抗磷脂综合征与肾损害 - 症状

抗磷脂综合征的症状多种多样。症状的多态性取决于血栓在静脉、动脉或器官内小血管中的定位。血栓通常在静脉或动脉床中复发。外周血管和微循环床血管的血栓性闭塞共同构成多器官缺血的临床表现，导致部分患者出现多器官衰竭。

动脉和静脉血栓形成谱及由此引起的抗磷脂综合征临床表现

本土化	症状
脑血管	复发性急性脑血管意外、短暂性脑缺血发作、惊厥综合征、舞蹈病、偏头痛、痴呆、格林-巴利综合征、静脉窦血栓形成
眼部血管	视网膜动脉和静脉血栓形成、视神经萎缩、失明
脊髓动脉	横贯性脊髓炎
冠状动脉和心肌内血管、心脏瓣膜	心肌梗死、心肌内血栓性微血管病，伴有心肌缺血、心力衰竭、心律失常；冠状动脉搭桥术后分流血栓形成；利布曼-萨克斯心内膜炎；瓣膜缺陷（最常见为二尖瓣关闭不全）
肺血管	复发性肺栓塞（小分支）；肺动脉高压；出血性肺泡炎
肝脏血管	缺血性肝梗死；布德-加氏综合征
肾脏血管	肾静脉血栓形成、肾动脉血栓形成、肾梗死、血栓性微血管病
肾上腺血管	急性肾上腺功能不全、Addison 病
皮肤血管	网状青斑、溃疡、可触性紫癜、甲床梗塞、指（趾）坏疽
主动脉和外周动脉	主动脉弓综合征；间歇性跛行、坏疽、股骨头无菌性坏死
外周静脉	血栓形成、血栓性静脉炎、静脉炎后综合征
胎盘血管	因胎盘血栓形成和梗塞导致的胎儿丢失综合征（反复自然流产、产前胎儿死亡、早产、先兆子痫发生率高）

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肾脏损害

肾脏是原发性和继发性抗磷脂综合征的主要靶器官之一。血栓可位于肾血管床的任何部位：从肾动脉主干及其分支到肾静脉，包括肾内小动脉、小动脉和肾小球毛细血管。根据损伤程度、范围和血栓闭塞过程的进展速度，临床表现可从伴有严重（有时为恶性）动脉高血压的急性肾衰竭（或不伴有动脉高血压）到轻微尿综合征、轻度或中度动脉高血压以及缓慢进展的肾功能障碍。

抗磷脂综合征的肾脏损害变体

血栓定位	症状
肾静脉 肾动脉干（闭塞或狭窄） 肾动脉分支 肾内动脉、小动脉、肾小球毛细血管	急性肾衰竭、血尿 肾血管性高血压、急性肾衰竭 肾梗死、肾血管性高血压 血栓性微血管病

肾静脉血栓形成

肾静脉血栓形成是抗磷脂综合征的一种罕见表现。肾静脉血栓既可以单独原位形成，也可以从下腔静脉播散。在后一种情况下，更常见于双侧病变。肾静脉血栓形成的临床表现取决于静脉闭塞的持续时间和严重程度，以及病变位于单侧还是双侧。一侧肾静脉突然完全闭塞通常无症状。临床上，肾静脉血栓形成的症状表现为腰部和侧腹部不同程度的疼痛，伴有肾包膜过度拉伸、肉眼可见血尿、蛋白尿，以及在某些情况下，肾功能突然不明原因的恶化。后一种症状更具双侧血栓形成的特征性。到目前为止，由于肾静脉血栓形成通常无症状，因此其诊断存在一定的困难。

肾动脉血栓形成或狭窄

抗磷脂综合征中的肾动脉损害表现为由于原位血栓形成或受累瓣膜的血栓沉积物碎片引起的血栓栓塞而导致的肾动脉完全闭塞，以及由于血栓机化引起的狭窄（有或无再通）和血管壁的纤维化。血管闭塞性肾动脉损害的主要临床症状是肾血管性动脉高血压，其严重程度取决于闭塞发展的速度、严重程度（完全、不完全）和部位（单侧、双侧）。这些相同的因素决定了发生急性肾衰竭的可能性，在某些情况下还会合并肾血管性动脉高血压。严重的少尿性急性肾衰竭是双侧肾动脉血栓形成的典型特征。在后一种情况下，由于血管管腔完全闭塞，可能会发生双侧皮质坏死，并导致不可逆的肾功能损害。在慢性血管闭塞过程和不完全闭塞中，可观察到伴有不同程度慢性肾衰竭的肾血管性动脉高血压。目前，与抗磷脂综合征相关的肾动脉损伤已被认为是继动脉粥样硬化、血管炎和纤维肌性发育不良之后，肾血管性动脉高血压的另一个病因。对于患有严重动脉高血压的年轻患者，应将伴有肾动脉损伤的抗磷脂综合征纳入诊断研究范围。

肾内小血管疾病（APS相关肾病）

尽管肾动脉和静脉血栓形成很重要，但在抗磷脂综合征患者中，其发展的频率低于基于血栓性微血管病的肾内小血管损伤（参见“血栓性微血管病”）。

抗磷脂综合征背景下的血栓性微血管病的临床和形态学表现以及发病机制特征与其他微血管病综合征（主要见于 HUS 和 TTP）相似。系统性红斑狼疮肾内血管血栓性微血管病早在抗磷脂综合征概念形成之前就由 P. Klemperer 等人于 1941 年描述，自 20 世纪 80 年代初以来，狼疮性肾炎中的肾小球毛细血管和肾内小动脉血栓形成与循环狼疮抗凝物或 aCL 滴度升高有关。原发性抗磷脂综合征患者的肾脏血栓性微血管病最早由 P. Kincaid-Smith 等人描述。 1988年。作者观察了无系统性红斑狼疮体征但存在狼疮抗凝物、妊娠期肾衰竭和复发性流产的女性肾脏形态学变化的动态变化，提出存在一种与狼疮抗凝物相关的新型血栓性微血管病变。十年后，即1999年，D. Nochy等人。发表了第一份关于16例原发性抗磷脂综合征患者肾脏病理的临床和形态学研究，分析了抗磷脂综合征特有的肾脏血管病变的形态学特征，并提出了“抗磷脂综合征相关肾病”这一术语。抗磷脂综合征相关肾病的真实发病率尚未确定，但初步数据显示，在系统性红斑狼疮患者中，原发性抗磷脂综合征相关肾病的发病率为25%，继发性抗磷脂综合征相关肾病的发病率为32%。在大多数继发性抗磷脂综合征病例中，该综合征相关肾病与狼疮性肾炎同时出现，但它也可以作为系统性红斑狼疮肾脏损害的独立形式发展。

抗磷脂综合征的肾脏损害症状

与原发性抗磷脂综合征患者中观察到的其他器官（中枢神经系统、心脏、肺）的严重血管阻塞性病变相比，抗磷脂综合征相关肾脏损害的症状表现较弱，且往往被忽略，导致肾病的诊断不及时。另一方面，在系统性红斑狼疮中，抗磷脂综合征相关肾病的症状可能被更明显的狼疮性肾炎体征所掩盖，而狼疮性肾炎长期以来被认为是唯一主要的肾脏病变形式。因此，在选择治疗策略和评估原发性和继发性抗磷脂综合征的预后时，抗磷脂综合征相关肾病通常不被考虑在内。

• 抗磷脂综合征（APS）最常见的肾脏损害症状是高血压，70%-90%的原发性抗磷脂综合征患者会出现高血压。大多数患者有中度高血压，部分患者为一过性高血压，但也可能发展为恶性高血压，导致脑和眼部损害，以及不可逆的急性肾衰竭。该病程主要见于灾难性抗磷脂综合征。抗磷脂综合征相关肾病的高血压主要发病机制被认为是肾缺血后肾素-血管紧张素系统（RAAS）的激活，以及后期肾功能下降。肾缺血在高血压发病机制中起主导作用的证据是，在半开放性肾活检或尸检中可检测到肾小球旁器含肾素细胞的增生。在某些患者中，动脉高血压可能是肾脏损害的唯一症状，但大多数情况下，高血压与肾功能障碍的体征同时出现。
• 抗磷脂综合征相关肾病的一个特征是早期单纯性SCF减少，有时早于肾脏长期的氮排泄功能受损。肾衰竭通常为中度，且病程缓慢进展。慢性肾衰竭的进展常与动脉高血压相关。在灾难性抗磷脂综合征患者中，仅在合并恶性动脉高血压的情况下才会发生不可逆性急性肾衰竭。
• 大多数尿路综合征患者表现为中度孤立性蛋白尿。可能发展为肾病综合征，但这并不排除抗磷脂综合征相关肾病的诊断。通常，蛋白尿增多见于严重且未得到有效纠正的动脉高血压。血尿并非抗磷脂综合征相关肾病的常见体征：不到50%的患者会同时出现血尿和蛋白尿。目前尚无单独的镜下血尿或肉眼可见血尿的报道。

原发性抗磷脂综合征可能出现与抗磷脂综合征相关的急性和慢性肾病。

• 在急性病例中，会出现急性肾病综合征，其特征是明显的镜下血尿和蛋白尿，同时伴有动脉高血压和血液中肌酐浓度升高。
• 慢性病程中，大多数患者表现为所谓的血管性肾病综合征，即动脉高血压和中度肾功能障碍（主要为滤过功能障碍）的结合，并伴有轻微尿综合征。少数慢性APS肾病患者伴有肾病综合征。

系统性红斑狼疮继发性抗磷脂综合征患者也可能出现抗磷脂综合征相关性肾病，且多数情况下伴有狼疮性肾炎。然而，尚未观察到抗磷脂综合征相关性肾病与狼疮性肾炎形态学类型之间的相关性。与单纯狼疮性肾炎患者相比，狼疮性肾炎合并抗磷脂综合征相关性肾病的患者更容易出现严重的动脉高血压和肾功能受损，形态学检查中也更容易发现间质纤维化。在一小部分系统性红斑狼疮患者中，抗磷脂综合征相关性肾病可能是唯一的肾脏损害形式，且在没有狼疮性肾炎体征的情况下发生。在这种情况下，其肾衰竭加重、严重动脉高血压、蛋白尿和血尿等临床症状实际上模拟了快速进展的狼疮性肾炎的症状。