间母亲的状况可能会显著恶化）；
• 母亲感染和阴道分娩期间传染给婴儿的风险增加；
• 多胎妊娠；
• 剖宫产后切口破裂的风险增加。

在某些情况下，有过剖腹产经验的女性或许能够自行分娩。这被称为剖腹产后阴道分娩。然而，只有医生才能确定这种分娩是否可行。

在过去的40年里，剖腹产的发生率从每20例分娩中就有1例上升到每4例分娩中就有1例。专家们担心，这种手术的实施频率超过了必要性。剖腹产手术存在风险，因此专家建议，只有在紧急情况下以及有临床指征的情况下才进行剖腹产。

剖腹产在现代产科中占有重要地位：

• 正确使用它可以对降低孕产妇和围产期发病率和死亡率产生重大影响；
• 为了获得良好的手术结果，手术干预的计划性和及时性非常重要（没有长时间的缺水期，产道感染的迹象，长时间的分娩）；
• 手术结果很大程度上取决于医生的资质和外科培训。妇产医院的每位值班医生必须熟练掌握外科手术技术，特别是子宫下段剖宫产和阴道上子宫切断术；
• 首选方法是采用子宫下段横切口剖宫产；
• 如果无法进入子宫下段，且该区域有明显的静脉曲张、宫颈子宫肌瘤、重复剖腹产、子宫体疤痕不完整以及完全性前置胎盘，则可以进行剖腹产；
• 如果存在感染或感染风险较高，建议采用经腹膜剖腹产术，并划定腹腔或引流管。在拥有高素质、接受过适当外科培训的医护人员的医院，可以采用腹膜外剖腹产术；
• 如果在取出孩子后出现严重的感染症状，则需要进行带管的子宫摘除，然后通过侧管和阴道引流腹腔。

剖宫产的扩展指征：

• 在缺乏快速、温和分娩的条件下，正常位置的胎盘过早剥离；
• 不完全性前置胎盘（出血，缺乏快速分娩的条件）；
• 横位胎位；
• 劳动力持续虚弱且药物治疗无效；
• 严重形式的妊娠晚期中毒症，对药物治疗没有反应；
• 初产妇女年龄较大且存在其他不利因素（臀位、胎头放置不正确、骨盆狭窄、产力弱、过期妊娠、严重近视）；
• 无论母亲年龄如何，胎儿臀位和分娩困难（产力弱、骨盆狭窄、胎儿过大、过期妊娠）；
• 先前手术后子宫上留下疤痕；
• 存在无法纠正的宫内胎儿缺氧（胎儿胎盘功能不全）；
• 母亲患有糖尿病（胎儿较大）；
• 长期不孕不育史并伴有其他加重因素；
• 无法通过药物或手术矫正的心血管疾病，尤其是与产科病理相结合的心血管疾病；
• 子宫肌瘤，如果节点是分娩的障碍，在怀孕期间出现慢性胎儿缺氧，以及存在使分娩预后恶化的其他并发症。

剖腹产的指征在过去十年中发生了显著变化。根据现代外国作者基于大量临床资料的研究，发现9.5%的病例进行了首次剖腹产，4%的病例进行了再次剖腹产。在分析的时间段内，最常见的剖腹产指征（产程乏力、临床上骨盆狭窄、胎儿臀位、再次手术和胎儿窘迫）保持不变。

尽管臀位发生率仍保持在 4% 以内，但此类剖宫产率在过去 10 年中有所上升，已达到 64%。上述时期再次剖宫产的频率分别为 2.6%、4% 和 5.6%。在过去 4 年中，该指标趋于稳定。同时，胎儿监护在提高美国及其他国家剖宫产率方面的作用仍存在争议：随着开始使用监护仪，胎儿窘迫手术率上升至 26%，随后几年又降至使用产程监护之前的水平。尽管首次剖宫产率下降，但围产儿死亡率从 16.2% 下降至 14.6%。一些作者认为，扩大剖宫产指征并不一定能改善围产期和产后结局。只有在某些类型的病症（例如胎儿臀位、子宫疤痕等）的情况下才需要扩大剖腹产的适应症。

总结各种分娩方式的文献数据，可以强调一些要点。例如，剖腹产新生儿的围产期死亡率为3.06%至6.39%。根据Beiroteran等人的研究，剖腹产新生儿的发病率为28.7%。其中，呼吸系统疾病居首位，其次是黄疸、感染和产科创伤。这些新生儿罹患窘迫综合征的风险较高，而根据Goldbeig等人的研究，窘迫综合征与手术本身有关，其他因素则次之。

剖腹产新生儿在麻醉药物的作用下，可能会出现高钾血症，这与细胞膜通透性受损有关。代谢和内分泌功能受损。交感肾上腺系统中的肾上腺通路占主导地位，这不排除胎儿在出生前未适应的情况下，因生活条件急剧变化而面临应激的情况，这种情况在自然分娩过程中无疑会发生。剖腹产新生儿体内类固醇激素水平较低，而类固醇激素是合成表面活性物质所必需的，表面活性物质的降解时间为30分钟，这会导致窘迫综合征和透明膜病的发生。

Krause 等人的研究显示，剖宫产出生的婴儿中 8.3% 被确诊为代谢性酸中毒，这一比例是阴道分娩婴儿的 4.8 倍。

剖腹产对产妇的影响同样不利。因此，近年来，越来越多的临床医生呼吁缩小剖腹产的适应症范围，并寻求合理的自然产道分娩方法。人们认为，剖腹产会增加产妇的发病率和死亡率，延长产妇的住院时间，是一种昂贵的分娩方式，并且会对后续妊娠造成危险。据瑞典科学家统计，剖腹产造成的产妇死亡率为每十万例剖腹产12.7例，而阴道分娩的产妇死亡率为每十万例分娩1.1例。

因此，瑞典剖宫产后的产妇死亡风险比阴道分娩高 12 倍。除一例死亡外，所有死亡均与紧急手术有关。剖宫产后死亡的最常见原因是肺血栓栓塞症、羊水栓塞、凝血病和腹膜炎。同时应该提到的是，根据研究数据，剖宫产对妇女生命和健康的危险程度非常高，这要求仅在有合理指征的情况下才进行此类分娩，如果可能，在较长的无水间隔、术前进行过大量（10-15 次）阴道检查的情况下拒绝手术。据作者介绍，近年来，临床上剖宫产的频率已经从 12.2％ 降低到 7.4％。人们考虑了与手术干预高昂的经济成本有关的问题，在瑞士，手术干预的费用几乎是自然分娩费用的三倍。

另一个难题是，即使采用腹膜外剖宫产也并非总是预防感染的手术方法。因此，医生为了验证腹膜外剖宫产可以作为预防感染措施的假设，根据他们自己的数据得出结论，即使是由经验丰富的外科医生进行的腹膜外剖宫产本身，与经腹剖宫产相比，也不能预防感染。然而，采用腹膜外剖宫产，肠麻痹的发生率较低，产妇恢复正常饮食的速度更快，住院时间缩短，术后所需止痛药减少。因此，只有在使用抗菌治疗的情况下，腹膜外剖宫产才能可靠地降低子宫内膜炎的风险。由于剖宫产率在过去五年中大幅上升，而且在许多医院，每4-5名孕妇中就有1人进行剖宫产，一些产科医生认为这种现象是积极的，是现代产科方法的自然结果。而皮特金认为，较为保守的产科医生则对此感到担忧。皮特金指出，这种趋势更多是基于情感因素，而非主观原因。

研究表明，剖宫产与细胞介导免疫力显著下降有关，且恢复速度比自然分娩慢。剖宫产后产妇在产程中和分娩过程中出现的部分免疫缺陷是产妇对感染敏感性增加的原因之一。

尽管广泛使用抗生素进行预防，但仍有相当一部分女性会患上产后感染。在剖宫产的后期并发症中，最常见的是不孕症。8.7% 的女性在剖宫产后出现严重的感染性并发症。14% 的女性在剖宫产后会出现术后并发症。其中三分之一的并发症是炎症和泌尿道感染。

因此，剖腹产对母亲和胎儿的影响并非无关紧要；因此，近年来，有限制剖腹产指征的趋势。在不损害胎儿的情况下，剖腹产的总体频率可降低30%。产科医生应根据胎儿评估方法，仔细评估每次剖腹产的指征，并尽可能通过自然产道分娩。

近十年来，临床围产学的许多领域都积累了新的数据，而这些领域在制定为胎儿利益而进行剖宫产的适应症时尚未得到充分覆盖。扩大为胎儿利益而进行剖宫产的适应症需要运用现代研究方法（胎心监护、羊膜镜检查、羊膜穿刺术、酸碱平衡以及母胎血气分析等）对胎儿宫内状况进行深入全面的评估。此前，由于临床围产学近二十年才开始发展，因此为胎儿利益而进行剖宫产的问题一直未能得到妥善解决。

剖腹产有哪些风险？

剖腹产后，大多数产妇和婴儿都安然无恙。但剖腹产是一项大型外科手术，因此风险比顺产高得多。

并发症：

• 子宫壁切口区域感染；
• 大量失血；
• 血栓形成；
• 对母亲或孩子造成创伤；
• 麻醉的负面影响：恶心、呕吐和严重头痛；
• 如果剖腹产比预定时间提前进行，婴儿可能会呼吸困难。

如果妇女在剖腹产后再次怀孕，阴道分娩时可能会有胎盘破裂或前置胎盘的风险，但风险较小。