類風濕性關節炎患者的冠狀動脈疾病和心絞痛

尚不清楚類風濕性關節炎（RA）患者缺血性心髒病（CHD）的發病率。在絕大多數研究中，研究了RA患者中包括CHD在內的心血管疾病的死亡率。RA患者發生心肌梗塞的風險要高於無RA患者的2倍。在RA患者中，無症狀性心肌梗死和猝死發生率高; 與此同時，心絞痛的發生率遠低於非RA患者。

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類風濕性關節炎中心絞痛的症狀

心絞痛的症狀（主要：缺血性心髒病的臨床形式）在RA患者中比沒有RA的患者少見。心絞痛症狀的侵蝕可能是由於NSAIDs的攝入。在RA的情況下，使用特殊問卷（例如Rose問卷）來診斷心絞痛并不完全正確。心絞痛的基本特徵是與體力消耗有關 - 由於體力活動減少和頻繁無法執行建立心絞痛所需的負荷（例如爬樓梯），因此可以充分確定。重要的是要記住，類風濕性關節炎更常見於年輕和中年的女性; 大多數醫生傾向於將女性胸部疼痛或不適作為運動系統疾病或即將到來的更年期的症狀。

非常重要的是識別RA的傳統和特異性心血管危險因素。

類風濕關節炎患者冠心病的危險因素

風險因素	評論
年齡	男性> 55歲，女性> 65歲
保羅	女性的性別是年輕中年食用RA不利預後的一個因素
體重指數（BMI）	肥胖BMI <30kg / m 2） 體重不足（BMI <20kg / m 2）
脂質分佈	甘油三酯血液中總膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇水平降低
高密度脂蛋白水平	它與炎症標誌物（SRV和ESR）的水平呈負相關
動脈高血壓	在70％的RA患者中觀察到
類風濕因子	類風濕因子血清陽性
RA活動	RA的臨床和實驗室活動很高
腫脹的關節數量	2和更多

RA患者和一般人群的心血管發病率和死亡率隨年齡增加而增加。女性性別是年輕和中年RA不良預後的一個因素。有必要考慮吸煙的持續時間和吸煙數量。

肥胖[體重指數（BMI）> 30 kg / m ² ]以及體重不足（BMI <20 kg / m ²）是RA患者的危險因素。RA中的血脂譜表徵為總膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇（HDL）水平的降低，以及血液甘油三酯的增加。此外，低密度脂蛋白的緻密膽固醇顆粒的數量增加。在RA中，HDL膽固醇水平與炎症標記物（CRP和ESR）的水平呈負相關; 而RA的疾病改善治療隨著ESR和CRP的降低導致HDL膽固醇的增加。

在70％的RA患者中觀察到動脈高血壓（AH），其未被充分診斷並且未被有效治療。應該指出的是，NSAID和糖皮質激素的施用會加劇高血壓並降低抗高血壓治療的有效性。

在一些研究中，揭示了RA特有的心血管疾病預後不良的因素。類風濕因子血清陽性，特別是早期RA（持續不到一年），使心血管事件風險增加1.5-2倍。該疾病的高臨床和實驗室活性也可作為不利預後的預測指標。與沒有腫脹關節的患者相比，患有兩個或更多腫脹關節的RA患者的心血管死亡風險為2.07（95％可信區間為1.30-3.31）。高電平SOE的（> 60毫米/小時，記錄至少三次）和CRP的初始水平> 5毫克/升 - 在RA患者中因心血管疾病死亡的獨立預測因子，並在血清反應陽性患者的7高CRP相對風險，4（95％置信區間-1.7-32.2）。關節外表現（類風濕性血管炎和肺損傷）可作為心血管死亡的預測指標。

分類

類風濕關節炎患者的IHD分類與臨床實踐中使用的IHD分類沒有區別。心絞痛的功能類別由加拿大分類確定。在出現血脂異常和動脈高血壓時，必須在診斷中註明。

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類風濕性關節炎中IHD和心絞痛的診斷

根據目前歐洲和俄羅斯的建議，SCORE模型應該用於評估致命性心血管事件的風險，包括RA患者。

為了確定風險，使用以下因素：性別，年齡，吸煙，收縮壓和總膽固醇。高在未來10年考慮致命事件的風險（5％或更多）。

不幸的是，對於許多RA患者，SCORE風險評估可能低估了風險，尤其是在使用普通膽固醇版本時。例如，一位不吸煙的59歲女性患有RA，血壓為140 / 85mmHg時，總膽固醇水平為5.1mmol / L（HDL膽固醇0.85mmol / l）。經SCORF評估時，風險為2％。然而，在患者16個腫脹關節中，類風濕因子血清陽性，ESR-75 mm / h，SRV-54 mg / l。這名患者是致命心血管事件的低風險嗎？實際風險可能超過5％。很顯然，除了SCORE外，RA患者還需要使用儀器方法進行廣泛檢查，並隨後對風險類別進行改進。證明了與對照受試者相比，患有RA的亞臨床動脈粥樣硬化的內膜 - 中膜複合體的增加。這種方法限制了缺乏統一的方法; 此外，頸動脈嚴重程度與冠狀動脈粥樣硬化之間的相關性非常低。

超聲心動圖評估左室收縮和舒張功能，以及計算左心室心肌質量指數是一種常見且有價值的診斷方法。左心室肥厚，其收縮功能障礙和重塑允許評估慢性心力衰竭（CHF）的風險。

電子束或多螺旋CT可以評估反映動脈粥樣硬化嚴重程度的冠狀動脈鈣化嚴重程度。冠狀動脈鈣化的RA患者最明顯與疾病的長期過程中，不幸的是，鈣化的嚴重程度的估計是不可能考慮炎症，冠狀動脈斑塊的穩定性的作用; 可以假設電子束或多螺旋計算機斷層掃描對RA患者急性冠狀動脈事件的預測價值很低，儘管這個問題需要在前瞻性研究中進行研究。另外，這兩種方法在實際操作中並不總是可用。

負荷試驗（自行車或跑步機 - 功率測定）在RA患者中的應用有限，因為客觀上不可能達到亞最大心率和患者功能有限。後一種情況使霍爾特ECG監測的解釋複雜化，用於診斷無症狀心肌缺血。

使用冠狀動脈造影術的研究表明，在RA患者中，超過三個冠狀動脈血管受影響的次數多於對照受試者。冠狀動脈造影是診斷的“黃金標準”，它使我們能夠檢測冠狀動脈的粥樣硬化性狹窄，但不適用於評估微循環通路的狀態和動脈壁的炎症。

心肌閃爍掃描可能是診斷微循環障礙的有效方法。在單一研究中，RA患者發生心肌灌注缺陷（高達50％）的高發生率。該方法由於復雜性和高成本而受到限制。

隨著血壓的日常監測，可以發現夜間血壓下降不足的患者，而白天記錄的血壓值不超過常模，夜間AG是不利預後的獨立因素。

一種評估RA患者心血管事件風險的可能方法是同時研究炎性標記物和交感神經系統的活性。高CRP和低心率變異性（反映交感神經活性的優勢）一起對心肌梗塞和死亡具有高預測價值; 個體的因素的預測價值降低。根據在他們的治療系進行的一項研究。科學院。AI Nesterov RSMU。低心率變異性（Holter ECG監測）顯然與RA患者的疾病的高度炎症活性相關。心率的變異性隨著冠狀動脈粥樣硬化的進展而下降，並且可以作為威脅生命的心律失常的預測因子。同時，在RA中觀察到猝死的高發生率。因此，同時評估RA的炎性活動和心率變異性可能是鑑別心血管事件高風險患者的另一種方法。

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵（OSAS）是不利心血管預後的新因素。對於篩查，您可以使用問卷（例如，EpFort的比例）。診斷學的“黃金標準”是多導睡眠圖，其實施涉及許多材料和技術難題。可用的替代-患者睡眠的心肺監測，在此期間，記錄的三個參數-氣流飽和Ò ₂），和心臟速率。心肺監測結果與多導睡眠圖數據相關性良好，該方法可用於門診患者OSAS的診斷。

根據一些數據，在RA患者中經常觀察到OSAS-幾乎在50％的情況下。

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臨床觀察

患者Z. 56歲，入選國立第一醫院臨床醫院風濕科。NI皮羅戈夫於2008年3月的投訴和晨僵1.5小時，疼痛，掌指，腕，膝，踝關節活動受限，但口乾，疼痛和喉嚨痛。

從病歷中可以看出，病人自1993年9月起生病，當時她開始擔心掌指關節疼痛，腕關節疼痛，晨僵。向風濕病學者提供諮詢，進行了一項調查，診斷為“類風濕關節炎，血清陽性”。柳氮磺胺吡啶治療無效。在1995 - 1996年間。接受taursdon治療（當時該藥物在俄羅斯聯邦註冊），並取得積極效果，但由於腎病的發展，該藥物被取消。由於基本影響分配羥氯喹（PLAQUENIL）羥氯喹治療上述疾病的進展，藥物被撤銷，到1999年，他在劑量7.5毫克/週的開始與甲氨蝶呤治療。與6個月後肝酶（ACT，ALT）增加有關，該藥物被取消。

直到2003年，患者沒有接受疾病改善治療。2003年，和高疾病活動的協會，開始使用潑尼松龍。自2005年以來，在分配的一個基本的治療leflupomid 20毫克，這被認為是2007年秋季在2007年10月克患者出現急性喉氣管炎假定素質復發性多軟骨，因此住院治療進行，並開始給一個劑量甲基24毫克/天。診斷未得到證實，但喉嚨有汗流涕，喉嚨痛。甲基潑尼松龍的劑量逐漸減少，從2008年2月起，患者接受9毫克/天。在2004年至今期間，患者參加了HIIBC（雙氯芬酸）內向課程。

自2008年2月以來，患者在醫院住院的關節疼痛開始增加，晨僵。

入院時，病人的情況令人滿意。檢查時：超復發性體質。身高160厘米，體重76公斤。腰圍98厘米，臀圍106厘米，頸圍39厘米，皮膚顏色正常，面部浮腫。淋巴結不可觸及。在肺部，呼吸是水泡狀的，聽到喘鳴。呼吸頻率是每分鐘17次。心音低沉，節奏正確。HR每分鐘100。血壓130/80 mm Hg 觸診時腹部柔軟無痛。肝臟在肋弓邊緣可觸及，無痛; 脾沒有觸及。周邊水腫不存在。

狀態健康。檢測壓痛和運動在掌指關節（1,3，4-M - 右和第二，第三 - 左），右手的第三近端指間關節，和踝關節和關節plyusnefalangonyh雙腳。在第一Defiguratsiya由於滲出，增生性改變，第3掌指關節權，第三，第四近端指間的權利，無論是踝關節。由於增殖變化引起的腕關節缺陷。營養不良interkostalnyh在他的拳頭肌肉握力降低，在兩側。左肘關節彎曲性攣縮。視覺模擬刻度（VASH）上的疼痛 - 55毫米。腫脹關節（44個關節）的數量是6個。里奇指數是7。

141米/升，WBC不改變，ESR - - 55毫米/小時，總蛋白 - 67.0克/升，尿素 - 5.1毫摩爾/ L，膽紅素 - 1.7,2-0入院血紅蛋白的血液檢查-17.2μmol/ l，增加的酶（ACT-50U / l，ALT-48U / l），總膽固醇至7.1mmol / l。血糖是4.5mmol / l。SRV - 否定。乳膠測試1:40。

在刷子的X光片上，明顯的腕骨，指骨和骨骼的骨質疏鬆症。刷子啟發和腕部骨骼關節面的多次侵蝕，更多位於左側。軟骨下硬化症。腕關節縫隙明顯變窄，指間關節和掌指關節較少。掌指關節半脫位1指向右側。

在兩個投影的膝關節X線片上，發現明顯的局灶性骨質疏鬆症。軟骨下硬化症。關節間裂縫明顯不均勻狹窄，更多位於右側。

心電圖上，明顯的竇性心動過速是明顯的。心率是每分鐘130。心臟電軸的正常位置，無病理變化。

DAS28和DAS4的疾病活性分別為4.24和2.92，這對應於中等活性。

臨床診斷：類風濕性關節炎血清陽性，晚期，活動II（DAS28 4,24），糜爛性（放射性III期），II FC，

患者接受了其他研究方法（超聲心動圖，Holter ECG監測，心率變異性分析，24小時血壓監測，雙重超聲頸動脈掃描，心肺監測）。估計根據SCORE得分10年發生心血管事件的風險。

調查結果：根據SCORE量表，致命性心血管疾病的風險為1.4％。使用左心室肥厚的超聲心動圖安裝體徵（心肌左心室質量指數-為100g / m ²），瀰漫性降低收縮-射血分數45％（EF）。雙面掃描頸動脈：正好在頸總動脈的分叉顯示動脈粥樣硬化，管腔狹窄了20％（圖1-3）。

用心率變異性分析進行Holter ECG監測：每天記錄平均心率為100次/分鐘的竇性心律。SDNN，rMSSD有所下降。標準範圍內的pNN50（SDNN-67ms，rMSSD = 64ms，pNN50 = 12.1％）。

每日監測血壓：白天期間的平均血壓值為146/86 mm Hg。記錄夜間血壓升高：平均血壓值為162/81 mm Hg。

心肺監測顯示嚴重程度嚴重的急性OSA（呼吸暫停 - 低通氣指數49，低於5）。

在沒有疼痛或不適和胸部不適的病人的非吸煙患者中，當醫生測量時沒有AH和血壓正常值的歷史，總風險

心血管疾病低。然而，隨著臨床和儀器檢查的擴大，亞臨床頸動脈粥樣硬化和以下不利的預後因素得到確認：

• 左心室肥大;
• 夜間AG;
• 心率變異性降低;
• OSAS。

因此，在所檢查的病例中，由於復雜的分析，確定了心血管並發症的高風險，並且與此相關地向患者展示旨在降低風險的非藥物措施和藥物治療。

給定的臨床實例說明需要使用現代方法評估這類患者的心血管風險。

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治療類風濕性關節炎中的心絞痛

RA患者的心絞痛治療應不僅包括angianginalnye手段，但改善預後[他汀類藥物，阿司匹林，ACE抑製劑（雷米普利，培哚普利）在心肌梗死的情況下，β-阻斷劑]的藥物。

在沒有IHD臨床表現的患者中，需要糾正傳統危險因素和通過疾病緩解作用控制疾病活動。應對患有血脂異常和/或亞臨床動脈粥樣硬化的患者開具他汀類藥物; 有證據表明它們對RL患者俱有抗炎作用。根據幾項小型研究，ACE抑製劑可改善RA患者的內皮功能。無論如何，在有高血壓的情況下，抗高血壓治療是必要的。有必要考慮可能的藥物相互作用（與NSAIDs）以及特定患者日常血壓節律的特點。

使用能夠在睡眠期間產生恆定氣道正壓的裝置治療OSAS對於普通人群患者是有效的，並且可以推薦給RA患者。

展望

IHD是類風濕性關節炎患者35-50％的死亡原因。高RA活性和關節外表現預後更差。

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