生殖器疣：病因、症状、诊断、治疗

超过20种类型的人乳头瘤病毒 (HPV) 可感染生殖道。大多数 HPV 感染无症状、亚临床或无法识别。可见的生殖器疣通常由 HPV 6 型或 11 型引起。可从肛门生殖器区域分离出的其他 HPV 类型（例如 16、18、31、33 和 35 型）与宫颈发育不良密切相关。生殖器疣的诊断可通过活检确诊，但很少需要活检（例如，在复杂病例、标准疗法失败、治疗期间临床表现恶化、免疫抑制治疗、色素沉着/硬化/溃疡疣的情况下）。尚无数据支持在可见生殖器疣患者的常规诊断或治疗中使用特定类型的 HPV DNA 检测。

B型和11型HPV也可能导致阴道、宫颈、尿道内和肛门内出现疣。肛门内疣主要发生在接受肛交的患者中，这与肛周疣不同，后者可能发生于不进行肛交的男性和女性。除了生殖器病变外，这些HPV类型还可能导致结膜、鼻咽和口腔疣。HPV 6型和11型很少与外生殖器侵袭性鳞状细胞癌有关。根据其大小和解剖位置，生殖器疣可能会引起疼痛、易擦伤和/或瘙痒。

HPV 16、18、31、33、35 型很少见于可见的生殖器疣，与鳞状细胞上皮内瘤变（鳞状细胞原位癌、丘疹性鲍温样增生、凯拉增生性红斑、鲍伊病）有关。这些 HPV 型与阴道、肛门和宫颈上皮内异型增生以及鳞状细胞癌有关。可见生殖器疣患者可能同时感染多种 HPV 型。

生殖器疣的治疗

治疗可见生殖器疣的主要目标是去除引起症状的疣。治疗可能会带来一段“无疣”期。生殖器疣通常不会引起任何症状。目前可用的治疗方法均无法改变HPV感染的自然病程或根除感染。去除疣可能会降低其传染性，也可能不会。如果不及时治疗，可见生殖器疣可能会自行消退、保持不变或增大。目前尚无证据表明治疗可见疣会影响宫颈癌的发展。

生殖器疣的治疗方案

生殖器疣的治疗方案选择应基于患者的偏好、现有资源以及医护人员的经验。目前没有哪一种药物比其他药物更有效，也没有哪一种药物是所有患者的理想选择。

目前，针对可见生殖器疣的治疗方案包括患者自行应用的局部疗法（鬼臼毒素和咪喹莫特）、医护人员实施的疗法（冷冻疗法、鬼臼树脂、三氯乙酸、二氯乙酸、干扰素）以及手术。大多数患者有1至10个生殖器疣，面积为0.5至1.0 cm2，大多数治疗方案均有效。影响治疗选择的因素包括疣的大小、数量、位置、形态、患者偏好、费用、给药的难易程度、副作用以及医护人员的经验。治疗计划或方案非常重要，因为许多患者需要整个疗程而非单一治疗。一般而言，位于潮湿表面和/或皮肤褶皱处的疣对使用三氯乙酰乙酸 (TCA)、鬼臼毒素、鬼臼毒素和咪喹莫特等药物的局部治疗效果优于位于干燥皮肤表面的疣。

如果医生的治疗方法在三个疗程后仍未显著改善，或六个疗程后未完全消除疣，则应更改治疗方法。应充分评估疗程的风险/收益比，以避免患者过度愈合。医生应始终权衡利弊，并在必要时调整患者的局部治疗方法和医生的治疗方法。

如果治疗得当，并发症很少发生。应告知患者，疣切除术后，色素沉着过浅或过深的疤痕很常见。凹陷性或增生性疤痕很少见，但如果患者在两次治疗之间没有充足的时间，则可能会出现。治疗很少会导致治疗部位出现致残性慢性疼痛综合征，例如外阴痛或感觉过敏。

外生殖器疣的推荐治疗方法

自我治疗

普达非洛斯，0.5%溶液或凝胶。患者可用棉签涂抹普达非洛斯溶液，或用手指涂抹普达非洛斯凝胶，每日两次，连续3天，之后休息4天。如有需要，可重复此疗程，共4个疗程。治疗的疣总面积不应超过10平方厘米^，普达非洛斯的每日用量不应超过0.5毫升。如有可能，应由医疗保健专业人员进行首次治疗，以演示如何正确使用产品以及适合治疗哪些疣。普达非洛斯在妊娠期间的安全性尚未确定。

或使用 5% 咪喹莫德乳膏。患者应每晚用手指涂抹咪喹莫德乳膏，每周三次，最多持续 16 周。建议涂抹后 6-10 小时用温和的肥皂和水清洗患处。许多患者通过这种疗法，疣会在 8-10 周或更短的时间内消退。孕期使用普达非洛的安全性尚未确定。

由医生进行的治疗

使用液氮或冷冻探针进行冷冻疗法。每1-2周重复一次。

鬼臼树脂，10-25% 苯甲因酊剂。每个疣应涂抹少量，并使其自然风干。为避免全身吸收和毒性问题，一些专家建议限制每次涂抹的制剂用量（<0.5 毫升鬼臼树脂）或疣面积（10 平方厘米^）。一些专家建议涂抹后 1-4 小时洗掉制剂，以避免组织刺激。如有必要，每周重复一次。鬼臼树脂在妊娠期的安全性尚未确定。

或者使用浓度为 80-90% 的三氯乙酸 (TCA) 或二氯乙酸 (DCA)。取少量涂抹于疣体，待其干燥，直至出现白色“霜状”为止。如需去除未反应的酸，可使用含滑石粉或碳酸氢钠（小苏打）的粉末。如有必要，可每周重复此步骤。

或手术切除——用剪刀进行切线切除、用剃刀进行切线切除、刮除术或电外科手术。

外生殖器疣的替代疗法

病灶内注射干扰素

或激光手术

如果疣的部位允许，患者可以独立进行治疗。0.5% 浓度的普达非洛溶液或凝胶剂型相对便宜、使用方便、安全，患者可以在家中使用。普达非洛是一种抗有丝分裂药物，可以破坏疣体。大多数患者在治疗后会感到轻度至中度疼痛或局部刺激。咪喹莫特是一种局部作用的免疫刺激剂，可促进干扰素和其他细胞因子的产生。疣体消退前，通常会出现局部炎症反应，通常程度轻度或中度。

冷冻疗法通过加热细胞溶解来破坏疣，需要特殊的设备。其主要缺点是正确使用需要大量的准备，否则疣通常无法完全治愈，因此该方法的有效性可能较低或并发症风险增加。由于坏死，使用液氮时会出现疼痛，并且使用部位经常会形成水疱。虽然局部麻醉（无论是外用药物还是注射）并不常规使用，但当疣数量较多或需要冷冻的面积较大时，使用局部麻醉可以方便治疗。

鬼臼树脂含有多种成分，包括木脂素鬼臼树脂，它是一种抗有丝分裂剂。这种树脂通常以10-25%的苯甲因酊剂形式制备。然而，这种制剂的浓度以及活性和非活性成分的含量差异很大。鬼臼树脂制剂的活性持续时间尚不清楚。重要的是，在用衣物接触疣体之前，将鬼臼树脂薄薄地涂抹在疣体上，待其风干后再进行处理。过量涂抹或风干不充分可能会导致药物扩散至未受累的皮肤，从而引起局部刺激。

TCCA 和 BCA 是腐蚀性物质，通过化学凝固蛋白质来破坏疣。它们被广泛使用，但研究尚不足。TCCA 溶液的粘度非常低（与水相比），如果涂抹过多，会迅速扩散，损伤大面积的正常邻近组织。TCCA 和 BCA 制剂应非常小心地涂抹，并在患者坐下或站立前待其干燥。如果出现剧烈疼痛，可以用肥皂或苏打水中和酸性物质。

手术切除疣优于其他方法，因为疣可以快速去除，通常一次就诊即可完成。然而，手术切除疣需要大量的临床实践、一些设备和更长的治疗时间。局部麻醉后，可见的生殖器疣可以通过电外科手术物理破坏，这种情况下通常无需额外止血。或者，可以用锋利的剪刀或手术刀进行切线切除，或通过刮除术去除疣。由于大多数疣是外生的，这种方法可能会因表皮内形成伤口而变得复杂。止血可以通过电灼或化学止血剂（例如氯化铝溶液）来实现。如果手术切除操作正确，大多数情况下不需要或无需缝合。对于生殖器疣数量多或面积大的患者，手术治疗最为合适。对于多发性疣或尿道内疣的患者，尤其是在其他治疗方法失败的情况下，可以使用二氧化碳激光和手术治疗。

干扰素，无论是天然的还是重组的，都已被用于全身治疗（皮下注射，远处注射或肌肉注射）或病灶内注射（病灶内注射）。全身使用干扰素尚未被证实有效。病灶内注射干扰素的疗效和复发率与其他方法相当。干扰素被认为是有效的，因为它具有抗病毒和/或免疫刺激作用。然而，尽管干扰素的疗效与其他方法相当，但由于其不便、需要频繁就诊以及频繁的全身副作用，不建议将其作为常规治疗。

由于缺乏有效的治疗方法，一些诊所采用联合治疗（针对同一疣同时使用两种或两种以上药物治疗）。大多数专家认为，联合治疗并不能提高疗效，反而可能增加并发症。

宫颈疣

对于外生性宫颈疣患者，治疗前应排除高级别鳞状上皮内病变 (SIL)。治疗应在专科医生的监督下进行。

阴道疣

液氮冷冻疗法。由于存在穿孔和瘘管形成的风险，不建议在阴道内使用冷冻探针。

无论是 THUK 还是 BHUK，80% 到 90% 的药物都只用于治疗疣。应少量涂抹，且仅用于疣体，直至干燥，出现白色“霜状”为止。为了去除未反应的酸，可使用滑石粉或碳酸氢钠（小苏打）粉。如有必要，可每周重复此步骤。

或将10-25%的鬼臼树脂与安息香酊溶液混合，涂抹于患处，待患处干燥后再取出窥器。单次操作治疗面积应小于2平方厘米^。如有必要，可每隔一周重复操作一次。由于鬼臼树脂可能被全身吸收，一些专家建议不要在阴道内使用。孕期使用鬼臼树脂的安全性尚未得到证实。

尿道口疣

使用液氮进行冷冻疗法。

或者

鬼臼树脂，10-25% 苯甲因酊剂。涂抹部位应干燥后再接触正常黏膜。如有需要，可每周涂抹一次。孕期使用鬼臼树脂的安全性尚未得到证实。

肛门疣

使用液氮进行冷冻疗法。

THUK 或 BHUK 的 80%-90% 可用于治疗疣。只需少量涂抹于疣体，待其干燥，直至出现白色“霜状”即可。为了去除未反应的酸，可使用滑石粉或碳酸氢钠（小苏打）粉。如有必要，可每周重复此步骤。

或者手术切除。

注意：直肠粘膜疣的治疗应在专家的监督下进行。

口腔疣

液氮冷冻疗法

或者手术切除。

后续观察

如果可见的疣对治疗反应良好，则无需随访。应建议患者监测复发情况，复发最常见于治疗后的前三个月。由于生殖器疣自我诊断的敏感性和特异性尚不清楚，应鼓励患者在治疗三个月后进行随访，以监测复发情况。尽早复诊有助于监测疣的消退情况和治疗的潜在并发症，并为患者提供教育和咨询的机会。应建议女性定期进行细胞学筛查。存在生殖器疣并非进行阴道镜检查的指征。

性伴侣管理

在治疗生殖器疣患者时，无需对性伴侣进行检测，因为再感染的影响似乎微乎其微，而且在缺乏治愈性疗法的情况下，旨在降低传播风险的治疗毫无意义。然而，由于自我检查和伴侣相互检查的诊断价值尚不明确，因此可以对生殖器疣患者的伴侣进行检测，以评估其是否感染生殖器疣和其他性传播感染。由于生殖器疣的治疗可能无法根除 HPV，因此应告知患者及其伴侣，他们可能会感染未感染的性伴侣。使用避孕套可以降低（但不能消除）将 HPV 传播给未感染伴侣的风险。应提醒生殖器疣患者的女性伴侣，建议所有有性生活的女性进行宫颈癌细胞学筛查。

特别说明

怀孕

孕期不应使用咪喹莫特、鬼臼树脂和鬼臼毒素。由于生殖器疣在孕期容易增生变脆，许多专家建议在孕期将其去除。HPV 6 型和 11 型可导致新生儿和儿童喉乳头状瘤病。传播途径（经胎盘、产时或产后）尚不清楚。剖宫产的预防价值尚不清楚；因此，不应仅仅为了防止将 HPV 感染传播给新生儿而进行剖宫产。罕见情况下，如果生殖器疣会干扰胎儿通过产道，或者如果疣局限于阴道，会导致阴道分娩时大量出血，则可能需要进行剖宫产。

免疫力低下的患者

对于因HIV感染或其他原因导致免疫功能低下的人群，生殖器疣的治疗效果可能不如免疫反应正常的人群。治疗后复发的可能性可能更高。这类人群鳞状细胞癌或类似生殖器疣的发病率可能更高，因此更有可能需要活检来确诊。

原位鳞状细胞癌

如果确诊为鳞状细胞原位癌，应将患者转诊至该领域的专科医生。切除性治疗通常有效，但术后需要仔细随访。这些病变进展为鳞状细胞原位癌的风险确实存在，但可能较低。此类患者的女性伴侣罹患宫颈病变的风险非常高。

亚临床生殖器HPV感染（无外生疣）

无论男女，亚临床HPV感染都比外生疣更常见。宫颈感染通常通过巴氏涂片、阴道镜检查或活检检测，阴茎、外阴和其他生殖器部位感染则通过涂抹醋酸后出现的白斑检测。然而，常规使用醋酸、放大镜和光线检查作为“亚临床”或“醋酸白”生殖器疣的筛查方法已不再推荐。醋酸后出现的白斑并非HPV感染的特异性检测方法。因此，在低风险人群中，该筛查方法可能会检测到许多假阳性结果。该方法的特异性和敏感性仍有待确定。在特殊情况下，经验丰富的临床医生发现该检测方法有助于识别扁平生殖器疣。

HPV 感染的确诊依赖于病毒核酸 (DNA) 或衣壳蛋白的检测。通过巴氏涂片检查诊断 HPV 感染通常与宫颈细胞中 HPV DNA 的检测结果无关。HPV 感染相关的宫颈细胞变化与低度发育不良的细胞变化相似，并且通常会自行消退。目前已有检测方法可以从刮取的宫颈细胞中检测某些 HPV 类型的 DNA，但其对患者管理的临床价值尚不清楚。治疗决策不应仅基于 HPV DNA 检测结果。不建议使用 DNA 或 RNA 检测或醋酸法筛查亚临床生殖器 HPV 感染。

治疗

在没有伴随发育不良的情况下，不建议对通过巴氏涂片、阴道镜检查、活检、醋酸皮肤或黏膜制剂或HPV（DNA或RNA）检测确诊的亚临床HPV感染进行治疗，因为诊断通常不明确，且治疗无法消除感染。在男性和女性中，HPV相关发育不良的激光治疗后，以及通过对肛门生殖器区域进行大面积激光汽化治疗以消除亚临床HPV感染后，均可在邻近组织中检测到HPV。如果伴有发育不良，则应根据发育不良的程度制定治疗方法。

性伴侣管理

性伴侣筛查并非必要。大多数伴侣可能已经感染亚临床HPV。目前尚无针对亚临床HPV感染的实用筛查检测。使用避孕套或许可以降低感染未感染者或新伴侣的可能性；然而，感染期尚不清楚。亚临床HPV感染患者的传染性是否与外生疣患者相同尚不清楚。

[ 1 ]