顱骨成形術

顱骨修補術是修復因減壓介入、凹陷性骨折、穿透傷和其他創傷和病理過程而受損的顱骨的手術。

顱骨成形術首次出現在 16 世紀：它是一種用金板取代顱骨骨缺損的方法。隨著時間的推移，這項技術不斷發展，黃金首先被賽璐珞和鋁所取代，然後又被鉑、銀和鈷鉻合金（鈷鉻合金）、鉭、不銹鋼和聚乙烯所取代。目前，顱骨成形術技術仍在不斷發展中：手術材料的選擇和手術技術都在不斷改進。[1]

程序的適應症

顱骨成形術的主要適應症是顱骨有缺損。對於需要手術介入的病變邊界沒有限制。對於每個具體案例，都會考慮缺陷區域的位置、美容和美學因素、受害者的心理狀態、合併神經系統疾病的存在和特徵。

根據介入時間的不同，顱骨成形術可以是初次、初次延遲（受傷後約 7 週）和延遲（超過 3 個月）。首選顱骨成形術，因為它可以與立即腦損傷或創傷的干預同時進行。通常，顱骨成形術與皮膚移植、硬腦膜聯合進行。

重建皮膚修復手術是透過切除疤痕組織、重新定位和更換皮膚區域來進行的。如果病變範圍廣泛，可能需要初步皮下擴張植入。

如果骨頭和顱骨缺陷合併硬腦膜損傷，則使用自體移植物、同種異體移植物和異種移植物進行塑膠重建顱骨成形術。部分骨膜和腱膜用作自體移植物，而合成膜通常是異種移植物的選擇。[2]

製備

當患者入住神經外科或神經復甦科室時，醫師會進行徹底的臨床和神經學檢查，必要時使用格拉斯哥昏迷量表（評估急性顱腦損傷時的言語、疼痛反應、睜眼程度）。根據指示，專家找出顱骨缺損的出現機制、病變範圍和分佈。使用電腦視覺化方法有助於更好地了解缺損的病理生理特徵，識別原發性和繼發性腦損傷，初步評估顱骨修補術的具體情況。[3]

X光診斷方法用於評估骨骼結構損傷、穿透傷、檢測顱內放射照相異物。然而，在這種情況下，CT 掃描是首選。 CT 掃描用於確定：

• 出血的存在、部位和量；
• 腦水腫的存在與擴散；
• 腦部病變的存在、位置和結構；
• 大腦內側結構可能移位；
• 液體系統以及腦池、腦溝和裂隙的狀態；
• 顱骨穹窿和顱底的骨骼狀況、骨折類型；
• 鼻竇的狀況和內部內容物；
• 軟組織狀況。

如果神經系統問題惡化或顱內壓升高，則需要重複 CT 掃描。

當涉及到顱骨穹窿和顱底骨骼附近的大腦結構損傷時，首選磁振造影。 MRI可以檢測急性缺氧或缺血性腦病變、亞急性和慢性出血，並區分不同類型的腦水腫。

顱骨缺失部分的建模是基於術前診斷研究中獲得的信息，特別是電腦斷層掃描、顱骨造影。植入物可以透過液體單體光聚合、雷射立體光刻技術製成（如果顱骨成形術不是緊急情況）。如果存在複雜或多發性骨損傷，特別推薦此方法。製造的植入物在顱骨成形術過程中直接完成和「調整」。

技術 顱骨成形術

在進入手術室之前，將患者從繃帶上取下，測量並檢查血壓。手術台上的位置：平躺，使用特殊的頸椎滾筒。

顱骨成形術在氣管內麻醉或浸潤性局部麻醉下進行，術前使用鎮痛藥或安定鎮痛藥和0.5%鹽酸奴佛卡因（40ml）。

顱骨成形術本身先切除腦鞘疤痕，對底層腦組織的損傷最小。外科醫師解剖疤痕融合區域與骨缺損的邊界。如果使用同種異體移植物或自體移植物，或者如果使用羥基磷灰石組合物，則必須暴露缺陷區域的邊緣。這將確保植入物與顱骨的最佳融合。

在顱骨整形建模過程中，神經外科醫師試圖盡可能重現缺失節段的形狀。成型元件不應具有突出邊緣或鋒利邊緣。它的安裝清晰地安裝到相鄰的骨頭上。[4]

重要的是要考慮到，當顳區受損時，同名肌肉會逐漸萎縮。因此，即使插入的顳骨​​元件完全重疊也不能防止由軟組織變形引起的外觀缺陷的形成。這個問題可以透過後續的軟組織輪廓成形術來解決：在肌肉萎縮的區域，植入物稍微厚一些，使其突出到顱頂表面之上，插入元件的黏附位置有一個軟過渡到了極點。

製造和建模的植入物沿著病變的邊界放置和固定。元件的固定是強制性的，否則有隨後移位的風險。

現代神經外科可以使用一系列用於顱骨成形術的材料、技術和方法，幾乎可以隱藏任何形狀和大小的顱骨病變，並獲得令人滿意的美學和功能結果。

手術結束時，將引流管插入術後傷口區域的間隙。它們在幹預後第二天被移除。使用繃帶。

顱骨成形術的持續時間在 3-4 小時內變化。術後患者住院時間約7-10天。第 8-10 天拆線。

顱骨缺損的顱骨成形術

如今，可以使用多種材料進行顱骨成形術。這些是自體移植物、同種異體移植物、異種移植物。合適的材料由醫生根據每種情況單獨選擇。[5],[6]

在現代移植學中，認為所使用的材料必須滿足許多要求，其中包括：

• 生物相容性；
• 缺乏致癌性；
• 滅菌能力；
• 可塑性;
• 與立體光刻技術結合的可能性；
• 骨整合的可能性 - 與鄰近骨組織融合，而不形成結締組織疤痕；
• 神經影像能力；
• 機械阻力；
• 低導電率和導熱率；
• 充足的生產成本；
• 對感染的抵抗力。

迄今為止，還沒有一種移植物能夠滿足所有這些要求。唯一的例外是自體骨－患者的天然骨組織。因此，保留顱骨的所有元素非常重要，這樣可以進行進一步的重建幹預（顱骨重建）。修復凹陷性骨折時常採用此方法。

使用鈦板進行顱骨成形術對於使用骨縫合來矯正凹陷性損傷是合理的。禁忌症被認為是腦部透過環鑽窗凸出以及受傷區域組織的嚴重感染。[7]

自體移植物（來自希臘文「autos」－自己的）是最優選的。在初次介入（減壓環鑽術）期間可以保留自體移植物。取出的骨碎片被移植到前腹壁的皮下脂肪組織中，或移植到大腿的前內表面。如果在初次介入期間未保存材料，或出現小骨缺損，則透過劈開骨碎片（劈開顱骨，進一步植入缺損區域）來使用自體移植物。

自體植入物可以由肋骨或髂骨的一部分製成。此技術的缺點包括：在材料萃取區域出現美容缺陷、難以形成植入物的必要區域以及吸收的高風險。然而，在兒科實踐中更推薦這種方法，這是由於骨骼的化學和塑性特性的最大近似。

使用同種異體植入物（來自希臘語“ allos ”——另一個——即取自另一個人）的美容顱骨成形術具有許多優點：

• 材料加工簡單；
• 局部併發症的風險低；
• 可接受的審美效果。

這種方法的缺點包括生物材料收集的法律問題、特定感染傳播的風險。

目前，最常見的人工骨替代顱骨成形術——所謂的異種移植（來自希臘語“xenos”外星人）——被認為是最常見的。最受歡迎的異種移植包括：

• 甲基丙烯酸甲酯；
• 羥基磷灰石植入物；
• 金屬植入物。

甲基丙烯酸甲酯顱骨成形術

超過 70% 的顱骨成形術病例使用甲基丙烯酸甲酯。[8]這些植入物具有許多優點：

• 易於建模；
• 可輕鬆調整至任意尺寸；
• 相對實惠。

但也有「缺點」：術後併發症風險相對較高。由於甲基丙烯酸甲酯活性成分的過敏和毒性作用，可能會導致局部發炎過程，因此對於有免疫過敏史的人進行顱骨成形術時要特別小心。[9],[10]

羥基磷灰石顱骨成形術

如果缺損尺寸不超過 30 cm²，則可以使用純羥基磷灰石水泥形式的羥基磷灰石植入物。如果尺寸較大，則用鈦網進行額外加固。[11]

羥基磷灰石顱骨成形術幾乎具有完全的生物相容性，植入物不會引起抗體反應或發炎毒性反應，不致癌，也不影響免疫反應。羥基磷灰石覆蓋的小骨缺損會在一年半內完全吸收並被骨組織取代。如果缺損尺寸較大，則植入物的周邊與組織緊密融合併部分吸收，而中心植入區域保持穩定。[12]

術後感染性併發症極為罕見（不到 3% 的病例）。缺點包括：

• 生產成本高；
• 經常需要額外的加固；
• 在承受功能負荷的頭骨區域缺乏使用這種材料進行顱骨成形術的可能性。

如今，羥基磷灰石生物陶瓷材料是透過立體光刻技術製造的。它們旨在覆蓋大的顱骨缺損，並具有類似於人骨結構的宏觀和微孔結構。[13]

金屬和其他植入物的顱骨成形術

金屬系統在顱骨成形術中的使用變得越來越普遍。不鏽鋼、鉻、鈦和鈷合金以及純鈦被積極使用。最後一種選擇是最優的，因為它具有較高的生物相容性、耐腐蝕性、可塑性，並且不干擾電腦或磁振造影。[14]

輪廓顱骨成形術也可以使用 3D 技術（特別是立體光刻技術）生產的植入物來進行。透過光聚合對液體光單體進行減壓固化，逐層複製覆蓋顱骨缺損所需的元件。

• 植入物可以根據人類頭骨的塑膠模型製成。這用於手動塑造所需區域。
• 可以製作模具：首先，在切片和輪廓上建立缺少的元素，然後將獲得的資訊轉換為體積模型。

3D 模型並不總是可用。例如，在一些急性腦損傷中，必須緊急進行顱骨成形手術，而立體光刻元件的製作則需要相對較長的時間。[15]

禁忌程序

顱骨修補術禁忌：

• 急性顱腦複合損傷和嚴重顱顏面損傷；
• 失代償性心血管疾病；
• 血液疾病、高凝血症候群；
• 禁忌使用某些藥物或顱骨成形術中使用的醫療材料的疾病或病理狀況。

其他禁忌症包括：顱內壓持續升高、頭部軟組織感染、異物、患者一般情況嚴重（如果有患者無法在手術中存活的風險）。

暫時禁忌症被認為是活動性膿性發炎過程、肺炎、泌尿道感染。在這種情況下，需要消除炎症，之後再進行顱骨修補術就沒有障礙了。

手術後的後果

顱骨成形術涉及防止因顱骨損傷而引起的不良反應的發生。此幹預措施不僅可以消除美容缺陷，還可以降低嚴重神經併發症的風險。

同時，顱骨成形術本身是一項嚴重的外科手術，需要特殊的方法和神經外科醫生的資格。

手術後可能出現的併發症：

• 繼發性感染；
• 植入排斥反應；
• 流血的。

如果違反感染安全建議，在顱骨成形術後的最初幾天內可能會出現感染和發炎過程。透過適當注意防腐處理、確保所用組織和材料的無菌性，可以防止這種情況的發生。

術後早期可能伴隨皮膚腱膜瓣區域反應性積液的積聚。在這種情況下，進行穿刺和抽吸滲出液。

如果植體未正確固定，則很少會發生植體移位。[16]

如果出現感染性發炎併發症，則在形成化膿性發炎病灶的背景下，板可能會被拒絕。如果發生這種情況，則需要進行第二次幹預，即移除植入的結構並進行強化抗生素治療。

顱骨修補術後發生遠處後遺症的可能性取決於許多因素，例如：

• 來自損傷的特徵（大小、嚴重程度、合併病變等）；
• 患者的個人特徵（年齡、一般健康狀況、既往顱腦損傷或手術等）；
• 術後早期的病程、昏迷持續時間和癲癇發作的情況；
• 關於康復措施的品質。

一般來說，損傷越輕、患者越年輕，顱骨成形術後併發症越少，後果越輕微。

嚴重顱骨損傷手術的長期後果包括慢性進行性病症，伴隨神經系統症狀（輕癱、癱瘓、協調和言語障礙）、精神和認知障礙、液體循環問題和內臟器官衰竭。

顱骨成形術後最常見的精神疾病被認為是憂鬱症、虛弱症和神經症，需要積極的心理治療支持。預防此類後果的發展在於及時發現和治療病理的初步跡象。藉由特殊測試，確定認知功能（注意力、思考活動、記憶力）的質量，必要時進行治療。透過這種方式，可以預防癡呆症的發展，而癡呆症在活動期實際上是無法治療的（只能減緩疾病的進展並減輕疾病的某些症狀）。[17]

手術後小心

在重症監護階段，身體生命功能穩定後，開始早期復健治療，目的是預防顱骨修補術後併發症的發生，為身體採取更積極的復健措施做好準備。

主要復健期在術後急性期結束後（即術後至少 14 天）開始。此類活動的開始時間由主治醫生決定。只要可以追蹤到積極的動態，就繼續採取康復措施。

復健治療的療程約為 3 週。此類課程的頻率和次數取決於患者的病情。最重要的結果是在顱骨成形術後前 6-12 個月內獲得的結果。

為了充分評估恢復潛力，通常會進行額外的研究：

• 血液檢查；
• 心電圖、動態心電圖監測；
• 腦部核磁共振成像；
• 腦電圖檢查；
• 超音波心臟檢查、內臟超音波檢查、超音波多普勒；
• 誘發電位評估、神經肌電圖。

如有必要，可與心理治療師、精神科醫師、語言治療師等進行諮詢。

對接受顱骨修補術患者的建議：

• 接受顱骨修補手術的患者通常會出現一系列身體、認知、心理和社會心理問題，在計劃恢復幹預措施時需要考慮這些問題。
• 顱骨修補手術後第一次，不建議患者搭乘飛機出行，允許較大的體力消耗和壓力波動。

如果發現患者有神經功能缺陷，他們將需要更多時間來恢復。顱骨成形術通常需要由復健和神經專家以及其他專業的醫生組成的團隊進行長期追蹤。