疱疹性角膜炎 - 症状

根据临床表现的性质，可区分浅表性疱疹性角膜炎和深层疱疹性角膜炎。

浅表疱疹性角膜炎包括水泡性（囊泡性）角膜疱疹、树枝状角膜炎、景观性角膜炎和边缘性角膜炎。在临床实践中，我们最常处理的是水泡性角膜炎和树枝状角膜炎。

角膜水疱疹的初期症状为明显的畏光、流泪、眼睑痉挛和眼内异物感，这些症状是由角膜表面凸起的上皮细胞形成的小气泡引起的。气泡很快破裂，留下糜烂的表面。角膜缺损愈合缓慢，常伴有球菌感染，这会使病情严重恶化。糜烂部位可发生浸润，并可能化脓。在无并发症的角膜缺损愈合后，角膜上会残留云状的细微瘢痕，其对眼功能的影响取决于瘢痕的发生部位。

树突状角膜炎与水泡性角膜炎类似，其初期表现为水泡性皮疹。这些水泡汇聚在一起，在角膜中央形成奇特的树枝状结构。用裂隙灯仔细检查，可以在每个树枝的末端看到增厚或水泡。这是疱疹性角膜炎的特征性体征，可将其与另一种罕见的树状角膜病变区分开来。其特征性的炎症浸润模式是由于病毒沿着角膜上皮下神经分支扩散所致。该疾病不仅由单纯疱疹病毒引起，也由水痘病毒引起。

树枝状角膜炎伴有明显的角膜综合征和眼部神经痛。角膜周围血管充血最初是局部的，然后扩散至整个角膜。未受累区域的角膜知觉降低。上皮脱落后，形成溃疡。该病起病急，随后进展缓慢，持续3-5周。炎症浸润通常不仅影响上皮层，还会蔓延至基质浅层。新生血管出现较晚，仅在上皮形成期。每3名患者中就有1人出现一次复发，并可能并发虹膜睫状体炎。

景观疱疹性角膜炎是树枝状炎症转变为具有锯齿状边缘的广泛表皮溃疡的结果；这种疾病通常被视为类固醇治疗的并发症。

边缘性疱疹性角膜炎的临床表现和病程与细菌性边缘性角膜炎相似。病因诊断主要依据实验室检查结果。

深层（基质）疱疹性角膜炎与浅层疱疹性角膜炎的不同之处在于炎症过程蔓延至角膜深层并累及虹膜和睫状体。在某些情况下，恰恰相反，疱疹性虹膜睫状体炎首先出现，然后角膜才受累于病理过程。感染从角膜后上皮渗透到基质。大量炎性沉淀物长期粘附在角膜后表面，导致角膜中部和下部的代谢功能麻痹，从而加剧了炎症。炎症过程覆盖整个前眼（角膜虹膜睫状体炎），其特点是病程严重且长期，易复发。频繁复发时，有损害另一只眼的风险。

角膜深部疱疹性病变包括疱疹性、盘状和弥漫性基质角膜炎。

疱疹性角膜炎始于表层树枝状炎症，并迅速蔓延至基质深层。在浸润性崩解期，形成大面积深部溃疡，边缘不规则。在原发灶未愈合的情况下，溃疡附近或边缘可能出现新的浸润。在溃疡周围炎症浸润区发现树枝状轮廓，可确诊炎症为疱疹性。角膜新生血管出现较晚，通常为2-3周后。该病总病程为2-3个月，有时更长。开放性溃疡的角膜表面可能继发球菌感染，形成脓性斑块，出现前房积脓，积液增多。球菌感染是该病复发的典型特征。

盘状疱疹性角膜炎发生于角膜中央，深层出现大片灰白色浸润灶。角膜可增厚2-3倍。角膜表面通常无溃疡。盘状角膜炎常合并虹膜睫状体炎。由于角膜中央明显混浊，周边部水肿，难以观察虹膜沉积物和充血，也难以评估瞳孔情况。

角膜三联征和角膜周围血管充血表现较弱。炎症过程缓慢，持续数月，未出现新生血管。角膜敏感性急剧降低。通常，另一只健康眼的角膜敏感性也会降低。当角膜肿胀减轻时，可以看到后弹力膜的褶皱。该疾病最终形成粗白斑，其中小的炎症病灶在角膜临床平静状态下持续很长时间。在角膜移植术中切除的混浊角膜的组织学检查中可以检测到这些病灶。随着天气变冷，这些病灶可能导致疾病复发。

盘状角膜病变并非严格意义上的疱疹病毒感染，因此必须与腺病毒、痘苗病毒、真菌感染以及特定的细菌感染（梅毒、结核病）进行鉴别诊断。

深层弥漫性疱疹性角膜炎（间质性角膜炎）的临床表现与盘状角膜炎相似，主要区别在于炎症浸润没有清晰的圆形边界。疱疹性角膜炎复发时，可在旧有瘢痕的基础上发生深层弥漫性角膜基质损害，从而出现非典型的角膜损害表现。

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