目前对特发性炎症性多发性神经病的认识
最近審查：07.07.2025
所有iLive內容都經過醫學審查或事實檢查，以確保盡可能多的事實準確性。
我們有嚴格的採購指南，只鏈接到信譽良好的媒體網站，學術研究機構，並儘可能與醫學同行評審的研究相關聯。 請注意括號中的數字（[1]，[2]等）是這些研究的可點擊鏈接。
如果您認為我們的任何內容不准確，已過時或有疑問，請選擇它並按Ctrl + Enter。
目前，医疗实践中考虑的多发性神经病约有100种。特发性炎症性多发性神经病是多发性神经病的罕见类型，因此了解这些类型、能够正确诊断以及最重要的是快速有效地治疗至关重要，因为此类疾病在大多数情况下病程呈渐进性发展，不可避免地会导致残疾，在某些情况下甚至会导致死亡。
特发性炎性多发性神经病是一组异质性周围神经系统疾病，与针对周围神经纤维抗原的自身免疫性攻击有关，其病因尚不清楚。根据病程，根据自身免疫过程的具体特点，可将多发性神经病分为急性、亚急性和慢性。根据自身免疫攻击所针对的抗原类型，可将多发性神经病分为脱髓鞘性或轴突性、对称性或非对称性。
格林-巴利综合征
格林-巴利综合征 (GBS) 是特发性炎性多发性神经病中最突出的例子之一。该病的年发病率为每十万人每年1至2例，男性患者较多，且有两个发病高峰：15至35岁和50至75岁。
在格林-巴利综合征的框架内，急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP）是可区分的——发生率超过 85%；急性运动轴索性神经病（AMAN）——3%；其变异型——急性运动感觉轴索性神经病（AMAN）发生率低于 1% ；以及米勒-费希尔综合征，约占病例的 5%。
格林-巴利综合征的病因是什么？
针对周围神经组织抗原的自身免疫反应在格林-巴利综合征的病因中占有重要地位。在出现首发症状前1-6周，超过60%的患者已出现呼吸道或胃肠道感染的征兆。然而，当格林-巴利综合征的首发症状出现时，先前感染的症状通常已经消退。诱发因素包括甲型和乙型流感病毒、副流感病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、乙型肝炎、麻疹和空肠弯曲菌。格林-巴利综合征与巨细胞病毒（15%的病例）、爱泼斯坦-巴尔病毒（10%的病例）和肺炎支原体（高达5%的病例）之间存在一定的联系。先前的感染似乎是引发自身免疫反应的诱因。疫苗接种（针对流感，较少见的是狂犬病、麻疹、腮腺炎和风疹）、手术干预和输血也可能是诱发因素。淋巴肉芽肿病和其他淋巴组织增生性疾病、系统性红斑狼疮、甲状腺功能减退症和海洛因成瘾患者中均有格林-巴利综合征的病例报道。
格林-巴利综合征的症状
格林-巴利综合征起病急，四肢无力、疼痛。肌肉无力症状从腿部远端或近端开始，呈上升趋势。几天后（少数情况下为几周），患者可出现深度弛缓性四肢瘫痪，有时伴有腱反射消失和肌张力减退。患者可能出现双侧面瘫、动眼神经损伤和延髓功能障碍。三分之一的患者会出现呼吸肌无力。约三分之一的患者出现皮肤感觉和关节肌肉感觉减退。疾病晚期，患者可出现肌肉萎缩。50%的格林-巴利综合征患者会出现严重的疼痛综合征。10%-20%的患者出现括约肌功能障碍，表现为暂时性尿潴留，通常在发病后几天内迅速消失。几乎所有患者都存在自主神经紊乱，这可能是导致患者猝死的可能原因之一。
格林-巴利综合征具有典型的单相病程，包括三个时期：神经系统症状进展期（2-4周）；稳定期或平台期（2-4周）；恢复期，持续数月至1-2年。
及时采用有效的治疗方法有助于缩短疾病的自然病程并减少致命后果的数量。
如何识别格林-巴利综合征？
该疾病的诊断基于临床表现及其他研究方法。腰椎穿刺和枕部穿刺均可发现脑脊液中蛋白质-细胞分离，且蛋白质含量高（高达3-5克/升，有时甚至高达10克/升），被认为是该疾病的特征性表现。
肌电图 (EMG) 检查是目前格林-巴利综合征最灵敏的客观诊断方法。EMG 检查可发现感觉和运动神经纤维传导速度减慢，或出现失神经支配和轴突坏死的征象，这些征象与肌肉萎缩同时出现，通常预示着不良预后。
格林-巴利综合征的诊断标准最早由美国神经病学学会的一个专门小组于1978年制定。此后经过多次修订，但并未发生根本性变化。最新的官方标准可追溯到1993年，由世界卫生组织提出。
诊断格林-巴利综合征所必需的体征：两个或多个肢体出现进行性肌肉无力、腱反射消失。
支持格林-巴利综合征诊断的特征：症状在数天或数周内恶化（最多 4 周）；停止进展后 2-4 周开始恢复；症状相对对称；轻度感觉障碍；脑神经受累，常为双侧面神经受累；大多数患者恢复良好；疾病开始时无发热，但发热不能排除格林-巴利综合征；自主神经功能障碍；脑脊液（CSF）变化：蛋白质含量高，细胞增多正常或略有增加（每立方毫米不超过 10 个细胞）
对诊断产生怀疑的体征：明显的持续性运动障碍不对称；持续性括约肌功能障碍；疾病开始时不存在括约肌障碍；脑脊液中存在超过 50 个单核细胞和多形核白细胞；明显程度的感觉障碍。
格林-巴利综合征的鉴别诊断应与重症肌无力、中毒性多发性神经病、低钾血症、肉毒中毒、白喉、歇斯底里、卟啉症、椎基底动脉盆地急性脑血管意外、脑干脑炎和艾滋病进行。
格林-巴利综合征如何治疗？
即使是急性期的轻度格林-巴利综合征病例，也被视为需要立即住院的紧急情况。格林-巴利综合征的治疗措施分为特异性和非特异性。格林-巴利综合征的特异性治疗方法包括程序性血浆置换和G类免疫球蛋白静脉脉冲治疗，这些方法不仅适用于经典型格林-巴利综合征，也适用于其变异型，包括米勒-费舍尔综合征。血浆置换疗程包括3-5次，每次置换约1倍体积的血浆（40-50 ml/kg），每隔一天进行一次。格林-巴利综合征的另一种治疗方法是G类免疫球蛋白静脉脉冲治疗，标准疗程为每天每公斤体重0.4克，持续5天。可以采用更快速的方案给予相同疗程的剂量：每天1克/公斤体重，分2次给药，持续2天。根据随机盲法对照研究的数据，血浆置换和静脉注射免疫球蛋白对改善重症格林-巴利综合征患者的症状具有同等的疗效，联合使用两种方法并未带来任何额外的获益。
6 项随机试验研究了皮质类固醇对格林-巴利综合征的疗效，结论是使用这些药物是不合适的。
应告知格林-巴利综合征患者，在疾病结束后至少6-12个月内，需要遵循保护性治疗方案。身体负荷过重、体温过低、过度日晒和饮酒均不可接受。在此期间，也应避免接种疫苗。
急性/亚急性特发性感觉神经元病（神经节病）
急性/亚急性特发性感觉神经病（神经节病）是一种罕见疾病，以脊神经节弥漫性炎症病变为主。该病的临床表现分为三种：共济失调型、痛觉过敏型和混合型。
共济失调症的特征是感觉异常、麻木、运动协调性受损、不稳定性（闭眼时加重），但肌肉力量保持不变。体格检查中可发现：振动感、关节肌肉感觉减退、感觉性共济失调、Romberg 试验中的稳定性受损（闭眼时加重）、假性手足徐动症、反射减退或消失。
痛觉过敏表现为感觉异常、神经性疼痛；检查发现疼痛和温度敏感性降低、自主神经功能障碍（出汗受损、直立性低血压）。
混合形式结合了上述两种形式的特点。
该疾病通常急性起病，神经系统症状在数天内加重，但也可观察到较慢的亚急性期——症状在数月内加重。神经系统症状加重期之后是疾病稳定期，在某些情况下症状会进一步部分消退，但大多数情况下神经系统功能缺损会持续存在，并持续逐渐加重。
在研究感觉纤维时进行肌电图检查时，可观察到动作电位幅度降低或缺失。研究运动纤维时，未检测到病理变化。针状肌电图检查也未检测到病理变化。
早期开始治疗对于该病症的治疗至关重要。免疫疗法可采用皮质类固醇（泼尼松龙，1-1.5 mg/kg/day），每日口服，持续2-4周，随后减量并改为隔日给药。或静脉滴注1 g甲基泼尼松龙，持续5天，随后减量改为口服泼尼松龙。皮质类固醇可与静脉注射免疫球蛋白或血浆置换联合使用。对患者进行充分的对症治疗和身体康复至关重要。
亚急性炎性脱髓鞘性多发性神经病 (SIDP) 可在神经系统症状持续加重超过 4-8 周的病例中诊断，但其疾病分类尚未最终确定。该病在男性中更常见，其特征为对称性运动感觉性多发性神经病，较少见于孤立性运动性多发性神经病。肌电图检查可发现脱髓鞘征象。脑脊液检查可发现蛋白质-细胞分离。早期使用皮质类固醇（泼尼松龙，剂量为 1-1.5 mg/kg/day）可获得良好效果。对于重症患者，可联合使用皮质类固醇、静脉注射免疫球蛋白、血浆置换和细胞抑制剂。治疗持续时间以神经系统症状的消退或稳定为评估标准。
慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病
慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病 (CIDP) 是一种自身免疫性疾病，其发病机制和临床表现与格林-巴利综合征相似，但病程不同。其病程可呈平稳或逐步进展性，表现为多次发作加重，中间间隔缓解。症状在发病后不早于 2 个月达到高峰。发病率为每 100,000 人口 1 至 2 例，男性发病率略高。该病的平均发病年龄为 45 至 55 岁。与格林-巴利综合征 (GBS) 不同，感染很少在疾病发作或复发前发生，遗传免疫因素起着更重要的作用。在 CIDP 患者中，更常检测到的 HLA 基因为：DRw3、Dw3、B8、A1、Aw30 和 Aw31。
该疾病起病缓慢或亚急性，随后呈现进行性、复发性或慢性单相性。CIDP 病程类型（进行性、复发性、单相性）在疾病过程中不会因具体患者而发生变化。在 CIDP 的不同阶段，症状的严重程度和病情的严重程度可能有所不同。
该病大多始于肢体远端的感觉运动障碍。肌肉无力是主要症状。随后，出现远端或弥漫性四肢瘫痪，通常呈对称性。弥漫性肌张力低下和肢体深反射消失是其特征。病程较长时，可出现中度弥漫性肌肉萎缩，尤其以肢体远端更为明显。
感觉障碍（感觉异常、感觉过敏、痛觉亢进、“袜子型”或“手套型”痛觉过敏）在疾病恶化时也会加重，但在临床上很少出现。严重疼痛综合征罕见。
在极少数情况下，脑神经会受到影响（最常见的是面神经和延髓脑神经受到影响），这始终表明 CIDP 的活动。
大多数CIDP病例都存在植物性症状。四分之一的患者会出现手部姿势性运动性震颤，这种症状在康复后会消失，但如果疾病复发，症状可能会再次出现。
在几乎一半的 CIDP 患者中，磁共振成像可以发现脑内有脱髓鞘病灶，但大多数情况下没有症状。
与格林-巴利综合征（GBS）类似，其主要诊断标准是反射消失：进行性对称性肌无力和脑脊液中蛋白质-细胞分离，且蛋白质含量极高。肌电图（EMG）检查常显示轴突受累以及一个或多个传导阻滞，并可显示不同程度的肌肉去神经支配，具体取决于疾病的严重程度和持续时间。必须对患者进行全面检查，包括临床、生化、病毒学参数（或标志物），以及神经节苷脂GM1和髓鞘相关糖蛋白抗体的检测。
CIDP 的预后：10% 的患者死亡，25% 的患者卧床不起或依赖轮椅，但约 60% 的患者仍能活动并重返工作岗位。5-10% 的患者会出现复发。
通过适当的免疫治疗，70%-90%的CIDP患者可获得改善，但治疗的主要问题是如何维持已取得的积极疗效。主要治疗措施包括使用皮质类固醇、非甾体类免疫抑制剂、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换。
皮质类固醇是治疗CIDP的一线药物，尤其适用于轻度至中度症状的患者。治疗以泼尼松龙开始，剂量为1-1.5毫克/公斤/天（通常为80-100毫克/天），每日早晨服用一次。达到良好效果后（通常约需1个月），逐渐减少剂量，改为每隔一天服用一次，剂量为1-1.5毫克/公斤（为此，每两周减少10毫克）。8-10周后，如果病情进一步改善或稳定，则开始进一步减少剂量。CIDP患者的替代方案是继续以规定剂量服用泼尼松龙，直至肌肉力量恢复正常（最多6个月）。然后，每2-3周减少5毫克剂量，直至达到每隔一天20毫克，每2-4周进一步减少2.5毫克。为避免复发，维持剂量（隔日5-10毫克）需维持数年。若无效果，则需尽早停用皮质类固醇。
有时治疗从脉冲疗法开始，使用 1000 毫克甲基强的松龙，以 200 毫升盐水或 5% 葡萄糖的剂量静脉注射，持续 3-5 天，然后每 4-6 周重复一次。
两项双盲安慰剂对照研究已证实血浆置换的有效性。该疗法可带来暂时的临床改善。目前尚无长期使用血浆置换的经验。一项对比研究显示，静脉注射免疫球蛋白疗法与血浆置换的疗效大致相同。如果取得积极疗效，则需要进行血浆置换疗程并每日加用50毫克泼尼松龙来维持疗效，从而减少血浆置换的需求。
多项开放性安慰剂对照研究已证实静脉注射免疫球蛋白对CIDP的疗效。初始剂量为0.4 g/kg/天，持续5天。如果出现疗效，应动态监测患者，且不应再次注射免疫球蛋白。如果病情继发性恶化，建议重复静脉注射免疫球蛋白治疗，直至病情稳定（根据症状严重程度，每2-4周给予一次规定的日剂量）。如果病情反复复发，建议加用小剂量泼尼松龙0.5 mg/kg/天或细胞抑制剂。
细胞抑制剂用于治疗CIDP，长期使用可避免在存在禁忌症的情况下使用皮质类固醇。细胞抑制剂很少单独使用，更多情况下会与血浆置换和静脉注射免疫球蛋白联合使用。
主动康复，包括治疗性锻炼、按摩和矫形器械，有助于患者更快地恢复功能。
[ 7 ]、[ 8 ]、[ 9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]、[ 13 ]
多灶性运动神经病
多灶性运动神经病 (MMN) 是基于运动纤维选择性脱髓鞘的疾病，由自身免疫性疾病引起的髓鞘攻击所致，主要发生在郎飞氏结区域。病理学上，多灶性运动神经病表现为脱髓鞘和髓鞘再生的征象，并伴有“洋葱头”形成，有时还伴有轴突变性和再生。
多灶性运动神经病主要发生于各年龄段的男性，发病年龄多为40-45岁，临床特征为进行性非对称性肢体无力，无感觉障碍或仅有轻微感觉障碍。绝大多数患者的无力症状位于远端，且上肢无力症状比下肢更严重。仅10%的病例近端或下肢无力症状更为明显。患者常出现肌肉萎缩，但在疾病早期可能无症状。75%的病例可出现肌束震颤和痉挛，并可能出现肌纤维颤搐。大多数患者的瘫痪肌肉腱反射减弱或消失，这常导致反射不对称。少数情况下，腱反射正常甚至增强，因此需要将多灶性运动神经病与肌萎缩侧索硬化症（ALS）区分开来。脑神经和支配呼吸肌的神经极少受到影响。
该疾病的特点是进展缓慢，可能会自发缓解。
该疾病的电生理学特征是运动纤维出现多灶性部分传导阻滞，而感觉纤维传导正常。诊断多灶性运动神经病需要确定至少两条神经存在传导阻滞，且位于神经常受压区域之外。传导阻滞通常位于前臂水平的手部神经，较少见于肩部或腋窝区域。除传导阻滞外，还常伴有其他脱髓鞘征象。针尖肌电图 (EMG) 可在继发性轴突变性背景下检测失神经支配的征象。
脑脊液检查可发现蛋白质略有升高；2/3 的患者血液中肌酸磷酸激酶水平升高 2-3 倍。40%-60% 的患者血液中可检测到高滴度的神经节硫苷（主要为神经节苷脂 GM1）IgM 自身抗体；然而，该标准对于诊断多灶性运动神经病并不可靠，因为 ALS 和 CIDP 患者均会出现抗体滴度中度升高。
多灶性运动神经病的首选治疗药物是静脉注射免疫球蛋白和环磷酰胺。皮质类固醇和血浆置换治疗效果不佳。免疫球蛋白静脉注射剂量为0.4 g/kg，共5天；替代方案为每周一次，每次0.4 g/kg，共6周。2-4周后可观察到肌肉力量增强的积极效果，之后每月注射一次0.4-2 g/kg免疫球蛋白。早期治疗可观察到良好的肌肉力量恢复，伴有肌肉萎缩的长期轻瘫症状保持稳定。
多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病 (MADSN) 兼具多灶性运动神经病（不仅累及运动神经纤维，还累及感觉神经纤维）和 CIDP 的特征，区别在于病变具有多灶性、不对称性。MADSN 主要发病于男性，病变始于上肢远端损伤，并长期保持不对称。感觉神经纤维受累表现为受累神经支配区出现疼痛综合征和感觉异常。腱反射减弱或完全消失，但未受累肌肉则保持完整。
该疾病在几个月内迅速发展，导致严重的功能障碍和患者残疾。
肌电图检查可见传导阻滞及脱髓鞘征象，感觉神经动作电位消失或幅度降低。部分患者血液中可发现神经节苷脂抗体。
治疗方面，首选药物为皮质类固醇和静脉注射免疫球蛋白，剂量与CIDP相同。若无效，则可使用环磷酰胺。
OL Pelekhova 副教授。哈尔科夫医学院研究生教育//国际医学杂志 - 第 4 期 - 2012 年