慢性扁桃体炎：基本信息和治疗

慢性扁桃体炎是一种长期反复发作的扁桃体炎症，其特征是持续性咽喉不适、隐窝堵塞、口臭以及类似咽喉痛的周期性加重。成人更容易出现长期局部症状和扁桃体结石，而儿童则容易反复出现急性发作，影响生活质量和上学。现代治疗包括谨慎使用抗生素、准确记录发作情况，以及如果症状持续影响生活，则应权衡利弊，选择微创治疗或手术治疗。[1]

近年来的关键理念是治疗临床表型，而非斑块本身。当口臭和斑块占主导地位时，一种策略是合适的；当有记录表明扁桃体炎发作频繁时，则采用另一种策略。国际指南强调，正确进行扁桃体切除术可以减轻疼痛和错过就诊的负担，但不应“以防万一”而切除扁桃体。[2]

根据 ICD-10 和 ICD-11 进行编码

在 ICD-10 中，慢性扁桃体炎被归类于 J35“扁桃体和腺样体慢性疾病”。其基本和临床修订版本使用：J35.01“慢性扁桃体炎”，J35.02“慢性腺样体炎”，以及 J35.03“慢性扁桃体炎和腺样体炎”。这些代码指的是长期疾病，而非急性发作。[3]

在 ICD-11 中，扁桃体/腺样体慢性疾病被归类为 CA0F 区块，即“扁桃体或腺样体慢性疾病”。更具体的诊断则使用 CA0F.Y，即“其他特定慢性疾病……”，其中包括“慢性扁桃体炎”、“慢性腺样体炎”和“扁桃体结石”。建议使用世界卫生组织官方工具进行编码和验证。[4]

表 1. 代码对应关系

诊断	ICD-10	ICD-11
慢性扁桃体炎	J35.01（或某些系统中的 J35.0*/J35.03）	CA0F.Y
慢性腺样体炎	J35.02	CA0F.Y
慢性扁桃体炎+腺样体炎	J35.03	CA0F.Y
急性扁桃体炎（鉴别诊断）	J03.*	CA03.*
*具体规格取决于 ICD-10-CM/ICD-10 的国家修订版本。[5]

流行病学

扁桃体炎是门诊就诊的常见原因；据估计，扁桃体咽炎占门诊就诊的0.4-1.3%。欧洲和亚洲的人口研究表明，儿童扁桃体咽炎复发率约为11.7-12.1%。这些数据反映了复发性咽喉感染的负担，并且与慢性疾病有部分重叠。[6]

根据临床诊断标准，慢性扁桃体炎本身的患病率在不同研究中存在差异（例如，苏丹二级医疗机构患者的患病率为25.9%），这是由于不同的表型定义和研究设计造成的。计算症状负担及其对生活的影响比计算“绝对”人群患病率更可靠。[7]

扁桃体结石的发病率远高于患者的主诉：相当一部分患者（在某些病例系列中，高达50%）在CT扫描中被发现，但并不总是具有临床意义。有些患者甚至多年都没有症状。[8]

扁桃体周围脓肿是复发性细菌性扁桃体炎的可能并发症之一；它在儿童中的发病率低于年轻人，但频繁的“计划外”抗生素治疗病毒感染并不能预防它，反而会增加抗生素耐药性。[9]

表 2. 流行病学标志

指标	范围/估计
与喉咙痛相关的就诊比例	≈0.4-1.3%
儿童复发性咽喉痛	≈11-12%
慢性扁桃体炎（部分样本）	20-26% 的住院患者
CT检查扁桃体结石的可检测性	单个系列最高可达 ≈ 50%
[10]

原因

慢性炎症由多种因素共同维持：隐窝（生物膜）中持续存在的微生物群落、碎屑和钙盐的滞留、扁桃体结石的形成以及反复的急性发作（最常见的是病毒感染，较少见的是链球菌感染）。生物膜保护细菌免受免疫反应和药物的影响，这解释了炎症复发的原因。[11]

扁桃体结石并非简单的“石头”，而是一种活的生物膜，包含脱落的细胞、食物残渣以及产生挥发性含硫化合物的细菌，因此会导致持续性口臭。诊断通常基于临床；对于异形性或“深层”结石，影像学检查可能有所帮助。[12]

在青少年和年轻人中，一些长期咽喉痛发作与厌氧菌群（例如梭杆菌）有关，这会影响急性发作期间的治疗，但不会改变发作间期治疗的基本原则。[13]

经典的 A 组 β 溶血性链球菌仍然是复杂急性发作的主要原因；在急性期及时诊断和治疗可降低扁桃体周围脓肿和风湿热的风险。[14]

风险因素

隐窝较深、扁桃体组织较大、有频繁急性发作病史、口腔卫生不良以及伴有鼻窦炎或咽喉反流的患者，慢性化的风险更高。这些因素会增加碎屑的积聚，并导致炎症持续存在。[15]

吸烟和被动吸烟会增加慢性黏膜刺激，并导致持续性口咽部症状，包括口臭。环境控制（湿度、灰尘）和卫生习惯可减轻症状。[16]

拥挤的居住环境和与儿童的频繁接触会增加急性发作的可能性，尤其是在冬季和早春，因此也增加了“加剧”慢性病程的风险。[17]

在青少年和年轻人中，厌氧病原体更为常见；对于这一群体，长时间的单侧疼痛应谨慎治疗，但在发作间期，仍应采取保守的策略。[18]

表 3. 风险因素及其重要性

因素	为什么它会导致慢性病？
隐窝深，肥大	碎屑滞留、生物膜
频繁急性发作	炎症反复发作
口腔卫生	对微生物群落的影响
鼻窦炎/反流	鼻后滴漏、刺激
吸烟	粘膜慢性炎症
[19]

发病

其基础是扁桃体隐窝内的微生物生物膜：这是一种由多糖和蛋白质组成的基质，细菌在其中不易被免疫系统和药物接触。当受到机械破坏时，生物膜碎片会以“干酪样栓塞”的形式释放到管腔中，产生难闻的气味。[20]

反复的炎症会导致组织重塑、瘢痕形成和隐窝进一步加深——形成“恶性循环”：碎屑→生物膜→炎症→更深的隐窝。[21]

在病情恶化期间（尤其是链球菌感染），局部毒力因子和免疫级联会加剧症状；在急性期进行正确的诊断对于合理使用抗生素是必要的。[22]

扁桃体结石是扁桃体隐窝内碎屑和钙盐的“凝结物”，会导致局部炎症和口臭，但并不总是引起疼痛。[23]

症状

慢性扁桃体炎的特征包括：口臭、感觉有“肿块”或异物、周期性排出“栓子”，吞咽、咳嗽和清嗓子时出现中度疼痛。检查可见隐睾、黄白色栓子/结石，以及弓部中度充血。[24]

病情恶化期间，会出现“急性”症状：剧烈疼痛、高烧、压痛、颈部淋巴结肿大和斑块。儿童可能出现腹痛和呕吐。如果考虑手术，应记录这些发作情况（日期、症状、检查结果）。[25]

慢性扁桃体炎引起的口臭与扁桃体隐窝中细菌产生的挥发性含硫化合物有关；扁桃体结石的存在通常会加重口臭，而去除结石或缩小隐窝则可改善口臭。[26]

区分慢性扁桃体炎和“类似症状”很重要：咽喉反流、吸烟者的慢性咽炎、牙齿引起的异味（牙周炎、舌苔）等都很常见，需要采取不同的治疗策略。[27]

表 4. 症状：慢性扁桃体炎的利与弊

符号	更像 HT	很可能是其他原因
可见的“塞子”/石头	是的	不
持续性口臭，因“堵塞”而恶化	是的	经常 - 牙齿原因
声音嘶哑、“肿块”、嗳气	有可能，但考虑一下反流	是（反流）
墓穴清洁后改善	通常	不典型
[28]

分类、形式和阶段

目前尚无统一、国际通用且严格的分类。区分三种表型较为实用：(1) 持续性，伴有扁桃体结石和口臭；(2) 复发性，伴有频繁咽喉痛；(3) 伴有肥大和睡眠呼吸障碍症状。这更利于选择治疗策略。[29]

复发时考虑手术的阈值标准继承了“天堂标准”：12 个月内至少有 7 次显著发作，连续 2 年每年 5 次，或连续 3 年每年 3 次，前提是要有记录（发热超过 38.3°C、斑块/脓液、疼痛性结节、链球菌检测确诊）。[30]

分期：缓解期（局部症状）、加重期（急性咽扁桃体炎）、恢复期。根据分期，治疗手段也会有所变化（从急性期的卫生处理到抗菌治疗）。[31]

表5. 慢性扁桃体炎的表型和治疗策略的优先顺序

表型	什么最重要？	需要考虑的事项
扁桃体结石/口臭	卫生、卫生设施、隐窝分解	扁桃体切除术治疗持续复发
经常喉咙痛	剧集文档	扁桃体切除术的阈值
肥大伴打鼾	睡眠评估	（内）扁桃体切除术
[32]

并发症和后果

常见症状包括生活质量下降、因异味引起的社交不适、成人反复病假以及儿童缺课。即使没有“威胁性”的病情，这些都是积极治疗的正当理由。[33]

化脓性并发症主要发生在急性细菌感染期间：扁桃体周围脓肿，以及较少见的咽旁感染。在“急性期”及时诊断和治疗可降低这些风险。[34]

“慢性”扁桃体炎的长期系统性后果仍存在争议；目前尚无理由切除扁桃体“以预防任何免疫疾病”。该决定是基于症状和记录的复发情况做出的。[35]

对于患有严重扁桃体肥大的儿童，其慢性过程可能伴有打鼾和睡眠障碍；对于这种情况，手术策略可以改善生活质量和日间活动。[36]

何时就医

即刻：声音像土豆一样、流涎、咽部明显不对称、牙关紧闭（张口度小于或等于“两指”）、一侧疼痛加剧并放射至耳部、高烧——所有这些都是脓肿可能的征兆，需要紧急治疗。[37]

在接下来的 24-48 小时内：如果剧烈疼痛和发烧持续超过 3-5 天，如果病情在短暂好转后出现“第二波”恶化，如果严重的口臭和“口塞”影响了交流/工作，如果您属于高危人群（免疫缺陷）。[38]

计划：对于持续性口臭，根据标准频繁发作“扁桃体炎”的儿童，有睡眠呼吸障碍的迹象（打鼾，呼吸暂停，白天嗜睡）。[39]

诊断

步骤1：访谈和记录。每年发作次数？是否有过38.3°C以上的体温、斑块或疼痛性结节？是否进行过快速链球菌检测/培养？这是决定复发时是否进行手术的依据。[40]

第二步：检查。我们会检查是否存在隐睾、“栓塞”/结石、扁桃体不对称，并评估淋巴结。如果存在口臭，我们会进行感官评估，并在可能的情况下测量挥发性含硫化合物（这并非必需，但会有所帮助）。[41]

步骤3：急性期。病情恶化时，需进行A组链球菌快速抗原检测或分子检测；儿童需通过培养确认抗原检测结果为阴性。这是为了避免使用抗生素治疗病毒性咽喉痛。[42]

步骤4：根据指征进行影像学检查。如果怀疑扁桃体深部结石和非典型疼痛，可进行X光/CT扫描；如果怀疑脓肿，可进行口腔超声检查或颈部CT扫描（用于急性并发症）。[43]

表 6. 诊断工具及其必要性

工具	当它有帮助时	为了什么
剧集日记	如果复发	手术指征
检查墓穴	治疗口臭/“口塞”	确认表型
快速检测/培养（急性）	病情恶化时	决定使用抗生素
CT/X光	非典型“深”结石	干预计划
颈部超声/CT扫描	疑似脓肿	应急策略
[44]

鉴别诊断

咽喉反流。可能出现肿块、声音嘶哑和晨咳；扁桃体可能无阻塞。饮食调整和抑酸疗法可能有帮助，但漱口疗法无效。[45]

口臭的牙齿原因。牙周炎、蛀牙和舌菌斑比扁桃体炎更常见。如果没有“牙栓”，第一步是去看牙医。[46]

吸烟者慢性咽炎。持续刺激和干燥感，但隐窝内无结石；治疗方法包括戒烟、加湿空气和局部治疗。[47]

罕见但重要的体征：单侧咽喉痛持续超过 4 周、耳朵正常但出现“耳痛”、颈部肿块以及扁桃体不对称，这些都是排除口咽肿瘤的理由。[48]

表 7.“这真的是扁桃体炎吗？”——快速指南

情况	更可能是扁桃体炎	可能不是。
可见的栓塞/结石	是的	不
隐窝消毒后口臭消失	是的	很少
主要症状是胃灼热和声音嘶哑。	有可能，但考虑一下反流	是的
没有“栓塞”，牙龈出血占主导地位	不	牙科
[49]

治疗

第一步是保守治疗。定期进行口腔卫生（包括舌苔清洁）、温盐水漱口、充分补水和空气加湿，可以减少隐窝内的碎屑，减轻异味。这些措施并不能“杀死生物膜”，但对许多人来说，足以恢复正常生活。[50]

隐窝清洁。由耳鼻喉科专家进行温和冲洗，或在家中小心取出可见的“栓塞”（经过培训并谨慎操作）可带来短期缓解。对于口臭频繁复发且有外伤的患者，应考虑微创隐窝松解术，而不是无休止的“冲洗疗程”。[51]

急性加重期的治疗遵循“急性咽喉痛”的治疗规则：如果确诊感染链球菌（快速检测/分子检测/培养），则需要使用抗生素，但如果感染病毒，则无需使用抗生素。“延期处方”方法可以减少不必要的药物使用，并且不会恶化预后。[52]

外用药物和镇痛药。扑热息痛或布洛芬可缓解疼痛；含片和喷雾剂可通过局部麻醉和唾液分泌产生暂时性效果。在病情恶化期间，可根据指征短期使用糖皮质激素（用于缓解最初24-48小时内的疼痛），但这只是辅助治疗，而非替代治疗方案。[53]

隐窝溶解术（激光、射频、低温消融）。这是一种针对性地“扩张/调整”隐窝，以减少“栓塞”的形成和异味。根据系列研究和对比研究，大多数患者报告口臭和不适感显著减轻，且安全性良好；可能会出现疼痛、肿胀和偶尔出血。该手术通常在门诊进行。[54]

复发性发作可行扁桃体切除术。如果发作频繁且符合“全面爆发”的标准，扁桃体切除术可减少“咽喉痛”天数、缺课/缺勤次数以及就诊次数——这种效果在经过适当筛选的患者中最为显著。对于未达到标准的患者，优先进行观察和支持治疗。[55]

手术方法的选择。经典的扁桃体囊外切除术会切除整个组织，但术后疼痛更剧烈，出血风险更高。扁桃体囊内切除术（扁桃体切开术）可保留囊膜，出血和疼痛发生率较低，且儿童和成人的症状缓解程度相当；如果残留组织重新长出，有时需要进行修复。[56]

安全与恢复。术后疼痛和出血风险是主要关注点。继发性出血高峰发生在第7至11天之间，此时纤维蛋白斑块消散。现代疼痛管理方案包括非甾体类抗炎药；专业综述显示，选择性环氧合酶-2抑制剂（例如塞来昔布）具有益处，且不会增加出血。[57]

睡眠和呼吸。对于伴有睡眠呼吸障碍的扁桃体肥大儿童，手术可改善睡眠质量和日间活动能力。囊内技术有助于早期康复（疼痛减轻，更快恢复正常饮食）。[58]

合并症和生活方式。持续性症状常伴有反流、慢性鼻炎/鼻窦炎和牙齿问题。治疗合并症和戒烟至关重要，否则扁桃体炎样症状会复发。[59]

表 8. 保守治疗与手术治疗策略

战略	它适合哪些人？	预期效果	风险/限制
卫生、冲洗	大多数有轻微的局部症状	↓气味，↓不适	不能消除生物膜
加密修复	看得见的“堵车”	快速缓解	短期效应
隐裂解	显性口臭/口石	持续性堵塞/异味	疼痛，罕见出血
扁桃体切除术	频繁咽喉痛（符合标准），儿童阻塞性睡眠呼吸暂停	疼痛天数减少，生活质量提高	疼痛、出血、罕见的修复
[60]

表 9. 术后出血：当前数据显示

方法	估计出血风险
扁桃体切开术（囊内）	低于（约1.7-3.9%）
扁桃体切除术（囊外）	更高（约4.1-9.5%）
数字因中心、年龄和方法而异；但各种评论和比较的趋势是一致的。[61]

预防

记录变化：保持良好的口腔卫生（包括清洁舌头）、冬季补水加湿，以及治疗鼻窦炎和反流。这可以减少异物和“鼻塞”的发生频率。[62]

避免“以防万一”过度使用抗生素治疗咽喉痛：只有在急性发作期间确诊细菌感染时才需要使用抗生素。这种方法可以降低耐药性风险，并且不会恶化疗效。[63]

戒烟并避免二手烟：这可以减少粘膜的慢性刺激和咽喉“清扫”。[64]

预报

大多数人的慢性症状可以通过保守治疗控制，必要时可进行微创隐窝松解术。对于有记录的频繁发作病例，与观察相比，扁桃体切除术可减少咽喉痛的总天数，并改善生活质量。[65]

囊内技术疼痛较轻，出血风险较低，因此恢复速度更快，尤其适用于儿童和活跃的成年人。少数情况下可能需要修复，但相对少见。[66]

并发症的主要威胁并非慢性疾病本身，而是急性发作处理不当。因此，黄金法则是在急性期及时诊断、适当的抗菌治疗以及制定病情恶化的应对计划。[67]

常问问题

我有持续性异味和扁桃体结石。手术总是必要的吗？不需要。首先要做好卫生，进行隐窝清创，并讨论隐窝松解术；这通常可以解决问题，无需扁桃体切除术。[68]

需要多少次“扁桃体炎”才需要手术？经典阈值：12个月内发作≥7次，或连续2年每年≥5次，或连续3年每年≥3次，且有“全面”发作的记录。[69]

哪种更安全：“部分”切除还是“完全”切除？囊内切除技术疼痛和出血较少，临床效果相似；缺点是将来很少需要修复。[70]

我每次喉咙痛都需要服用抗生素吗？不需要。只有确诊为链球菌感染时才建议使用抗生素；如果是病毒性喉咙痛，医生开的止痛药、液体疗法和“延期处方”可能会有所帮助。[71]