鞍鼻：原因、症状、诊断、治疗

鼻部缺陷和畸形可分为先天性和后天性。在先天性鼻部缺陷和畸形中，可分为以下几类（GV Kruchinsky，1964年）；

1. 鼻梁呈马鞍状回缩；
2. 鼻子过长；
3. 鼻子过于隆起；
4. 鼻子过长和鼻梁过高；
5. 鼻尖变形。

其他作者还区分了鼻中隔变形、鼻部综合变形以及鼻尖下垂、鼻尖宽、桶状鼻和歪鼻。

根据 VM Ezrokhin (1996) 的研究，所有先天性和后天性的鼻畸形可分为 5 个复杂程度：

• I - 鼻子某个部分变形（例如，突出和末端部分有些加长）;
• II - 分为两部分（例如，背部突出+鼻尖平缓隆起或拉长）；
• III - 分为三个部分（例如，背部突出+骨软骨隆起+鼻尖伸长+鼻中隔软骨部分向左弯曲）；
• IV 度和 V 度 - 4-5 个或更多部分的组合变形。

鼻梁的马鞍形凹陷可以仅位于鼻中隔的骨性部分或膜性部分，或同时位于两者。

鼻骨性后退的典型特征是上颌额突排列宽阔，鼻骨扁平，连接角约为170°。鼻骨和鼻中隔膜部缩短。鼻梁部位的皮肤可活动，无变化，并可自由聚集成较大的褶皱。

鼻中隔膜部退缩的外部表现是其与骨部交界处出现鞍状缺口。这是因为鼻中隔软骨前缘在此区域存在鞍状缺损，且该缺损延伸至其他鼻软骨。

鼻中隔骨性部分和膜性部分同时萎缩，其特征是鼻骨变平，鼻中隔软骨前缘缺损，两侧副鼻软骨凹陷，表现为鼻尖急剧突出，给患者带来痛苦。

除了外观缺陷外，鼻畸形还可能导致嗅觉障碍、鼻呼吸困难、鼻出血、听力损失、头痛以及身心疲劳加剧。许多鼻畸形患者会因为外貌问题而逃避社交、换工作，甚至干脆辞职。

[ 1 ]

先天性鞍鼻凹陷的治疗

在确定鼻部矫正的适应症和选择矫正方法时，必须考虑预期的鼻形是否与患者的整体外观相符。例如，鼻梁笔直、鼻尖弯曲的鼻型会显得缺乏美感，因为在这种情况下，脸型会变得单一，失去个性；宽而短的鼻型与圆脸相协调；如果额头倾斜且下颌较小（下颌后缩），即使是小鼻子也会显得过大。略微上翘的鼻尖适合俄罗斯脸型的女性，而略微隆起的鼻型则适合男性，因为它能赋予面部独特的表现力和阳刚之气。

还应考虑到手术后 6-8 个月（在疤痕形成过程中）鼻尖组织会发生一些变形并略微下垂，因此在某些情况下建议进行“过度矫正”。

建议女孩不早于18岁（即颅骨面部发育完成之后）进行鼻部矫正，男性不早于21-23岁进行鼻部矫正。40岁以上不建议进行鼻部矫正，因为患者很难适应改变后的容貌，有时甚至会后悔。

鼻部萎缩的治疗通常主要通过植入同种异体软骨、特氟龙或硅胶来实现。最理想的材料是自体软骨或同种异体软骨，并通过例如冻干等方法妥善保存。使用冻干软骨时，术后化脓、移植骨暴露或因术前补液不足导致鼻背坏死等并发症非常罕见。

只有在极端情况下，例如无法获得同种异体软骨或患者拒绝“佩戴尸体材料”时，才应使用塑料块。如果外科医生因此不得不使用塑料块，则应选择硅橡胶（聚二甲基硅氧烷），OD Nemsalze（1991）对其效果给予了高度评价。

鼻翼及邻近部位的缺损可通过采用浸没式皮片移植术将带有上皮的鼻骨干切除（根据OP Chudakov（1971-1976）的方法）来实现，AI Pantyukhin 等人（1992）在头部前额或毛发部位切开该鼻翼及邻近部位的缺损。

手术技术（根据 GI Pakovich 的说法）

用麻醉液麻醉组织后，根据 AE Rauer 的方法，进行“鸟形”切口。为防止术后瘢痕回缩，伤口区域皮肤下缘应留出 1-1.5 毫米的间隙。先用手术刀将鼻尖和鼻梁区域的皮肤分离至 1.5 厘米深，然后用不太锋利的窄口剪刀或 Cooper 剪刀进行分离。在这种情况下，应尽量单层推进，并“留出一定边缘”地分离皮肤：略宽于植入的软骨，并留出足够的皮下脂肪，以便之后软骨移植的轮廓在皮下不可见。

如果分离的组织层太薄，软骨上的皮肤最初会变得苍白，然后由于血液循环不足而变蓝。

将肋软骨切出软骨苗，放在无菌木板上（用于支撑）。考虑到肋骨的横截面呈椭圆形，因此，根据所需插入物的形状，加工软骨的位置应有所不同。

为了便于塑造移植所需的形状，GI Pakovich 建议年轻医生使用预先准备好的蜡模板，在手术前将其放入 95% 酒精中 25-30 分钟，然后干燥，用抗生素溶液处理并存放在无菌台上。

如果没有模板，术前会用一根带刻度的无菌棒测量鞍区的长度。这项技术无需外科医生将一块已处理的软骨贴到鼻部表面来确定移植的长度和形状，也降低了感染的风险。

创建所需形状的插入物后，从伤口中取出纱布拭子，并将移植物插入皮下袋中。

如果鼻中隔骨性部分的凹陷不明显，则用刮刀切开鼻骨上方的骨膜，将其剥离，形成一个口袋，然后将插入物的上尖端插入其中，这样就可以很好地固定在伤口中。

如果鼻中隔骨性部分的鞍状凹陷非常明显，则无法将低拉伸骨膜提升至所需高度，也无法将插入物的末端置于其下方。在这种情况下，插入物的末端应置于骨膜上方。

在消除鼻中隔膜部凹陷时，应考虑到衬垫安装中的任何细微误差都会导致术后水肿消失后鼻梁不平整。如果衬垫过大，其上端会位于鼻骨下缘，形成明显的凸起。如果衬垫过小，鼻骨会高出其上方。因此，GI Pakovich 建议在移植软骨上端区域创建一个尖刺和一个凸起，从而在鼻骨前缘下方形成一个小的盲袋。为此，首先用手术刀切掉一段鼻中隔软骨，横向切开骨膜，用刮刀剥离。由此，衬垫的尖刺进入鼻骨下缘下方，位于剥离的骨膜上，有时到达鼻中隔骨性部分的下缘；鼻中隔软骨的前缘及其附着的附加鼻软骨被放置在衬垫的凹槽内。衬垫的下部紧邻鼻翼大软骨外侧脚的上缘，鼻骨下缘与衬垫形成锁状对接。

消除鼻中隔骨性及膜性凹陷时，首先需要制作一个更长更薄的软骨垫，但遗憾的是，由于软骨垫容易被切割，因此很难在上面刻槽。因此，最好从一块软骨的中央部位取一个较窄的垫，该垫与软骨膜的距离相等。这样，垫的各条软骨纤维的张力在各个侧面都会相同，因此术后不会变形。其次，应考虑到鼻背鞍状凹陷通常与前下部鼻中隔软骨的先天性发育不全有关。因此，放置在鼻背皮下的鼻垫，如果发生变形，只会以鼻中隔软骨的形式从下方支撑鼻骨，并因缺乏支撑而下垂。这是由于鼻中隔膜部（尤其是其尖端）皮肤的压力所致，该处的皮肤较厚且富有弹性。由于鼻垫下端下沉，其上端会上升，突破骨膜，并明显突出鼻梁表面。因此，衬垫的下端需要用一块厚度为2.5-3毫米的矩形软骨以椽子的形式支撑，其长度应与缺失的鼻中隔软骨的高度相对应，即从上颌鼻顶到鼻翼大软骨内侧腿与外侧腿过渡处的距离。在椽子朝向前鼻棘的一端，应形成一个4-5毫米深的凹槽（B），用于支撑鼻棘，以确保其牢固固定且不会滑落。

在椽子朝向鼻尖的末端，制作一个方形榫头，榫头两侧有凸起（肩部）。根据该榫头横截面的尺寸，在软骨垫的下端开一个孔，用于消除鼻梁的凹陷。这样，两个软骨垫就连接在一起了。

为了确定椽子的高度并将其放置在正确的位置，AE Rauer 的切口位于鼻尖，并沿着鼻中隔向下延伸至下唇。将鼻中隔皮肤剖开至鼻顶，测量所需椽子的高度（使用钢尺或线性仪器），并开始建模。然后，将其放置在剖开的鼻中隔皮肤的左右两侧之间，检查其稳定性，并如上所述将其连接到主插入件的末端。

如果椽子上的榫头比必要的长，并且突出到主插件孔的表面之上，则其末端将被切掉到主插件上表面的水平。

主插入件的下端可以成形以适合鼻尖所需的形状。

如果鼻翼大软骨发育正常，且鼻尖形状正确（在鼻梁后退和鼻中隔膜缺失的情况下），可将插入物的末端设计得较窄，并放置在鼻翼大软骨之间的凹槽内。

如果鼻尖又宽又扁，可以在插入鼻垫之前，先将鼻翼与内侧脚过渡处的软骨切掉，然后缝合在鼻垫上。这样可以抬高鼻尖，使其变得圆润。

最后，当鼻翼的大软骨发育不良或严重变形时，主衬里的末端部分应该做得厚而圆，这将提供鼻子的必要形状。

插入用 5% 碘酒溶液预先处理过的软骨插入物后，沿切口线缝合，用棉塞塞住两个下鼻道 1-2 天（以避免血肿形成），并在鼻子上敷上火棉胶敷料，该敷料也适用于其他整容手术。要制作敷料，将方形纱布巾（15x15 厘米）折叠成 4-8 层，并仔细抚平。为确保敷料的两半形状对称，将取下的纱布层沿中线折叠。从对折的纱布碎片上，用剪刀剪出一个形状，有点像帽子的轮廓。展开纱布后，得到一个蝴蝶形敷料（B），其中可以区分出两个脸颊部分、一个额叶部分和一部分鼻尖。将剪好的纱布层浸入盛有火棉胶的玻璃杯中，轻轻挤压，然后敷在鼻子和脸颊干燥的皮肤上。用手指将绷带捏成鼻子的形状，重现其形状（B）。同时，挤出伤口中残留的血液，这些血液会从缝线缝隙中渗出。

这种敷料可在5-8分钟内硬化，其硬度足以将软骨移植固定在指定位置，并防止血肿形成。此外，它还能确保皮下皮肤的无菌状态，不会遮盖眼睛，也不会影响进食和面部卫生。

术后6-10天，将火棉胶敷料取出，用乙醚或酒精（以患者较易耐受者为准）浸泡。敷料下积聚了鼻腔和脸颊皮脂腺和汗腺的分泌物，使取下敷料更容易。

经鼻插入异体软骨衬垫的方法

出于美观考虑，经鼻插入异体软骨衬垫的方法比经鼻外方法更有效。这种方法适用于鼻背下陷于鼻翼大软骨上方的情况。如果鞍区位置较低，则不宜采用经鼻手术方法，因为它通常会导致鼻翼瘢痕变形。

手术方法（根据 GI Pakovich 的说法）：在上述软骨交界处的粘膜上做一个横切口（1.5-2 厘米长）；用小型钝头弯剪剥离副鼻软骨上方的皮肤，然后剥离鼻梁后退区域、鼻尖和鼻翼区域的皮肤。如果剥离的皮肤区域比移植区域略长且略宽，这样就可以将其安装在正确的位置。

如果鞍区下缘位于黏膜切口下方，则应将皮肤剥离得更高，以便将移植物完全插入切口上方的皮下。待移植物下端通过黏膜切口后，再以反向运动绕过切口，将其置于凹陷处。

软骨插入物的上端插入鼻骨的骨膜下，就像在外部切口手术中一样。

鼻黏膜伤口边缘用肠线缝合，鼻腔内用纱布条填塞2-3天，外用火棉胶绷带固定。

使用塑料植入物矫正鼻梁缺损时，应避免移植单块植入物，因为这通常会导致覆盖植入物的皮肤停滞（皮肤会变蓝，尤其是在环境温度下降时）。此类植入物经常发生脱位，尤其是在鼻部意外受伤后。

实验研究和临床观察数据表明，最佳的植入材料是厚度为0.6-0.8毫米的特氟隆网制成的框架植入物。仅当植入物尺寸较大时，才需要进行外部Rauer切口；对于鼻部弯曲明显或合并变形的情况，可使用锋利的眼科手术刀进行外部和鼻内（鼻翼软骨和三角软骨之间）切口。

对于鼻中隔膜部和骨膜部凹陷的情况，以及鼻翼的某些变形的情况，可进行下鼻切口或沿鼻翼的内缘切口。

治疗鼻尖先天畸形和不愈合（根据 GI Pakovich 的说法）

鼻尖变形可以是鼻尖增厚、鼻中隔下垂或形状改变。