慢性肾功能衰竭的发病机制

已经证实，对于大多数 SCF 约为 25 ml/min 或更低的患者，无论疾病性质如何，都不可避免地会发生终末期慢性肾衰竭。肾内血流动力学对功能性肾单位的质量损失存在适应性反应：功能性肾单位的入球小动脉（更明显）和出球小动脉的阻力降低，导致肾小球内血浆流速增加，即肾小球高灌注和毛细血管内液压升高。这会导致高滤过，随后导致肾小球硬化。肾小管上皮（主要为近端）功能障碍与肾小管间质纤维化的发展密切相关。肾小管上皮能够合成多种细胞因子和生长因子。为了应对损伤或超负荷，它会增强粘附分子的表达、内皮素和其他促进肾小管间质炎症和硬化的细胞因子的合成。在肾内血液动力学自身调节受损的情况下，伴随动脉高血压时，全身动脉压会影响肾小球毛细血管，加剧高灌注并增加肾小球内液压。毛细血管壁的张力导致基底膜的完整性和通透性被破坏，随后导致蛋白质分子外渗到系膜中。机械损伤会伴有肾小球细胞功能障碍，释放细胞因子和生长因子，这些细胞因子和生长因子的作用会刺激系膜增生、系膜基质的合成和扩张，最终导致肾小球硬化。任何血管壁损伤都会刺激血小板聚集，释放血栓素。血栓素是一种强效血管收缩剂，在动脉高血压的形成过程中起着至关重要的作用。高脂血症会刺激血小板反应性和聚集性增强，而高脂血症与动脉高血压的结合会导致肾小球发生更显著的变化。

慢性肾衰竭的形态学基础是肾小球硬化，无论原发性肾脏病理如何，其特征均包括肾小球耗竭、系膜硬化和细胞外基质扩张，细胞外基质包括层粘连蛋白、纤连蛋白、硫酸肝素蛋白多糖、IV型胶原和间质胶原（肾小球中通常不存在）。细胞外基质的增加取代功能活跃的组织是一个复杂的过程，涉及各种生长因子、细胞因子和热休克蛋白。

慢性肾衰竭进展的因素：动脉高血压、功能性肾单位质量减少超过50%、肾小球纤维蛋白形成、高脂血症、持续性肾病综合征。慢性肾衰竭会导致渗透压调节、容量调节、血液离子组成和酸碱平衡紊乱。同时，氮代谢终产物、异物、蛋白质、碳水化合物和脂质代谢的排泄也会受到干扰，过量有机物质和生物活性物质的分泌也会增加。

慢性肾衰竭时，肾小球滤过率降低至30-20毫升/分钟，导致酸氨生成障碍和碱性储备耗竭。在尿液酸化能力尚存的情况下，由于以铵形式释放的氢离子减少，导致肾小管发生酸中毒，重吸收碳酸氢盐的过程也受到干扰。酸碱平衡的改变会导致骨病、高钾血症和厌食症的发生。肾功能衰竭伴有高磷血症和低钙血症，碱性磷酸酶活性升高，以及甲状旁腺激素分泌过多。

随着肾功能下降，维生素D活性代谢物的生成减少。结果，肠道对钙的吸收和肾脏对钙的重吸收均减少，从而导致低钙血症。肾功能下降与血液_中1,25(OH)2维生素D3浓度下降之间存在直接关联。

高浓度的磷酸盐会引发尿毒症毒素，导致预后不良。高磷血症还会导致低钙血症、继发性甲状旁腺功能亢进、骨质疏松症、动脉高血压和动脉粥样硬化。甲状旁腺功能亢进症加上维生素 D 活性代谢物 [1,25(OH) ₂维生素 D3 _]生成受损，会导致骨骼中破骨细胞活性增强，从而导致钙质流失，并引发肾性骨营养不良。

肾脏是内源性促红细胞生成素（约90%）的来源，因此慢性肾衰竭会导致肾促红细胞生成素的严重缺乏，而这种缺乏在病理学上是显著的。在这种情况下，有核红细胞的形成和珠蛋白的合成受到干扰，从而引发贫血。血液中的肌酐水平与血红蛋白之间存在直接关系。成人慢性肾衰竭的贫血发生较儿童晚。此外，儿童通常会出现生长迟缓，并且慢性肾衰竭发生得越早，其严重程度就越大。患有泌尿系统先天性疾病的儿童，其身体发育异常最为显著。

生长障碍的发病机制尚不完全清楚。其在慢性肾衰竭中的可能病因包括：

• 内源性（肾脏疾病或综合征）；
• 缺乏蛋白质或食物能量值降低；
• 水电解质失衡；
• 酸中毒；
• 肾性骨营养不良症；
• 肾性贫血；
• 荷尔蒙失调。

已证实，儿童慢性肾衰竭的生长迟缓与生长激素分泌减少或胰岛素样生长因子-1缺乏无关。推测这是由于肾小球滤过率降低导致与胰岛素样生长因子-1结合的蛋白质含量增加，进而导致胰岛素样生长因子-1的生物活性降低。

50%患有慢性肾衰竭的青春期儿童会出现青春期延迟和性腺功能低下。青春期前及青春期发生的尿毒症比性腺成熟后发生的慢性肾衰竭更能引起睾丸外分泌功能的改变。

儿童营养不健康很快就会导致蛋白质能量缺乏，通常会伴有骨质营养不良的症状。

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