脑和脊髓脓肿 - 治疗和预后
最近審查：04.07.2025
所有iLive內容都經過醫學審查或事實檢查，以確保盡可能多的事實準確性。
我們有嚴格的採購指南，只鏈接到信譽良好的媒體網站，學術研究機構，並儘可能與醫學同行評審的研究相關聯。 請注意括號中的數字（[1]，[2]等）是這些研究的可點擊鏈接。
如果您認為我們的任何內容不准確，已過時或有疑問，請選擇它並按Ctrl + Enter。
脑和脊髓脓肿的治疗
脑脓肿的治疗包括保守治疗和手术治疗。治疗方法主要取决于脓肿的进展阶段、大小和部位。
在脑炎病灶形成阶段（病史持续时间最长为2周），以及脓肿较小（直径<3 cm）的情况下，建议进行保守治疗。经验性抗菌治疗成为常规策略。一些外科医生倾向于进行立体定向活检，以最终确认诊断并分离病原体。
手术干预的绝对指征包括：导致颅内压增高和脑错位的脓肿，以及位于脑室系统附近的脓肿（脓液突破脑室系统通常会致命）。对于异物附近的创伤性脓肿，由于此类炎症过程无法保守治疗，手术干预也成为首选方法。真菌性脓肿也被认为是手术的指征，但无论采用何种治疗方法，其预后都极其不利。
如果脓肿位于重要深部结构（脑干、丘脑、皮层下核），则禁忌直接进行手术干预。在这种情况下，可以选择立体定位方法——穿刺脓肿，然后单次或多次（通过放置数天的导管）冲洗脓腔并注入抗菌药物。
严重的躯体疾病并不被视为手术干预的绝对禁忌症，因为立体定向手术可以在局部麻醉下进行。
对于病情极其严重（终末昏迷）的患者，任何手术干预都是禁忌的。
脑脊髓脓肿药物治疗原则
经验性（在获得培养结果之前或无法确定病原体时）抗菌治疗应尽可能覆盖所有病原体。因此，应采用以下方案。
- 对于无脑外伤史或神经外科干预史的患者，同时开具以下药物：
- 万古霉素（成人 - 1克，每日2次，静脉注射；儿童 - 15毫克/千克，每日3次）;
- 第三代头孢菌素（例如头孢噻肟）；
- 甲硝唑（成人 - 每天 30 毫克/千克，分 2-4 次服用；儿童 - 每天 3 次，每次 10 毫克/千克）。
- 对于创伤后脓肿患者，用利福平代替甲硝唑，剂量为每1公斤体重9毫克，每日1次口服。
- 对于免疫缺陷患者（HIV 除外），脑脓肿最可能的病原体是新型隐球菌，较少见的是曲霉菌或念珠菌。为此，医生会给他们开两性霉素 B，剂量为 0.5-1.0 mg/kg/d，静脉注射，或脂质体两性霉素 B，剂量为 3 mg/kg/d，静脉注射，并逐渐增加至 15 mg/kg/d。如果神经影像学检查显示脓肿消失，则给予氟康唑，剂量为 400 mg/d，口服，最长 10 周，之后转为 200 mg/d 的稳定维持剂量。
- 在HIV感染者中，脑脓肿最可能的病原体是弓形虫，因此磺胺嘧啶联合乙胺嘧啶用于此类患者的经验性治疗。
如果获得病原体培养物，则根据抗生素图谱调整治疗方案。如果培养物无菌，则继续经验性抗菌治疗。
强化抗菌治疗持续时间至少为6周，之后建议再开具6周的口服抗菌药物。
使用糖皮质激素可减轻脓肿严重程度并加速纤维包膜的逆转，这在充分抗菌治疗的情况下是有益的，但否则可能导致炎症扩散至原发灶之外。因此，只有在脑水肿加重和脑错位的情况下才有必要使用糖皮质激素；在其他情况下，这个问题需要讨论。
脑和脊髓脓肿的外科治疗
目前，治疗大多数脑内脓肿的主要方法是单纯引流或流出道引流。该方法的本质是将一根导管插入脓腔，通过该导管排出脓液并给予抗菌药物。如果条件允许，可在脓腔内插入另一根直径较小的导管，持续数日，通过该导管注入冲洗液（通常使用0.9%氯化钠溶液，其中添加抗菌药物的有效性尚未得到证实）。脓肿引流意味着必须进行抗菌治疗（首先进行经验性治疗，然后考虑分离的病原体对抗生素的敏感性）。
另一种方法是立体定向抽吸脓肿内容物，无需安装引流装置。该方法的优点是继发感染的风险较低，对医务人员的资质要求也较低（控制流入流出系统的功能需要专业知识和密切关注）。然而，在使用该方法时，约 70% 的病例需要重复抽吸。
如果出现多发性脓肿，应首先引流临床症状最严重或并发症最危险的病灶（脑移位、脓液突破脑室系统等）。
对于硬膜下脓肿或脓胸，应使用引流术；而不使用流入流出系统。
目前，由于创伤较大，不切开包膜，将脓肿连同包膜一起完全切除的手术并不常用。真菌性脓肿和诺卡氏菌病（由星状诺卡氏菌引起，较少见于巴西诺卡氏菌）脓肿除外，这些脓肿发生在免疫缺陷患者中。在这种情况下，彻底切除脓肿可在一定程度上提高生存率。
硬膜外脓肿的手术治疗与骨髓炎相同。
[