功能失调性子宫出血 - 治疗

治疗功能性子宫出血时，设定了两个任务：

1. 止血；
2. 防止其复发。

解决这些问题时，不能墨守成规，墨守成规。治疗方法应严格因人而异，要考虑出血的性质、患者的年龄、健康状况（贫血程度、是否伴有躯体疾病）。

全科医生提供的治疗方案种类繁多，既包括手术治疗，也包括保守治疗。止血的手术方法包括刮除子宫黏膜、子宫内膜真空吸引术、冷冻破坏术、黏膜激光光凝术以及最终的子宫摘除术。保守治疗方法也相当广泛，包括非激素疗法（药物、预先形成的物理因素、各种反射疗法）和激素疗法。

只有刮除黏膜才能快速止血。子宫。除了治疗作用外，如上所述，该手法还具有重要的诊断价值。因此，对于育龄期和绝经前女性首次出现的功能性子宫出血，可采用该法进行止血。对于复发性出血，仅在保守治疗无效的情况下才可行刮宫术。

青少年出血需要不同的治疗方法。对于女孩，仅在重要指征下进行子宫体黏膜刮除术：例如在患者严重贫血的情况下出现大量出血。对于女孩，建议不仅在重要指征下进行子宫内膜刮除术。出于肿瘤学的警觉性，如果出血量（即使是中度出血）通常在2年或更长时间内复发，则需要进行诊断性和治疗性子宫刮除术。

对于育龄晚期和绝经前妇女持续性功能障碍性子宫出血，冷冻破坏子宫体黏膜的方法可成功治疗。J. Lomano（1986）报告称，使用氦氖激光对子宫内膜进行光凝治疗，可成功止住育龄妇女的出血。

因功能性子宫出血而进行子宫切除手术的情况罕见。L.G. Tumilovich（1987）认为，对于肥胖、糖尿病、高血压患者，即子宫内膜癌“高危人群”，复发性腺囊性增生是手术治疗的相对指征。对于子宫内膜非典型增生伴有子宫肌瘤或子宫腺肌瘤，以及卵巢增大（可能提示卵巢功能不全）的女性，必须进行手术治疗。

通过影响宫颈反射区或阴道后穹窿，可以保守止血。通过复杂的神经体液反射对特定区域进行电刺激，可以增加下丘脑促垂体区促性腺激素释放激素（Gn-RH）的分泌，最终导致子宫内膜分泌转化并止血。一些旨在恢复下丘脑-垂体区功能的物理治疗程序有助于增强宫颈电刺激的效果：例如：低频脉冲电流的间接电刺激、脑部纵向感应电疗法、Shcherbak 的电颈环疗法以及 Kellat 的颈面部电疗法。

可以使用各种反射疗法来实现止血，包括传统针灸，或通过将穴位暴露于氦氖激光辐射。

激素止血在执业医生中非常流行，适用于不同年龄段的患者。然而，需要注意的是，青春期激素治疗的范围应尽可能限制，因为外源性性类固醇的引入会导致患者自身内分泌腺和下丘脑中枢功能丧失。只有在非激素治疗方法对青春期少女和年轻女性无效的情况下，才建议使用合成的雌激素-孕激素复方药物（non-ovlon、ovidon、rigevidon、anovlar）。这些药物会迅速导致子宫内膜分泌性变化，进而引发所谓的腺体退化现象，停药后不会出现大量失血。与成年女性不同，青春期少女每天服用的上述任何一种药物的止血剂量均不得超过3片。出血会在1-2-3天内停止。待出血停止后再减少药物剂量，然后逐渐减量至每日1片。激素服用时间通常为21天。停药后2-4天出现月经样出血。

可通过使用雌激素类药物快速止血：每2小时肌肉注射0.5-1毫升10%的西尼雌醇溶液或5000-10000单位的卵泡素，直至出血停止。由于子宫内膜增生，出血通常在治疗第一天即可停止。在接下来的几天里，逐渐将每日剂量（不超过三分之一）减少至1毫升西尼雌醇和10000单位的卵泡素，先分2次给药，然后分1次给药。雌激素类药物使用2-3周，同时达到消除贫血的效果，然后换用孕激素。每日肌肉注射1毫升1%黄体酮溶液，连续6-8天；或隔日注射1毫升2.5%黄体酮溶液，连续3-4次；或单次注射1毫升12.5% 17a-羟孕酮己酸酯溶液。最后一次注射黄体酮后2-4天或注射17a-羟孕酮后8-10天会出现月经样出血。建议使用诺科鲁特片（每日10毫克）、妥瑞那（剂量相同）或乙酰孕酮（每日0.5毫克）作为促孕激素，连续8-10天。

对于育龄妇女，如果 1-3 个月前进行的子宫内膜组织学检查结果良好，如果再次出血，并且患者尚未接受适当的抗复发治疗，则可能需要进行激素止血。为此，可以使用合成雌激素 - 孕激素药物（non-ovlon，rigevidon，ovidon，anovlar 等）。止血效果通常发生在大剂量药物（每天 6 片甚至 8 片）时。逐渐将每日剂量减少到 1 片。继续服用总共最多 21 天。在选择这种止血方法时，不应忘记可能的禁忌症：肝脏和胆道疾病，血栓性静脉炎，高血压，糖尿病，子宫肌瘤，腺囊性乳腺病。

如果在高雌激素水平下出现复发性出血，且出血持续时间较短，可采用纯孕激素进行激素止血：肌肉注射1毫升1%黄体酮溶液，连续6-8天。1 %黄体酮溶液可用2.5%溶液代替，隔日注射一次，或使用缓释药物——12.5% 17a-OPK溶液，每次1-2毫升，或肠内注射10毫克诺科鲁特或0.5毫克乙酰甲孕醇A，连续10天。选择此类止血方法时，必须排除患者可能存在的贫血，因为停药后会出现大量类似月经的出血。

如果确诊为雌激素过低，且黄体持续存在，则可使用雌激素止血，然后根据治疗青少年出血的方案过渡到孕激素。

如果患者在子宫粘膜刮除术后接受了充分治疗，那么复发性出血需要明确诊断，而不是激素止血。

绝经前期不应使用雌激素类药物及复方药物。建议按上述方案使用纯孕激素，或立即开始连续治疗：250毫克17a-OPK（2毫升12.5%溶液），每周2次，持续3个月。

任何止血方法都应综合治疗，旨在缓解负面情绪、身心疲劳、消除感染和/或中毒，并治疗伴随疾病。心理治疗、镇静剂、维生素（C、B1、B6、B12、K、E、叶酸）和宫缩剂是综合治疗的重要组成部分。有必要加入促血药（促血素、铁利克、铁络合物）和止血药（二氯异噻唑啉酮、乙磺酸钠、维卡索）。

止血完成了第一阶段的治疗。第二阶段的任务是防止再次出血。对于48岁以下的女性，可以通过恢复月经周期来实现；对于老年患者，则可以通过抑制月经功能来实现。

对于青春期女孩，如果体内雌激素水平中等或升高（经功能诊断检查确定），则应服用孕激素（Turinal 或 Norcolut 5-10 毫克，从周期的第 16 天到第 25 天服用，乙酰孕激素 0.5 毫克，同日服用），连续服用三个周期，中间停药 3 个月，然后重复三个周期。可在同一疗程中联合使用雌激素和孕激素药物。雌激素水平低的女孩应按周期服用性激素。例如，从周期的第 3 天到第 15 天服用炔雌醇（微囊藻氨酸）0.05 毫克，然后按上述方案服用纯孕激素。与激素治疗同时，建议服用周期性维生素（第一阶段 - 维生素 B1 和 B6、叶酸和谷氨酸，第二阶段 - 维生素 C、E、A）、脱敏药物和亲肝药物。

对于女孩和青少年，激素治疗并非预防复发性出血的主要方法。应优先考虑反射性作用方法，例如在月经周期的第10、11、12、14、16、18天对阴道后穹窿黏膜进行电刺激，或各种针灸方法。

育龄女性可以按照针对患有青少年出血症的女孩提出的方案接受激素治疗。一些作者建议在月经周期的第18天肌肉注射2毫升12.5% 17a-羟孕酮己酸酯溶液作为促孕成分。子宫内膜癌“风险”组的女性应连续服用该药物3个月，每周2次，每次2毫升，然后改为周期性用药。雌激素-促孕药物合用可用作避孕药。EM Vikhlyaeva等人。 (1987) 建议，对于处于生育期晚期、子宫内膜同时存在肌瘤或子宫内膜异位症的患者，应给予睾酮（每个月经周期的第 7、14 和 21 天分别服用 25 毫克）和 norcolut（每个月经周期的第 16 至 25 天分别服用 10 毫克）。

恢复月经周期。

在排除（临床、器械、组织学）炎症、解剖学（子宫和卵巢肿瘤）、子宫出血的肿瘤性质后，DUB 的激素成因策略取决于患者的年龄和疾病的发病机制。

青春期和育龄期女性在接受激素治疗前，必须检测血清催乳素水平，并（如有指征）检测其他内分泌腺激素水平。激素检测应在停止激素治疗后1-2个月在专科中心进行。催乳素血检应在预计月经来潮前2-3天进行，或在月经推迟导致无排卵的情况下进行。其他内分泌腺激素水平的检测与月经周期无关。

性激素治疗的使用取决于卵巢产生的雌激素水平。

如果雌激素水平不足：子宫内膜处于早期卵泡期 - 建议根据避孕方案使用增加雌激素成分的口服避孕药（anteovin、non-ovlon、ovidon、demulen）；如果子宫内膜处于中期卵泡期 - 仅开具孕激素（孕酮、17-OPK、uterozhestan、duphaston、nor-colut）或口服避孕药。

当雌激素水平升高（子宫内膜增生，尤其是伴有不同程度增生）时，常规的月经周期恢复方法（孕激素、口服避孕药、帕罗多尔等）仅在早期阶段有效。现代治疗生殖系统靶器官增生（子宫内膜增生、子宫内膜异位症和子宫腺肌病、子宫肌瘤、乳腺纤维瘤病）的方法要求强制关闭月经功能（暂时绝经以逆转增生发展），持续6-8个月。为此，需持续使用以下药物：孕激素（诺可鲁特、17-OPK、德波维拉）、睾酮类似物（达那唑）和卢利贝林（佐拉得士）。抑制阶段结束后，这些患者立即出现完整月经周期的病理恢复，以防止增生过程的复发。

对于育龄不孕症患者，在性激素治疗无效的情况下，可加用促排卵剂。

1. 在更年期（围绝经期），激素治疗的性质取决于更年期的持续时间、卵巢产生的雌激素水平以及伴随的增生过程的存在。
2. 在绝经前和绝经后的晚期，使用针对更年期和绝经后疾病的特殊 HRT 药物（klimonorm、cycloprogynova、femoston、klimen 等）进行治疗。

除了针对功能性子宫出血的激素治疗外，还需进行全身强化和抗贫血治疗、免疫调节和维生素治疗、使用镇静剂和神经阻滞剂来恢复大脑皮层和皮层下结构之间的正常关系，以及物理治疗（根据Shcherbak的电颈环）。此外，还需使用护肝剂（Essentiale-forte、Wobenzym、Festal、Chofitol）来减轻激素类药物对肝功能的影响。

预防绝经前妇女功能性子宫出血的方法有两种：48岁以下，月经周期恢复；48岁以上，建议抑制月经。开始调节月经周期时，应注意，在这个年龄段，不宜同时服用雌激素和复方药物，建议在周期的第二阶段使用纯孕激素，疗程较长，至少6个月。对于50岁以下和子宫内膜增生明显的老年女性，如果月经周期抑制，建议使用孕激素：17a-OPK，每周2次，每次250毫克，持续6个月。

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