脊髓麻醉

脊柱麻醉可以作為肚臍以下許多手術的一種選擇方法，如疝修補術，婦科和泌尿外科手術，會陰或生殖器的手術。在脊椎麻醉下，可以對下肢進行任何手術。一個例外可能只是截肢，因為在這樣的手術中患者的存在被認為是嚴重的心理創傷。在類似的情況下，脊髓麻醉與淺表麻醉的組合也是可能的。脊柱麻醉對於患有慢性支氣管阻塞性疾病，糖尿病，肝，腎和內分泌紊亂的老年患者尤其有益。伴隨麻醉的血管舒張可以對許多中度心力衰竭患者有益，除了心臟瓣膜狹窄佔優勢的患者或患有嚴重動脈高血壓的患者外。脊柱麻醉可用於創傷外科患者，提供充足的循環血量補充。在助產中，如果沒有血容量不足，它是麻醉維持人工去除胎盤殘留物的理想工具。對於母親和孩子來說，使用它進行剖腹產麻醉是有一定優勢的。

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脊髓麻醉：適應症

脊髓麻醉指示用於肚臍以下操作（例如，疝修復），婦科和泌尿科操作，會陰部，生殖器和下肢任何干預。

穿刺級別

脊髓麻醉涉及將小劑量的局部麻醉劑直接給予腦脊液。穿刺在脊柱L2末端水平以下的腰椎水平處進行。

參考點：

連接髂骨頂部頂點的線對應於L3-L4的邊界。脊髓麻醉的水平取決於劑量，溶液的比重和患者的位置。

解剖學

脊髓通常在成年人的L2和兒童的L3的水平結束。超過這個水平的硬腦膜穿刺伴有輕微的脊髓損傷風險。一個重要的參考點 - 連接髂嵴頂部的線，運行在L4 - L5的水平。針容納腦脊液之前，通過它穿過解剖結構 - 皮膚，皮下組織，韌帶棘上，椎間韌帶，黃韌帶，硬腦膜，蛛網膜。注入蛛網膜下腔的局部麻醉劑與腦脊液混合併迅速導致其可以到達的神經根阻塞。局部麻醉劑或baricity，患者，濃度和注射溶液，收縮率和噴射率的體積的位置的比例 - 脊柱空間內局部麻醉劑的分佈是由若干因素的影響。

術前準備。高位脊髓麻醉引起顯著的生理變化，主要在循環系統部分，這使得有必要確保適當的監測和術前準備。應該提前熟悉即將接受脊髓麻醉的技術。重要的是要解釋，腰麻可以阻止疼痛，同時在相關區域保持一定程度的觸覺敏感度，這不會造成不適。應該為下肢運動和感覺阻滯的表現做好準備。如果有疼痛感，可以轉換為全身麻醉。在使用特定的術前藥物通常是沒有必要的。

如果患者焦慮不安，在手術前夕給予苯二氮卓系列（地西泮，口服劑量為5-10毫克/口服）就足夠了。在任用抗膽鹼能藥（阿托品，東莨菪鹼）時通常不需要使用其他藥物組的藥物，特別是藥物。

所有計劃進行脊髓麻醉的患者都需要確保良好的靜脈通路。使用大直徑的靜脈導管以確保在麻醉之前引入足夠量的流體。使用的流體量取決於封鎖的年齡和高度。所有高腰麻患者均可使用至少1000 ml的輸液。剖腹產需要約1500毫升。

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脊髓麻醉如何進行？

進行腰椎穿刺是腰椎的最大屈曲，坐在手術台上病人更容易，而代以他的腳凳子所需的高度。使用前臂在臀部，病人可以保持這個位置很長一段時間沒有張力。為了給你的膝蓋提供額外的舒適感，你可以放一個合適尺寸的滾輪或墊子。腰椎穿刺可以執行和在一個位置側躺著與在膝關節和髖關節（“頭到彎曲”），其提供在棘突的最大差和便於接近穿刺部位的最大折疊腿。為了病人和麻醉師的方便，可能需要助手的幫助。在肥胖患者中，坐姿較好的是躺著的精神障礙患者或深度鎮靜患者。此外，還應當考慮到低血壓或迷走神經cardiodepressivny反射的快速發展所帶來的後果在坐姿病人。麻醉師導電封鎖採取坐姿，以提供關於封鎖的持續時間的穩定的位置。

脊髓麻醉使用什麼設備？

• 一套無菌尿布和紗布餐巾;
• 直徑為24-29號的脊柱穿刺針;
• 用於麻醉劑注射入椎管的5-ml注射器;
• 2ml注射器，用於在註射針頭處滲入皮膚;
• 一套用於麻醉取樣和皮膚浸潤的針頭;
• 一套用於皮膚治療的消毒液（氯己定，酒精）;
• 用於皮膚治療的無菌紗布球;
• 用於在針的注射點處固定繃帶的膠布;
• 局部麻醉劑鞘內給藥。

一種必要的條件 - 一種適用於鞘內給藥的局部麻醉劑的溶液包裝在一次性包裝中。在含有多劑量的瓶子中，加入防腐劑，當注入腦脊髓液時可能導致脊髓損傷。

• 用於全身麻醉的設備和藥物的安全套件;
• 一套用於心肺復甦的設備和藥物。

腰椎穿刺技術

患者背部的皮膚用防腐劑（乙醇）處理。重複該程序幾次，更換紗球，破解以處理足夠大的表面。

防腐劑乾燥後，適當的間隙空間被局部化。具有明顯脂肪組織層的患者可能需要大量努力來觸診它。代替所提出的注射用2ml注射器和細針皮下的注射局部麻醉劑的少量用於緩解疼痛。然後，用管心針針以產生麻醉穿刺皮膚和嚴重浸潤中線針的棘突之間前進與向下輕微的傾斜（5-10°），中間胸部區域針的傾斜角可以是50-60℃。針前進到黃韌帶，其間沒有到達硬膜外腔有失敗的感覺，這可能是硬腦膜通行的時間經過反复的通道阻力增加。如果針尖處於正確的位置，取下細針後應出現脊髓液。如果針緊靠骨頭，它擰緊至1厘米，確保它是在中線，並試圖將其保持在垂直平面內增加傾角。當使用細針（24-25計）時，您需要等待20-30秒才能出現脊髓液。如果沒有收到腦脊液，芯棒插在它的位置，並進行針得更深一些。

接受腦脊液後，不要移動針頭，將注射器連接到局部麻醉劑上。最好是通過將其亭子放在空閒手的拇指和食指之間來固定針，將手掌牢牢地放在患者背部。針座牢固地連接到注射器，高壓溶液具有高粘度，並且需要高壓才能通過細針注射。吸入少量腦脊液確保針頭處於正確位置，然後緩慢注入局部麻醉劑溶液。注射結束後，將針頭，導管和注射器作為一個整體取出，並在註射部位用石膏固定無菌敷料。

可以採用兩種方法進行腰椎穿刺：中位和輔助醫療。

上述的中位數訪問是一種選擇的技術，因為它假定僅在兩個解剖平面中評估針的投影。與此同時，它的解剖學上相對較差的船隻。如果沿著中線移動針頭是困難的，則可能的替代方案是輔助醫療通道。他不需要與患者進行同等程度的合作，並且需要腰椎的脊柱深度屈曲。

輔助醫療通道包括將針頭插入上中線外側約1厘米處和上椎骨棘突頂端可觸及的下邊緣下方1厘米處。在引入針或導體之前，進行皮膚和深層組織的浸潤麻醉。針以約10-15℃相對於矢狀平面和水平平面的角度插入，如圖17中最常見的錯誤是在引入針的過於遠離中線及其在顱方向過度偏差。儘管如此，當與骨骼相遇時，建議稍微擰緊針頭並稍微增加頭部方向的角度。如果在此之後再次發生與骨頭的接觸，但是在更深的水平上，針的傾斜再次略微增加以繞過下面的椎骨的弓的上邊緣。

與使用內側入路一樣，當針穿過黃韌帶和硬腦膜時可能會出現特徵性感覺。但是，由於針的傾斜位置，它們在更深處會合。獲得腦脊液後，進行脊柱阻塞與中位通路類似。

選擇局部麻醉劑

理論上，任何局部麻醉劑都可以用於諸如脊麻的手術。對於動作的給藥後持續時間椎管所有麻醉劑可以被分成兩類：一類具有短1-1.5小時（利多卡因，甲哌卡因，氯普魯卡因）和平均1.5 -3小時，作用持續時間（布比卡因，羅哌卡因）。行動的持續時間取決於總劑量。此外，使用脊髓麻醉的藥物根據其對腦脊液的特定密度進行分割。它們可以是高壓，T。E.具有比腦脊液，等壓或低壓的特定密度的高。因為腦脊液的特定密度不高 - 1.003在37℃下約，就不可能以製備溶液，其中將它基本上更加容易。因此，在實踐中經常使用等壓和高壓解決方案。高壓溶液通過加入葡萄糖的9.5％，在一個水平賦予的1,020-1,030特定密度製備。它們受重力作用，並與腦脊液混合更差。等壓和高壓解決方案可以產生可靠的可重複封鎖。使用高壓解決方案，然後改變病人的位置，使脊髓麻醉最容易控制。在實踐中，最常使用以下準備工作：

利多卡因以5％溶液形式提供，高壓溶液採用7.5％葡萄糖製備，劑量為1-3毫升。在-3-6毫升的體積中也使用2/4等壓溶液。向利多卡因中加入0.2ml腎上腺素1：1000可增加其作用持續時間。最近，有人擔心5％利多卡因溶液的安全性，特別是其神經毒性。布比卡因被施加為在8％的葡萄糖（劑量2.4ml）中和0.5％等壓溶液（0.5％的比重液，以及0.75％高壓溶液在8.25％葡萄糖劑量1-3毫升）。

由於只有在腰椎水平引入在脊髓麻醉的麻醉劑，封鎖分佈通過注入的溶液的量，其濃度，比重和患者的注射後比椎間空間，其中，所述穿刺製成的水平更高的程度的位置確定。大量的濃縮麻醉劑會在很大程度上造成嚴重的阻滯。引入高壓溶液少量的後，只要該患者仍然處於坐姿一段時間，所以能夠得到經典的“坐骨神經塊”僅指骶脊髓節段。

解決方案的引入率對封鎖的最終分配影響不大。緩慢引入與麻醉劑的一個可預測的擴展的合成，而快速引入創建腦脊髓液，這可能會導致不可預測的結果的額外的流動。此外，增加的腹內壓由於任何原因（懷孕，腹水等）導致硬膜外靜脈腫脹，硬膜囊和還原obema腦脊液壓縮，用相同量的局部麻醉劑的將導致更高水平的脊髓麻醉。不論患者的穿刺和入門級分配單元封鎖在高壓溶液給藥後的下一個20分鐘，患者的身體的位置可以改變期間的位置的。

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封鎖的動力

在許多情況下，患者不能準確地描述他們的感受，所以依靠客觀標誌是合理的。所以，如果病人不能將他的腳從床的表面上撕下，封鎖至少延伸到中間腰段。沒有必要在急性針的幫助下調查敏感性，留下許多出血點傷口。用酒精或乙醚潤濕的衛生棉條確定溫度敏感性的損失更好。評估感覺不受干擾的手臂，胸部表面的冷感。然後檢查腿部，腹部的皮膚表面。讓患者指出他開始感覺到感冒的程度。如果患者難以給出明確的答案，可以通過用血管鉗輕輕地捏住皮膚來檢查疼痛敏感性。使用這種方法，很容易評估封鎖的程度。不要評估觸覺靈敏度。應該警告患者和外科醫生，如果成功的封鎖，觸覺可能會持續存在，但不會有疼痛敏感性。

如果噴射的局部麻醉劑溶液進入患者10分鐘後完全保留了下肢和正常靈敏度水平的強度，封鎖已經失敗，最可能是由於該麻醉劑溶液不鞘內引入的事實。再試一次。

如果單側封鎖或一側阻滯高度不足，使用高壓溶液時，將病人放在阻塞不足的一側幾分鐘，然後降低手術台的頭端。如果使用等壓溶液，將患者放在應該阻塞的一側（在註射局部麻醉劑後的第一個10-20分鐘內任何一個患者輪流都有助於增加阻滯水平）。

如果阻滯水平不夠高（使用高滲溶液時），將患者放在背部並降低檯面的頭端，以便麻醉劑溶液可繞過脊柱的腰椎。為了使腰椎前凸更平坦，有可能要求患者在腿上彎曲雙腿。當使用等壓溶液時，將患者全部轉動360度（在他的側面，然後在他的胃部，在另一側和在他的背部）。

如果阻滯太高，病人可能會抱怨他的手很難呼吸和/或刺痛。你不需要提高桌子的頭端。

如果發生噁心或嘔吐，這可能是高阻塞或動脈低血壓的一種表現，測量血壓並根據結果採取行動。

必須小心控制呼吸，心率和血壓。封鎖發展後，血壓可能下降至臨界水平，特別是老年低血容量患者。

低血壓的臨床症狀表現為臉色蒼白，冷汗，噁心，嘔吐，焦慮和全身無力。在訓練有素的年輕人中，適度低血壓是可以接受的，收縮壓在老年時降至80-90毫米汞柱 - 100毫米汞柱。並且如果患者看起來感覺良好並且呼吸充足。心動過緩也可發生，特別是當外科醫生在腸道或子宮上工作時。如果患者感覺良好 - 動脈壓力保持在可接受的範圍內，則不需要使用阿托品。當心率每分鐘低於50或發生低血壓時，靜脈注射300-600微克阿托品。如果這還不夠，你可以使用麻黃鹼。

在許多情況下，可能發生搖晃，在這種情況下，撫慰患者並通過面罩給他供氧。通過面罩以2-4升/分鐘的速度吸入氧氣是脊髓麻醉的常用手段，尤其是使用鎮靜劑時。

即使脊髓麻醉成功完全阻止了手術，手術干預仍會引起患者的緊張反應。大多數患者需要額外的鎮靜。由於太深的鎮靜作用，最佳水平不易確定，可能是導致胃通氣不足，缺氧或未註意到胃內容物反流的原因。通常，鎮靜患者應該很容易喚醒並保持口頭接觸的能力。如果脊髓麻醉不足，選擇性使用藥物進行全身麻醉並監測呼吸道通暢性要好於使用高劑量苯二氮卓類藥物和阿片類藥物。

在術後早期，與全身麻醉一樣，患者需要持續仔細監測重要功能。必須將他轉到有監測監測的辦公室，並且總是有經過培訓的醫務人員能夠在出現並發症時提供緊急援助。這可能是一個覺醒病房或重症監護病房。在低血壓的情況下，姐妹應抬高床尾，給氧，增加靜脈輸液速度並邀請負責醫生。可能需要引入額外的血管舒張劑，增加註射液的體積。病人應該熟悉封鎖的持續時間，他應該清楚地告訴他不要站起來，直到他的肌肉力量完全恢復。

剖宮產的脊柱麻醉

目前，全世界都認識到脊髓麻醉是剖宮產術的首選方法。脊柱麻醉與剖宮產術的一般程序相比具有顯著的優點，並且結合了簡單性，速度和可靠性。這是沒有這樣嚴重的並發症，這是在產科麻醉死亡的主要原因，因為胃內容物與門德爾松綜合徵的願望和氣管插管難度的發展，伴隨著缺氧。區域麻醉的廣泛應用可以通過以下事實來解釋：計算出的全身和區域麻醉致死並發症危險因子為17：1。在英國，1979 - 1984年每百萬次剖宮產20例死亡人數增加。在1985-1990年達到32。在脊麻下手術的發生率從8.6降低到1.9。此外，與全身麻醉相比，脊髓麻醉對新生兒的狀態更有利。在脊髓麻醉背景下出生的兒童不會通過胎盤接受鎮靜劑，並且不易患呼吸抑制。區域麻醉下剖宮產術後Apgar量表評估新生兒狀態顯著高於全身麻醉下手術後新生兒狀態。同時，還有一些客觀困難。一個孕婦在技術上更難執行脊髓麻醉，因為擴大的子宮可以防止腰椎彎曲。如果出生活動已經開始，那麼在分娩過程中，婦女將無法平穩地坐著。在脊髓麻醉開始使用足夠薄的（25根geydzh）針之前，穿刺後頭痛的頻率高得令人無法接受。如果麻醉師沒有足夠的工作經驗，則不應該使用剖宮產進行脊柱麻醉。

在由於出血導致血容量不足時，脊髓麻醉可以是一種簡單安全的麻醉方法，可以手動從子宮腔內取出胎盤殘留物，而不會造成鬆弛。

選擇局部麻醉劑

而在國內，並繼續積極使用局部麻醉劑利多卡因，但他逐漸讓位給布比卡因和羅哌卡因具有高度塊分化的連接，即，在最後的電動機單元的濃度降低，同時保持鎮痛的較高水平降低。

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封鎖技術

從技術角度來看，孕婦脊髓麻醉與一般手術沒有區別，但需要考慮多種因素。通常情況下，孕婦在進行這種麻醉前，建議使用晶體溶液進行輸注預載，體積至少為1500毫升或500-1000毫升羥乙基澱粉製劑。輸注後者後，循環血量和心輸出量更高，動脈血壓低的頻率更低，產生前負荷的時間更短，這在緊急情況下非常重要。

儘管脊髓麻醉在中度嚴重的先兆子癇中並不禁忌，但請記住先兆子癇通常伴有缺乏凝血和相對血容量不足。此外，總是有驚厥綜合徵突然發展的風險，這使得有必要預先準備一組抗驚厥藥（地西泮，硫噴妥鈉）。

最好用於穿刺的是間隔L2-L3。為了確保剖宮產，塊的高度應達到Thb（胸骨基部水平）的水平。在大多數情況下是足夠的以下列量的局部麻醉劑的給藥時，優選使用高壓的解決方案：2.0-2.5毫升0.5％比重布比卡因，或2.0-2.5毫升0.5％布比卡因等壓或1.4-1.6毫升5％高壓利多卡因，或2.0-2.5補充有腎上腺素（0.2毫升的1：1000稀釋）同量異位的利多卡因毫升。

強制監測以下參數：ADSI，ADDIAS，HR，BH，Sa02，心臟胎兒活動和子宮收縮。

懷孕患者的位置

懷孕患者不應該在仰臥位置，因為重力的影響下一個大的子宮能夠擠壓下腔靜脈，在較小程度上，本發明涉及到主動脈，這將導致危險性低血壓。必須確保側面有足夠的傾斜度，這可以通過傾斜手術台或將滾輪放在右側來實現。在這種情況下，子宮偏向左側，下空心靜脈不收縮。

與其他情況一樣，在脊椎麻醉手術期間，患者應使用面罩吸入氧氣。如果儘管輸注前負荷，低血壓發展，你可以使用血管加壓藥，其中麻黃素是選擇，因為它不會導致子宮血管痙攣。在他缺席的情況下，可以使用其他血管加壓藥，因為低血壓會嚴重損害胎兒。分娩後，在催產素系列的製劑中，優選使用合成素酮，因為與麥角新鹼相比，它在較小程度上引起嘔吐。

脊髓麻醉後的並發症

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感染

嚴格遵守無菌條例的情況極少發生。

低血壓

它是循環血液有效量的血管擴張和功能下降的結果。母親的低血壓可能導致子宮肌層的血液供應惡化，胎兒的分娩減弱和胎兒宮內缺氧，這就要求立即採取一些措施：

1. 檢查子宮向左移動的充分性（手術台左側的斜面或右側臀下的滾輪，最小橫向斜率應至少為12-15°）。
2. 所有發生低血壓的患者應該用面罩調整氧氣吸入，直到血壓恢復。舉起你的腿，從而通過抬起手術台的下部來增加靜脈回流。通過傾斜整個手術台，您也可以增加靜脈回流，但這會導致局部麻醉高壓溶液通過椎管擴散，增加阻滯水平並加重低血壓。如果使用等壓溶液，表格的斜率不會顯著影響塊的高度。
3. 最大限度地增加靜脈注射流體的速率，直到動脈壓恢復到可接受的水平。
4. 如果有一個急劇下降血壓，以及流體裝載無反應 - 進入靜脈內麻黃鹼，這會導致末梢血管收縮，並且增加心輸出量，由於頻率和心肌收縮力而不降低胎盤血。安瓿中的內容（25毫克）中的溶液稀釋至10毫升鹽水和施用分數1-2毫升（2.5-5毫克），著眼於對血壓的影響。您可以添加與輸注介質的小瓶中，而它的作用是通過注射或肌肉注射率的約束，但它會減慢發展的影響。可能是分次給予腎上腺素（50μg）或以適當劑量輸注去甲腎上腺素。如果保持低血壓，應立即使用血管加壓藥，阿托品用於心動過緩。

脊髓麻醉後頭痛

脊髓麻醉的特徵性並發症之一是穿刺後頭痛。他們開發了手術後的幾個小時內，可以持續超過一周，一般在枕區局部較多，可以通過在頸部肌肉僵硬陪同。常伴有噁心，嘔吐，頭暈，畏光。認為原因是與所述腦脊液通過在硬膜穿刺孔，其結果是張力腦膜和疼痛到期相關聯。據信，具有小直徑（25或更多G）和點的形狀的，鋒利的像鉛筆，以使硬膜較小直徑孔的針，並且可以減少頭痛的頻率相比，帶切削刃的常規針。

在脊髓麻醉等手術後患有頭痛的患者寧願保持俯臥位。以前認為，為了預防頭痛，患者應該在脊髓麻醉後保持在床上24小時。最近，相信這不是必需的，如果手術計劃沒有障礙，病人可以起床。

不要將它們限制在液體中，如有必要，可以靜脈注射以保持足夠的水合度。單純的鎮痛藥，如撲熱息痛，阿司匹林或可待因可以像所有增加腹內壓和使用硬膜外壓的措施一樣有效（打開胃）。偏頭痛可以是有效的，以及含有咖啡因（咖啡，可口可樂等）的飲料。

排尿延遲可能發生，因為骶神經營養神經纖維在脊髓麻醉後恢復其功能。膀胱溢出和疼痛過度生長可能需要導管插入。

如果及時的複蘇措施沒有得到承認和啟動，整個街區迅速發展並可能導致死亡。這種情況相當少發生脊柱麻醉，更多的是鞘內註射麻醉劑的結果。總阻滯的臨床表現：手部敏感或無力，呼吸短促和意識喪失。提供緊急護理的算法包括：

1. 心肺復蘇活動。
2. 用100％氧氣氣管插管和機械通氣。
3. 靜脈輸注負荷，阿托品和血管加壓藥治療低血壓和心動過緩。如果治療不及時，缺氧，心動過緩和低血壓的組合可以迅速導致心臟驟停。
4. 人工通氣必須持續到獲得授權的時候，病人可以在沒有幫助的情況下提供所需的每分鐘通氣量。這將需要的時間取決於給予哪種局部麻醉劑及其劑量。

脊髓麻醉：後果

似乎針頭處於正確位置，但腦脊液不出現。至少等待30秒，然後嘗試將針轉90度並重新放置。如果腦脊液未出現附著空2毫升注射器和引入0.5-1毫升空氣，以確保針不堵塞，然後慢慢地將針永久抽吸注射器的內容物。一旦注射器中出現脊髓液即停止。

從針頭獲得血液。稍微等一下，如果血液稀釋並有脊髓液 - 一切都很好。如果分配純血液，很可能針尖位於硬膜外靜脈，應該稍稍移動至硬膜。

病人抱怨腿部有尖銳的縫合。由於針頭已橫向移動，針頭頂靠在神經根上。

擰緊針頭並相對於損壞的一側改變其中間方向。

無論針頭在哪裡，它都靠在骨頭上。確保病人處於正確的位置，他的脊柱在腰部最大程度地彎曲，並且針插入點位於中線。如果您不確定針的正確位置，請詢問患者哪一側感到刺痛。如果你不得不面對一個不能彎腰的年齡患者，或者他的肋間韌帶高度鈣化，那麼可以選擇旁路手術作為替代方案。要做到這一點，插入在中線外側0.5-1厘米的針在下面的棘突的上邊界並且指引頭蓋和內側。如果在移動針頭時，它靠在骨頭上，那麼很可能是椎骨的拱形。嘗試一步一步地沿著骨頭移動到達硬膜外腔並通過它刺破硬腦膜。當使用這種技術時，建議先麻醉通過針頭的肌肉。

病人在脊髓麻醉後和針頭注射時出現疼痛。很可能針頭穿過間質韌帶一側的肌肉。擰緊針頭並改變其相對於感覺疼痛的一側的中間方向，以使針頭處於中線或引入少量局部麻醉劑用於麻醉。