在诊断多囊卵巢综合征时评估抗苗勒管激素水平

多囊卵巢综合征 (PCOS) 具有多种特征性临床和生化指标。该病的发病机制尚不明确，但其主要特征是卵泡发生障碍，即优势卵泡发育不全，导致卵巢无排卵和囊性变性。卵泡从原始阶段到优势卵泡排卵的发育过程，一直是人类生殖研究中最重要的部分。

卵泡发生可分为三个时期。在第一个激素非依赖期，卵泡池形成，此时卵泡从原始阶段生长到次级阶段。决定原始卵泡开始生长和分化的因素尚不清楚。然而，许多作者认为，这是一种卵巢内激素非依赖性的因素，与细胞间接触的形成和维持卵泡的静止状态有关。在第二个卵泡发生期，卵泡从次级阶段生长到大窦阶段（直径1-2毫米）。卵泡的这一生长阶段只有在垂体促性腺激素（主要是FSH）处于基础水平的情况下才能发生，被称为激素敏感期。目前，已经确定了一个可以判断卵泡发生激素敏感期的因素。这种因子就是抗苗勒氏管激素 (AMH)，一种属于转化生长因子β家族的糖蛋白。据信，女性体内的抗苗勒氏管激素是由窦前卵泡和小窦卵泡（小于4毫米）的颗粒细胞合成的，并且参与“静止”原始卵泡向活跃生长期的过渡。此外，抗苗勒氏管激素与促卵泡激素 (FSH) 共同控制着处于早期窦卵泡阶段的新卵泡的选择过程。众所周知，原始卵泡的数量无法直接测量，但其数量可以通过正在生长的卵泡数量间接反映出来。因此，主要由正在生长的卵泡分泌的因子可以反映原始卵泡池的大小。因此，抗苗勒氏管激素（由正在生长的卵泡分泌，可在血清中检测）是卵巢功能活动的标志，也是卵泡器保存状况的诊断标准。

卵泡发生的第三阶段，即激素依赖期，其特征是小窦卵泡池的形成及其生长、选择、优势卵泡的成熟以及排卵。如果前两个阶段在没有促性腺激素的情况下受卵巢内因素的影响而发生，那么最后一个阶段则直接受垂体调控。下丘脑-垂体-肾上腺系统和卵巢系统功能障碍会导致卵泡发生障碍，小窦卵泡积聚，而这些小窦卵泡的形成对雄激素过多症的发生、抗苗勒氏管激素的产生以及多囊卵巢综合征的形成起着重要作用。

到目前为止，评估卵巢储备状态和诊断多囊卵巢综合征最常用的参数是计算卵巢体积和计数窦卵泡数量。卵巢体积间接反映卵巢储备似乎毫无疑问，因为它取决于正在生长的卵泡数量，而这又取决于原始池的大小。然而，科学家们在将卵巢体积视为诊断多囊卵巢综合征的充分检查方法时持有不同意见。如果一些作者声称卵巢体积对于诊断多囊卵巢综合征和预测对刺激的反应具有重要意义，那么另一些人则得出结论，确定卵巢体积在这方面并没有多大帮助。大多数研究人员认为，计数小窦卵泡的数量是诊断卵巢高雄激素血症更准确的方法。

通过卵巢超声检查 (US) 测量卵巢体积并计算窦卵泡数量是诊断多囊卵巢综合征的常用方法。然而，25% 的育龄妇女即使没有高雄激素血症的临床症状，且月经周期正常，也会出现类似多囊卵巢综合征的超声图像。这引发了人们对超声诊断价值的质疑，并有理由认为卵巢体积增大和结构改变仅仅是多囊卵巢综合征的间接征兆。越来越多的文献报告指出，在现代多囊卵巢综合征诊断中，测定血液中的抗苗勒氏管激素 (AHT) 含量更为准确和特异。据推测，抗苗勒氏管激素水平不依赖于垂体促性腺激素，在月经周期中不会发生剧烈变化，因此可以反映卵巢本身的生理过程。

现有的矛盾数据表明多囊卵巢综合征诊断的复杂性。因此，充分评估该疾病的诊断标准至关重要。

本研究旨在对抗苗勒氏管激素水平、卵巢体积、窦卵泡数量作为多囊卵巢综合征的诊断标准进行比较分析。

共有 30 名年龄在 18 至 29 岁之间的多囊卵巢综合征患者（平均年龄 24.4±0.2 岁）在国家机构“IPEP”的诊所接受了检查。多囊卵巢综合征的诊断基于欧洲人类生殖与胚胎学会和美国生殖医学学会的世界共识标准。多囊卵巢综合征的定义取决于是否存在慢性无排卵和卵巢发生时雄激素过多症。在进行额外的激素检查和超声检查后，对多囊卵巢综合征的诊断进行了澄清和验证。对照组包括 25 名输卵管腹膜不孕症患者，未对卵巢进行过手术干预，过去曾多次接受过抗炎治疗。接受检查的患者平均年龄为 26.2±0.2 岁。对照组包括 30 名年龄 24.4±0.2 岁、月经功能正常的健康女性，她们在计划怀孕前寻求明确生殖系统的状况。

使用美国DSL公司的商业试剂盒，通过ELISA法测定月经周期第2-3天血清中的抗苗勒氏管激素水平。抗苗勒氏管激素指标的评估依据文献数据，分为以下几个水平：< 1 ng/ml - 抗苗勒氏管激素水平低；1 - 4 ng/ml - 抗苗勒氏管激素水平中等；> 4 ng/ml - 抗苗勒氏管激素水平高。

使用日本Aloka prosound SSD-3500SX仪器监测卵泡发生参数。卵巢体积根据以下三个测量值计算：

高度 = 0.5236 x 长 x 宽 x 深，

其中 L 为长度，W 为宽度，T 为厚度。根据卵巢体积，卵巢可分为三组：小于 5 cm3、5-10 cm3 和大于 10 cm3。本研究参考了文献数据，根据卵泡数量，卵巢可分为三组：非活跃卵巢（少于 5 个卵泡）、正常卵巢（5-12 个卵泡）和多囊卵巢（大于 12 个卵泡）。

多囊卵巢综合征的超声检查诊断标准为卵巢体积增大超过9 cm3，且存在直径6-10 mm的外周低回声结构（卵泡）。一个切片中至少应有8个未发育的卵泡，且无优势卵泡生长的迹象。

采用标准统计计算软件包，通过变异统计方法对所得数据进行统计处理。平均值差异的可靠性通过学生t检验确定。当p < 0.05时，差异被认为是可靠的。为了研究指标之间的关系，采用相关性方法，确定相关系数（r），并通过95%信度水平的t检验（p < 0.05）确定其显著性。数据表示为X±Sx。

研究结果显示，对照组中无生殖系统疾病女性的抗苗勒氏管激素水平为2.1至5 ng/ml，平均为3.6±0.2 ng/ml。该指标作为常态，与文献数据相符。值得注意的是，对照组中80%的女性抗苗勒氏管激素水平处于平均水平，20%的女性抗苗勒氏管激素水平处于高水平。同时，93.3%的女性卵巢体积正常（5-10 cm³），6.7%的女性卵巢体积增大。83.3%的对照组女性窦卵泡数量处于平均值。

输卵管腹膜不孕症年轻女性的卵巢储备平均参数与对照组几乎没有差异。我们的卵巢超声检查结果显示，她们的平均卵巢体积与对照组并无显著差异（7.6±0.3 和 6.9±0.2 cm3；p>0.05）。然而，个案研究显示，卵巢体积减少（< 5 cm3）的患者比例很高（16%）。研究组中卵巢体积正常（5-10 cm3）的患者比对照组少 1.5 倍，而卵巢体积增大（> 10 cm3）的患者比对照组多 3 倍。两组窦卵泡平均数量也没有显著差异（6.9±0.3 和 6.2±0.2；p>0.05）。抗苗勒氏管激素（AMH）的平均水平与对照组并无差异。然而，在接受检查的对照组中，12% 的女性抗苗勒氏管激素（AMH）低于健康女性水平，28% 的女性抗苗勒氏管激素（AMH）超过正常值。可以推测，检测到的卵巢储备值变化是既往炎症性疾病的结果。

接受检查的多囊卵巢综合征女性的卵巢储备所有参数均增加。抗苗勒氏管激素水平是对照组和比较组的3.5倍，范围从9.8 ng/ml到14 ng/ml，平均为12.6±0.2 ng/ml。多囊卵巢综合征患者的卵巢体积为13.9±0.3 cm3，显著高于（p < 0.05）对照组和比较组（分别为6.9±0.2和7.6±0.3 cm3）。个体分析显示，21名（70%）多囊卵巢综合征患者的卵巢体积超过10 cm3，其余9名（30%）患者的卵巢体积小于10 cm3，但超过8 cm3。多囊卵巢综合征患者卵巢内窦卵泡数量平均为15.9±0.3个，也显著高于其他组受检女性的指标。相关性分析显示，抗苗勒氏管激素与卵巢体积（r = 0.53；p < 0.05）及窦卵泡数量（r = 0.51；p < 0.05）之间存在直接相关性。

因此，对卵巢储备参数进行的评估结果毫无疑问地证明，抗苗勒氏管激素、卵巢体积和窦卵泡数量对于诊断生殖病理，特别是多囊卵巢综合征是非常有用的测试。我们获得的数据与文献中关于确定卵巢体积和窦卵泡数量在诊断多囊卵巢综合征中的重要性的研究结果相一致。尽管如此，应谨慎对待这些参数的定量测定，因为根据许多研究人员的说法，超声不能很好地反映窦卵泡池，此外，它需要改进超声设备和专家的经验。同时，多囊卵巢综合征最准确的诊断测试应该被视为抗苗勒氏管激素，其水平高于 10 ng/ml 可被视为多囊卵巢综合征的诊断标准。

Cand. med. sciences TL Arkhipkina. 评估抗苗勒氏管激素水平在多囊卵巢综合征诊断中的作用//国际医学杂志 - No. 4 - 2012

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