脑和脊髓脓肿 - 治疗和预后
最近審查:04.07.2025
脑和脊髓脓肿的治疗
脑脓肿的治疗包括保守治疗和手术治疗。治疗方法主要取决于脓肿的进展阶段、大小和部位。
在脑炎病灶形成阶段(病史持续时间最长为2周),以及脓肿较小(直径<3 cm)的情况下,建议进行保守治疗。经验性抗菌治疗成为常规策略。一些外科医生倾向于进行立体定向活检,以最终确认诊断并分离病原体。
手术干预的绝对指征包括:导致颅内压增高和脑错位的脓肿,以及位于脑室系统附近的脓肿(脓液突破脑室系统通常会致命)。对于异物附近的创伤性脓肿,由于此类炎症过程无法保守治疗,手术干预也成为首选方法。真菌性脓肿也被认为是手术的指征,但无论采用何种治疗方法,其预后都极其不利。
如果脓肿位于重要深部结构(脑干、丘脑、皮层下核),则禁忌直接进行手术干预。在这种情况下,可以选择立体定位方法——穿刺脓肿,然后单次或多次(通过放置数天的导管)冲洗脓腔并注入抗菌药物。
严重的躯体疾病并不被视为手术干预的绝对禁忌症,因为立体定向手术可以在局部麻醉下进行。
对于病情极其严重(终末昏迷)的患者,任何手术干预都是禁忌的。
脑脊髓脓肿药物治疗原则
经验性(在获得培养结果之前或无法确定病原体时)抗菌治疗应尽可能覆盖所有病原体。因此,应采用以下方案。
- 对于无脑外伤史或神经外科干预史的患者,同时开具以下药物:
- 万古霉素(成人 - 1克,每日2次,静脉注射;儿童 - 15毫克/千克,每日3次);
- 第三代头孢菌素(例如头孢噻肟);
- 甲硝唑(成人 - 每天 30 毫克/千克,分 2-4 次服用;儿童 - 每天 3 次,每次 10 毫克/千克)。
- 对于创伤后脓肿患者,用利福平代替甲硝唑,剂量为每1公斤体重9毫克,每日1次口服。
- 对于免疫缺陷患者(HIV 除外),脑脓肿最可能的病原体是新型隐球菌,较少见的是曲霉菌或念珠菌。为此,医生会给他们开两性霉素 B,剂量为 0.5-1.0 mg/kg/d,静脉注射,或脂质体两性霉素 B,剂量为 3 mg/kg/d,静脉注射,并逐渐增加至 15 mg/kg/d。如果神经影像学检查显示脓肿消失,则给予氟康唑,剂量为 400 mg/d,口服,最长 10 周,之后转为 200 mg/d 的稳定维持剂量。
- 在HIV感染者中,脑脓肿最可能的病原体是弓形虫,因此磺胺嘧啶联合乙胺嘧啶用于此类患者的经验性治疗。
如果获得病原体培养物,则根据抗生素图谱调整治疗方案。如果培养物无菌,则继续经验性抗菌治疗。
强化抗菌治疗持续时间至少为6周,之后建议再开具6周的口服抗菌药物。
使用糖皮质激素可减轻脓肿严重程度并加速纤维包膜的逆转,这在充分抗菌治疗的情况下是有益的,但否则可能导致炎症扩散至原发灶之外。因此,只有在脑水肿加重和脑错位的情况下才有必要使用糖皮质激素;在其他情况下,这个问题需要讨论。
脑和脊髓脓肿的外科治疗
目前,治疗大多数脑内脓肿的主要方法是单纯引流或流出道引流。该方法的本质是将一根导管插入脓腔,通过该导管排出脓液并给予抗菌药物。如果条件允许,可在脓腔内插入另一根直径较小的导管,持续数日,通过该导管注入冲洗液(通常使用0.9%氯化钠溶液,其中添加抗菌药物的有效性尚未得到证实)。脓肿引流意味着必须进行抗菌治疗(首先进行经验性治疗,然后考虑分离的病原体对抗生素的敏感性)。
另一种方法是立体定向抽吸脓肿内容物,无需安装引流装置。该方法的优点是继发感染的风险较低,对医务人员的资质要求也较低(控制流入流出系统的功能需要专业知识和密切关注)。然而,在使用该方法时,约 70% 的病例需要重复抽吸。
如果出现多发性脓肿,应首先引流临床症状最严重或并发症最危险的病灶(脑移位、脓液突破脑室系统等)。
对于硬膜下脓肿或脓胸,应使用引流术;而不使用流入流出系统。
目前,由于创伤较大,不切开包膜,将脓肿连同包膜一起完全切除的手术并不常用。真菌性脓肿和诺卡氏菌病(由星状诺卡氏菌引起,较少见于巴西诺卡氏菌)脓肿除外,这些脓肿发生在免疫缺陷患者中。在这种情况下,彻底切除脓肿可在一定程度上提高生存率。
硬膜外脓肿的手术治疗与骨髓炎相同。