阿片类药物：成瘾、症状和治疗

未经医疗保健专业人员监督将阿片类药物用于医疗目的，或将其用于任何非医疗用途，都可能导致严重后果，并产生依赖性。其特征包括：强烈渴望继续服用阿片类药物；产生耐受性（需要增加剂量才能达到初始效果）；以及身体依赖性，其严重程度会随着剂量和使用时间的增加而加剧。

阿片类药物依赖正在迅速增加。海洛因是最常用的药物，鸦片的使用则很少见。对吗啡和羟可酮等处方阿片类镇痛药的依赖正在增加，其中用于合法医疗目的的人数比例有所上升。此外，许多人发现使用阿片类药物可以帮助他们应对他们认为无法忍受的生活压力。

身体依赖不可避免地会导致人们持续使用同一种阿片类药物或相关药物来预防戒断反应。停用该药物或服用拮抗剂会导致特征性的戒断症状。

连续 2-3 天服用治疗剂量可能会导致一定的耐受性和依赖性，当停止服药时，患者可能会出现几乎难以察觉或类似流感的轻微戒断症状。

患有慢性疼痛且需要长期服药的患者不应被视为成瘾者，尽管他们可能存在一些耐受性和身体依赖性问题。阿片类药物会引起交叉耐受，因此患者可能会用一种药物替代另一种药物。出现耐受性的患者可能几乎没有吸毒症状，日常生活也能正常进行，但却持续存在获取药物的问题。对这些药物不同作用的耐受性发展往往不均衡。例如，海洛因使用者可能对海洛因的欣快感和致死作用具有高度耐受性，但仍然会出现瞳孔缩小和便秘的情况。

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阿片类药物成瘾的症状

急性中毒（过量）的特点是欣快感、潮红、瘙痒（尤其是吗啡）、瞳孔缩小、嗜睡、呼吸频率和深度减少、低血压、心动过缓和体温下降。

如果患者每日注射阿片类药物3次或以上，且注射痕迹新鲜，出现戒断症状和体征，或尿液中出现吗啡葡萄糖醛酸苷（海洛因经生物转化成吗啡，与葡萄糖醛酸苷结合后排出体外），则应怀疑存在身体依赖。由于海洛因经常被吸入，因此可能造成鼻中隔穿孔。

戒断症状通常包括中枢神经系统亢进的症状和体征。该综合征的严重程度会随着阿片类药物剂量和依赖持续时间的增加而增加。戒断症状在给药后4小时开始，对于海洛因，在72小时达到高峰。药物渴求伴随的焦虑，随后是静息呼吸频率加快（>16次/分钟），通常伴有打哈欠、出汗、流泪和流鼻涕。其他症状包括瞳孔散大、竖毛（鸡皮疙瘩）、震颤、肌肉抽搐、潮热和寒战、肌肉疼痛和厌食。服用美沙酮（半衰期更长）的患者，其戒断症状发展得更慢，且症状表现也比海洛因戒断症状轻，尽管患者可能将其描述为更严重。

海洛因成瘾的并发症

海洛因成瘾的并发症与药物使用不当、药物本身的特性、过量服用或药物中毒状态下的行为有关。主要并发症涉及肺、骨骼和神经系统；还可能引发肝炎和免疫系统疾病。

可能发生吸入性肺炎、肺炎、肺脓肿、脓毒性肺栓塞和肺不张。如果注射片剂形式的阿片类镇痛药，可能会因滑石粉肉芽肿病导致肺纤维化。慢性海洛因成瘾会导致肺活量下降和弥散能力轻度至中度下降。这些影响与注射海洛因可能出现的肺水肿不同。许多海洛因使用者每天吸食一包或多包香烟，这使他们特别容易受到各种肺部感染的影响。

可能出现甲、乙、丙型病毒性肝炎。病毒性肝炎加上经常大量饮酒，可能是导致肝功能障碍高发的原因之一。

最常见的肌肉骨骼并发症是骨髓炎（尤其是腰椎），可能是由于未消毒的注射导致病原体经血源播散所致。还可能发生感染性脊柱炎和骶骨结石。在骨化性肌炎（将药物注射到肘静脉）中，肱肌因针刺操作不当而受损，随后肌肉韧带被钙化块（骨外化生）取代。

约90%的成瘾者会出现高丙种球蛋白血症（IgG和IgM）。其原因尚不清楚，但可能与感染引起的反复抗原刺激以及每日肠外给药有关。美沙酮维持治疗可降低高丙种球蛋白血症的发生率。使用海洛因和其他静脉注射毒品的患者感染HIV和艾滋病的风险极高。在共用针头和注射器的社区，艾滋病的传播令人担忧。

海洛因使用者的神经系统疾病通常为昏迷和脑缺氧等非感染性并发症。可能出现中毒性弱视（可能由于用奎宁代替海洛因掺假）、横贯性脊髓炎、各种单神经病和多神经病以及朱利安-巴雷综合征。脑部并发症还包括继发于细菌性心内膜炎（细菌性脑膜炎、细菌性动脉瘤、脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿）、病毒性肝炎或破伤风以及急性恶性疟疾的并发症。一些神经系统并发症可能与对海洛因及其掺假物混合物的过敏反应有关。

受污染的针头可能导致浅表皮肤脓肿、蜂窝织炎、淋巴管炎、淋巴结炎和静脉炎。许多海洛因吸食者最初都是皮下注射，当严重的疤痕导致静脉无法触及时，他们可能会重新采用这种注射方式。当吸毒者陷入绝境时，可能会在异常部位出现皮肤溃疡。受污染的针头和毒品可能导致细菌性心内膜炎、肝炎和艾滋病毒感染。这些并发症通常伴随频繁注射。随着海洛因效力的增强，越来越多的人开始吸食和吸食海洛因，这可能会减少与微生物污染相关的问题。

与海洛因使用相关的并发症通常会通过吸食海洛因的母亲传染给胎儿。由于海洛因和美沙酮很容易穿过胎盘，胎儿很快就会产生身体依赖。感染艾滋病毒或乙肝的母亲会将感染传染给胎儿。早期诊断的孕妇应接受美沙酮维持治疗。戒断无疑对胎儿更有利，但这样的母亲往往会重新吸食海洛因并拒绝产前护理。孕妇过晚戒断海洛因或美沙酮会导致早产，因此，妊娠晚期的孕妇最好使用美沙酮来稳定病情，而不是冒险戒断阿片类药物。接受美沙酮维持治疗的母亲可以母乳喂养婴儿，婴儿不会出现明显的临床问题，因为乳汁中的药物浓度极低。

对阿片类药物上瘾的母亲所生的婴儿可能会出现震颤、大声哭闹、颤抖、癫痫（很少见）和呼吸急促等症状。

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阿片类药物成瘾治疗

急性用药。过量用药通常使用阿片类拮抗剂纳洛酮（静脉注射0.4至2毫克）治疗，因为纳洛酮不具有呼吸抑制作用。它能迅速逆转阿片类药物引起的意识丧失。由于部分患者从昏迷状态苏醒后会变得焦躁不安且具有攻击性，因此在使用拮抗剂前可能需要进行身体约束。所有过量用药患者都应住院观察至少24小时，因为纳洛酮的药效持续时间相对较短。呼吸抑制也可能在数小时内复发，尤其是在使用美沙酮的情况下，需要在此期间以适当剂量重复使用美沙酮。严重的肺水肿可能导致缺氧死亡，通常不使用纳洛酮治疗，其与过量用药的关系尚不清楚。

慢性使用。海洛因成瘾者的临床治疗极其困难。艾滋病的流行催生了“减害运动”，即寻求在不停止吸毒的情况下减少毒品危害的适当方法。例如，提供清洁的注射针头和注射器可以减少艾滋病毒的传播。尽管有证据表明可以减少危害，但美国联邦政府并没有为静脉注射吸毒者提供针头和注射器。其他减害策略，例如易于获取的美沙酮或丁丙诺啡替代治疗方案、替代性维持策略以及减少对精神活性物质处方的限制，在一些欧洲国家比在美国更为普遍，而在美国，这些方案被视为鼓励吸毒。

医生必须充分了解联邦、州和地方法律。治疗过程因需要应对社会对成瘾患者治疗的态度（包括执法人员、其他医生和医护人员的态度）而变得复杂。在大多数情况下，医生应将患者转诊至专科治疗中心，而不是尝试自行治疗。

要合法使用阿片类药物治疗成瘾，医生必须确信患者对阿片类药物存在生理依赖。然而，许多寻求帮助的患者使用低浓度海洛因，这种药物可能不会导致生理成瘾。低浓度海洛因依赖（可能出现在长期服用阿片类镇痛药的患者中）可以通过缓慢减少剂量、用弱效阿片类药物（例如丙氧芬）替代，或逐渐减少剂量使用苯二氮卓类药物（与阿片类药物没有交叉耐受性）来治疗。

戒断症状具有自限性，虽然极其不适，但不会危及生命。轻微的代谢和身体戒断反应可能持续长达6个月。这种长期戒断是否会导致复发尚不清楚。寻求药物的行为通常始于首次戒断症状，医院工作人员应警惕寻求药物的行为。应限制访客。许多出现戒断症状的患者存在潜在疾病，需要诊断和治疗。

美沙酮替代疗法是严重依赖阿片类药物的患者首选的戒断方法，因为美沙酮半衰期较长，且镇静和欣快感较不明显。美沙酮口服剂量极小（通常每日一次，每次15-40毫克），可预防严重的戒断症状，但并非完全有效。如果出现戒断症状，则需增加剂量。除非患者已产生耐受性，否则25毫克或以上的剂量可能会导致意识丧失。确定合适剂量后，应逐渐减少剂量，每日减量不超过20%。患者通常会变得烦躁不安，并要求增加剂量。美沙酮的戒断过程与海洛因相似，但起效更缓慢且更晚，通常在停用后36-72小时内。急性戒断症状通常在10天内消退，但患者常会报告深部肌肉疼痛。虚弱、失眠和广泛性焦虑在数月内较为常见。对于接受美沙酮维持治疗的成瘾者来说，戒除美沙酮尤其困难，因为美沙酮的剂量可能高达100毫克/天。一般来说，戒毒应从将剂量减至每天一次60毫克开始，持续数周，然后再尝试完全戒毒。

中枢肾上腺素能药物可乐定几乎可以逆转所有阿片类药物戒断症状。它可能通过中枢受体刺激来降低中枢肾上腺素能周转率（可乐定通过类似的机制降低血压）。然而，可乐定可引起低血压和嗜睡，其戒断反应可能导致焦虑、失眠、易怒、心动过速和头痛。可乐定可能有助于海洛因或美沙酮戒断患者在开始口服纳曲酮治疗之前戒断。混合阿片类激动剂-拮抗剂丁丙诺啡也可成功用于戒断。

阿片类药物成瘾的维持治疗

关于阿片类药物依赖患者的长期治疗，目前尚无共识。在美国，数千名阿片类药物依赖患者正在接受美沙酮维持治疗。这些治疗旨在通过向患者提供大剂量口服美沙酮来控制他们的问题解决行为，使他们能够积极参与社会活动。美沙酮可以阻断注射海洛因的作用，并缓解对毒品的渴求。对许多患者来说，该治疗方案是有效的。然而，美沙酮的广泛使用引发了社会和政治动荡，许多人质疑这种治疗的有效性。

丁丙诺啡是一种激动剂-拮抗剂，可用于阿片类药物依赖患者的维持治疗，并且正逐渐成为比美沙酮更受青睐的选择。它阻断受体，从而阻止非法使用海洛因或其他阿片类镇痛药。丁丙诺啡可由联邦政府认证的经过专门培训的医生开具处方。通常剂量为每日一次，每次8毫克或16毫克。对于许多阿片类药物成瘾者来说，这种方案比美沙酮治疗方案更可取，因为它免去了前往美沙酮维持治疗诊所的麻烦。

左美沙酮醋酸盐 (LAAM) 是一种与美沙酮密切相关的长效阿片类药物。部分服用 LAAM 的患者被发现存在 QT 间期异常。因此，LAAM 尚未获批使用，接受该药物的患者最好过渡到美沙酮维持治疗。LAAM 每周给药三次，可减少每日就诊或在家服药的费用和麻烦。每周三次，每次 100 毫克的剂量与每日一次，每次 80 毫克的美沙酮剂量相当。

纳曲酮是一种口服生物可利用的阿片类拮抗剂，可阻断海洛因的作用。它的激动剂特性较弱，大多数阿片类药物依赖患者不会主动服用。常用剂量为每日一次，每次50毫克，或每周350毫克，分2或3次服用。

由戴托普村和凤凰之家率先提出的治疗社区理念，是在社区中心进行无毒品住院治疗，吸毒者在这里接受教育和重新定位，帮助他们建立新的生活。住院治疗通常持续15个月。这些社区帮助甚至改变了一些患者。然而，最初的退出率很高。这些社区的运作情况如何，应该开设多少个，以及社区应该为其提供多少补贴，目前尚不清楚。