Gipogonadizm

性腺功能減退症，睾丸機能不全或 - 病理狀況，臨床表現是由於在雄激素水平體的下降，其特徵在於nedorazvitiem生殖器，第二性徵，而且往往不育。男性性腺機能減退是由睾酮缺乏或靶組織對雄激素的抗性引起的。

[1], [2], [3], [4], [5]

流行病學

男性人群中性腺功能減退的發生率超過1.2％，但許多病例未被診斷。這導致患者缺乏及時的治療和殘疾，因為性腺機能減退僅促進性功能障礙的出現和生活質量的下降，而且還會導致骨質疏鬆症和心血管疾病的發生。

[6], [7], [8], [9], [10]

原因 gipogonadizma

性腺機能減退的原因是多態性的。在先天性性腺機能減退症中，主要的作用是染色體和遺傳異常，後天的形式 - 創傷和毒性作用，以及腦腫瘤。

繼發性性腺機能減退是由於促性腺激素分泌減少和性腺刺激不足引起的。繼發性性腺功能減退症也可以伴隨Ithenko-Cushing氏病，粘液性水腫，腎上腺皮質腫瘤和其他內分泌疾病。性腺機能減退症狀可能出現在某些非內分泌疾病中，例如肝硬化。當男性生殖系統的發展 - 隱睾症時，會發生性腺機能減退。

原發性性腺功能減退症伴有促性腺激素分泌過多，稱為高促性腺激素性性腺功能減退症。伴繼發性性腺機能減退症，促性腺激素分泌減少 - 低促性腺激素性性腺機能減退。建立性腺機能減退對醫生很重要，因為正確的治療取決於這一點。不常見的是正常性促性腺激素缺乏性腺機能減退症，其特徵是在促性腺激素的正常水平上低T產生。假設它是基於生殖系統中的混合性疾病，不僅表現在睾丸的原發病灶中，而且表現在下丘腦 - 垂體調節的隱藏不足中。

症狀 gipogonadizma

性腺機能減退的症狀不僅取決於性激素體內缺乏的程度，還取決於疾病發生的年齡（包括宮內生命週期）。有性腺功能減退的胚胎，preubertate和postpubertate形式。

無政府主義表現出胚胎形式的雄激素不足。發生於早期胚胎期（20週前）的雄激素缺乏導致嚴重的病理學 - 兩性畸形。

多功能的以及胚胎性的性腺功能減退伴隨著第二性徵的缺失（或弱表達）和形成的先天性綜合徵。術語“真主義”是由格里菲斯和達克沃斯在1913年由Tandler和Gros引入的臨床術語中提出的。一般來說，患有這種綜合徵的患者生長速度很快，體質不成比例（長肢，較短的軀幹）。骨骼肌肉系統發育不良，經常觀察到女性型真正男子女性型乳房的皮下脂肪沉積。

皮膚蒼白，青春期的次發不出現或非常稀少。不會發生語音突變 - 語氣仍然很高。生殖器官發育不良：陰莖體積小，睾丸縮小或缺失，陰囊色素不足，無色，沒有男性的特徵性折疊。

性腺功能減退的主要症狀

• 性慾降低。
• 違反勃起。
• 降低性高潮的亮度。
• 精子指數的惡化。
• 煩躁不安。
• 集中精力下降。
• 認知功能下降，記憶障礙。
• 抑鬱症。
• 失眠。
• 減少肌肉質量和力量
• 生命能量下降。
• 骨質疏鬆引起的骨痛。
• 減少陰毛。
• 睾丸的大小和密度減少。
• 男性乳房發育症。
• 增加脂肪組織的數量。
• 血管舒縮障礙（面部，頸部，上身，熱（潮汐）突然充血，血壓波動，心痛，頭暈，缺乏空氣）。
• 皮膚的色調和厚度降低。

性腺功能低下的Postpubertatnom形式的特點是第二性徵的初步健康成年男性的消失：體毛的臉和身體，變薄的頭皮頭髮，睾丸和性功能障礙（性慾降低，減緩和勃起減弱，改變性交的持續時間，弱化和發育不全下降有時性高潮消失）。一些患者經歷植物人血管疾病，增加疲勞。

為了鑑定男性表型的異常，在澄清病史時必須小心。不正確的胎兒表現，早產，嚴重的分娩，應該提醒醫生將來可能出現雄激素缺乏症。有必要關注這個問題的憲法特點。男孩發現隱睾症表明發生睾丸衰竭的可能性。

外生殖器的不正確形成通常表明遺傳病理學，並且不僅需要對患者進行臨床檢查，而且還要進行基因檢查。然而，在男性中可以檢測到外生殖器發育的一些缺陷並且沒有睾丸衰竭的症狀。例如，在沒有任何睾丸衰竭症狀的情況下，尿道下裂是可能的。

性腺機能減退可伴有男性乳房發育症，其發生於其他病理狀態，與男性性腺的病理學無關，例如肝硬化。睾丸的失敗可以結合違反嗅覺功能。

[11], [12]

形式

已經公佈了男性性腺機能減退的各種分類 - L.M.Skorodok等人，V.Clayton等人，E.Teter。

原發性性腺功能減退症（hypergonadotropic） - 是由於Leydig細胞的損傷

• 先天性：
  • 無政府主義;
  • Klinefelter綜合徵;
  • 男性中的XX綜合徵;
  • 男性的Shereshevsky-Turner綜合徵;
  • 卡斯蒂略綜合徵  （塞爾托利細胞綜合徵）;
  • 不完全男性化綜合徵。
• 收購：
  • 睾丸的感染性炎症病變;
  • 暴露於不利的外部因素引起的性腺機能減退;
  • 睾丸腫瘤;
  • 傷害。

繼發性性腺功能減退症是由下丘腦 - 垂體系統紊亂引起的，導致LH激素分泌減少，刺激睾丸間質細胞產生睾酮

• 先天性：
  • 卡曼綜合徵;
  • 黃體生成素分泌不足;
  • 垂體法西斯主義;
  • kraniofaringioma;
  • 馬多克症候群。
• 收購：
  • 下丘腦 - 垂體區域的感染性炎症病變;
  • 脂肪生殖營養不良;
  • 下丘腦 - 垂體區域的腫瘤;
  • 由於對下丘腦 - 垂體區域的創傷或手術損傷導致的熱帶功能喪失;
  • 高催乳素血症綜合徵。

疾病持續時間：

• 永久性性腺機能減退。在大多數情況下，性腺功能減退症是終生的慢性病;
• 過渡性（症狀性）性腺機能減退。在某些情況下，性腺機能減退是暫時的，不需要，因為雄激素在一些內分泌系統（甲狀腺功能減退，gipeprolaktinemiya，糖尿病失代償，肥胖）的疾病，以及肝或腎功能障礙的分泌，或藥品回收行動（醫源性性腺機能減退）下單獨處理在基礎疾病治療後，消除抑制睾酮合成的因子。

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

診斷 gipogonadizma

由於睾酮缺乏症可能是多種內分泌疾病（催乳素瘤，甲狀腺功能減退症等）的表現，檢查和治療應由內分泌專家進行。

檢查患有性腺功能減退症患者的主要任務是確定可能的損害程度：中央（下丘腦 - 垂體）或外周（睾丸）。

功能減退男性性腺診斷，除了歷史數據，biotopologicheskogo研究的基礎上，頭骨的調查攝片，並與腕關節，性染色質和染色體核型，精液的形態學和化學分析確定手臂，並在必要時 - 睾丸活檢。最翔實在直接測定促性腺激素（LH和FSH），睾酮（T）的血漿水平，並且如果指示，催乳素（PRL）。

17-酮固醇（17-CS）的尿排泄率較少。測定血漿中的激素水平可以讓你確定原發性或繼發性性腺機能減退症的診斷。其中的促性腺激素含量高指向原發性（高劑量性）性腺機能減退症，低至次要（hypogonadotropic）性腺機能減退症。可能存在LH型和FSH孤立缺乏的性腺功能減退症。確定血漿中催乳素的水平很重要，這可以將某些形式的性腺機能減退歸入高泌乳素血症性腺功能減退症組。

射精研究表徵了睾丸生殖功能的狀態。正常射精證明患者體內有足夠的性激素水平。這是最簡單和最容易獲得的方法，允許間接地判斷男性生殖系統的荷爾蒙狀態。睾丸活檢顯示精子發生狀態，對輸精管封閉有很大的診斷價值。

越來越多地使用超聲波掃描骨盆器官的方法，這種方法可以判斷隱睾患者睾丸的位置，以及它們的大小。

檢查應包括以下診斷方法

• 荷爾蒙檢查;
• 核型定義;
• 大腦的MRI。

荷爾蒙檢查旨在評估下丘腦 - 垂體 - 睾丸系統的功能狀態，在此基礎上可以區分hypogonadotropic性腺機能減退和原發性睾丸病理。荷爾蒙檢查包括確定血液中以下激素的水平：

• LG和FSG;
• 睾酮;
• GSPG;
• 雌二醇，
• 催乳素;
• 中央情報局

用於診斷性腺機能減退的最簡單和最容易獲得的間接方法是使用X射線方法確定所謂的骨齡。雄激素影響骨組織的結構並引起骨骼的性分化。在青春期期間，在雄激素的直接作用下完成了metaepiphyseal區的骨化過程。性腺功能減退症中可用的雄激素缺乏導致軟骨骨質化和骨質疏鬆症的過程受到抑制。因此，幾乎所有這些患者在骨關節系統中都有變化。由於骨骼的成熟取決於生物體對性激素的飽和，骨齡直接反映了生物體的性成熟程度。

有幾種用於確定骨齡的X射線方法，其考慮了骨骼的成熟程度，分化程度和骨骼結構。這些過程在腕部和手部骨骼中最具指示性。骨齡允許您準確地確定青春期的開始。

因此，增加了在睾丸（青春期的第一符號）的體積對應骨齡13.5-14年和在14年骨齡發生青春期生長突增。性腺功能的青春期激活後談到骨性癒合骨骺在我掌骨幹骺端。全青春期影像學特點是在封閉的骨骺線的網站上的前臂長骨橫條紋的消失。這使您可以立即分辨青春期青春期生理年齡，因為籽骨在我的出現掌指關節（骨齡相當於13.5歲）在我沒有骨性聯結的掌指關節反映更多嬰兒狀態的延續。骨性聯結的在我掌指關節運動的存在表示性腺功能的活性的包含。因此，有必要考慮其他內分泌腺的狀態，也影響到骨骼的分化（腎上腺，甲狀腺等。）。

患者的骨齡通過比較的刷子結果（檢測相位和骨生成階段）與相應的規則的X射線研究確定。在確定骨齡應考慮，以及骨質疏鬆等徵象（骨化不對稱，骨，和其他人。次序的顛倒），注重發揮到了極致變種（最早，最近一段時間骨化和發展點骨性癒合的外觀），這可能是由於不同的，特別是遺傳因素。

應該記住的是，不同地理緯度的居民的骨齡存在差異。眾所周知，南部緯度居民的青春期早於北方的同齡人。但是，在世界的一些民族志地區，可以找到關於骨骼成熟的幾乎相同的數據。它是由許多特徵引起的，首先是由氣候因素造成的。使用所提供的骨齡表，有必要關注最早和最新的骨化術語的極端變體，考慮患者的居住地。

男性（年）手和前臂骨化的持續時間

骨化點和骨結合	條款
	最早	最近的	平均
尺骨的遠端骨骺	6	10	7-7,1 / 2
尺骨的莖突過程	7	12	9.1 / 2-10
豌豆骨	10	13	11-12
我掌指關節中的Sesamoid骨	11	15	13.1 / 2-14
骨性聯結：
在我的掌骨	14	17	15.1 / 2-16
在II-V掌骨中	14	19	1b，1 / 2-17
在終端指骨	14	18	16-1,1 / 2
在核心“	14	19	1b，1 / 2-17
在中間»	14	19	1b，1 / 2-17
的尺骨遠端骨骺	16	19	17-18
的橈骨遠端骨骺	16	20	18-19

到LH，FSH和睾酮水平的青春期常規激素檢查，包括確定發病前，沒有信息，因為血液中這些激素的水平是相當低的，在連接與對下丘腦 - 垂體 - 睾丸的狀態的功能評估應該是刺激樣品。

核型的定義。對於所有原發性先天性性腺功能減退症患者應進行標準的染色體檢測，以排除克氏綜合徵和其他可能的染色體異常。

對所有具有繼發性性腺功能減退症的專利進行腦部MRI檢查，以評估下丘腦結構和垂體前葉的解剖狀態。

[19], [20], [21], [22]

鑑別診斷

永久性腺功能減退症必須從所謂對症性腺機能減退，其可在甲狀腺功能減退，甲狀腺毒症，高催乳素血症，庫興氏病，和醫源性性腺機能減退發生（由於環境因素或藥物的毒性作用）來區分。

治療 gipogonadizma

“性腺機能減退”的診斷不足以用於致病治療。有必要在各情況下，以確定病變性腺的性質和程度：睾丸失敗是否是由於下丘腦 - 垂體系統的促性腺活性的降低是由於它們直接或失利。由性腺體本身的病理性引起的性腺機能減退被稱為原發性，並由促性腺激素分泌減少 - 繼發性。

如果性腺功能減退症是另一種內分泌病理的表現，則有必要治療潛在的疾病（泌乳素瘤，甲狀腺功能減退症，甲狀腺毒症，伊廷科 - 庫欣病等）。在額外的任命雄激素藥物這種病人不需要。

如果性腺機能減退是一種獨立的疾病或症狀（全垂體機能減退等人）中，患者需要保持恆定替代療法與促性腺激素雄激素（伯，仲性腺功能減退症）或製劑（次級性腺功能減退症），即 處方藥是終生的。性腺功能減退症藥物治療的目標是單獨狀態的完全正常化：疾病臨床症狀的消失和第二性徵恢復。藥物的劑量在血液中睾酮水平的控制下單獨選擇，在治療背景下應始終在正常範圍內（13-33nmol / l）。

迄今為止，藥物市場上有大量雄激素藥物用於替代治療。直到現在，睾丸激素的注射模具在許多國家最受歡迎，其中包括：

• 丙酸鹽和苯丙酸鹽。
• capronate（癸酸）和isocaprolate;
• 阿南特;
• 環戊丙酸酯;
• 十一;
• buciclate，
• 睾酮酯的混合物;
• 睾酮微球。

丙酸睾丸酮半衰期短，為1/2，必須每2-3天注射一次，因此通常不使用單一製劑。這些醚如環丙酸酯和庚酸酯具有平均的作用持續時間，它們通常每7-14天使用一次。

在我國，肌內註射最常見的組合藥物是含有己酸鹽睾酮酯，異丙酸鹽，丙酸鹽和苯丙酸鹽的混合物。丙酸睾酮開始迅速行動，而是由第一天行動結束它幾乎停止苯丙和izokapronat採取在大約一天的效果，效果持續長達兩週，而長效空氣 - kapronat，其效果可長達3-4週。

最近已經合成了睾酮酯，例如可以持續三個月的苯磺酸鹽和十一烷酸鹽。大約相同的作用時間和特殊形式的藥物 - 微膠囊化，從注射後逐漸釋放睾酮。然而，所有註射劑都有許多缺點 - 需要可樂，最重要的是，從上到下的血液中的睾酮濃度波動，這是許多患者感受到的。最近，已經合成了用於肌內註射的新型十一酸睾酮，其持續時間長達12週，並且沒有峰濃度升高。但是，這種形式沒有在烏克蘭註冊。

原發性性腺功能減退症的治療

使用睾酮酯的混合物：

丙酸睾酮/苯丙酸/己酸/異己酸/肌肉注射/ 30/60/100/60 mg（1.0）一生一次。

3週後和注射後控制血液中的睾酮水平。由於血液中睾酮含量不足，注射頻率每2週增加到1毫升。

繼發性性腺功能減退症的治療

治療正常睾丸大小的患者

如果不需要恢復生育能力：

丙酸睾酮/苯丙酸酯/己酸鈉/肌肉注射30/60/100/60 mg（1.0），每3週一次終身使用。

當選擇藥物劑量時，在最後一次注射後3週進行血液中睾酮水平的控制。如果睾酮含量低於正常值，則注射頻率每2週增加至1毫升

如果有必要恢復生育能力治療，開始引入HC。他的劑量嚴格控制在血液中睾酮水平的控制下，應始終在正常指數（13-33 nmol / l）範圍內。為了刺激精子發生，在施用HG後不超過3個月，加入更年期促性腺激素（menotropin）。

促性腺激素鞘內註射1000-3000單位肌肉注射1次，5天，2年。

+

（治療開始後3個月）

肌肉注射Menotropins 75-150 IU，每週3次，2年

在開始與促性腺激素聯合治療後6個月內不進行精子發生治療的有效性評估。如果這種療法在2年後無效，他們轉而使用雄激素療法，而IVF解決了不孕婚姻問題。

治療患者的睾丸大小減少

無論恢復精子生成以增加睾丸的大小的方便，治療始於使用促性腺激素：

促性腺激素絨毛膜1000-3000 ED在5天內1次，長

絨毛膜促性腺激素的劑量嚴格地在血液中睾酮水平的控制下單獨選擇，應始終在正常指數（13-33nmol / l）的範圍內。在最後一次注射絨毛膜促性腺激素後的第3-4天，在第一個月的治療結束時估計睾酮水平。如果睾酮的含量低於正常值（13-33nmol / l），則藥物的劑量增加至2000單位，治療的有效性在1個月後重複評估。如果劑量無效：2000單位必須增加到3000單位。3000 ED以上劑量的增加是不切實際的。

如果CG的單一療法無效，則可以使用聯合療法。

促性腺激素鞘內註射1000-3000單位肌肉注射，每5天一次，延長

睾酮丙酸鹽/苯丙酸鹽/己酸鹽/異丙酸鹽肌肉注射30/60/100/60（1,0）每4週一次，終生

在下一次注射HG後3-4天，在註射睾酮酯混合物後4週進行所選劑量適當性的評估。

評估治療效果

治療有效性的評估，獨立於臨床症狀的正常化，應由激素參數控制下的系統來引導。血液中睾酮水平應在正常範圍內（13-33 nmol / l）。伴繼發性性腺功能減退症，睾酮水平已足夠。對於原發性性腺功能減退症，確定LH水平也是可取的，這也應在正常範圍內（2.5-10 IU / L）

選擇劑量的適當性在治療的第一個月結束時進行評估：在最後一次注射HC後第3-4天或註射睾酮酯混合物後3週。在正常情況下，最好重複6個月的控制。未來，每6-12個月進行一次實驗室檢查。

精子發生的評估（它可以繼發性繼發性性腺功能減退症）應在聯合促性腺激素開始2年內進行。

[23], [24], [25], [26], [27], [28],

治療的並發症和副作用

當使用不適當的高劑量時，使用雄激素會產生副作用。雄性激素過量導致出現：

• 尋常痤瘡;
• 紅細胞壓積水平。

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

錯誤和不合理的約會

與不正確選擇一種藥物相關的最常見的錯誤

雄激素或hC劑量不足導致：

• 骨質疏鬆症的發展和進展;
• 性功能受損，表現為性慾減退，勃起不足，以及少量射精;
• 肌無力;
• 抑鬱症;
• 效率降低

通常錯誤選擇藥物治療性腺機能減退會導致錯誤：

• 考慮到藥物的低效力，睾酮十一烷酸酯（用於口服給藥）僅指示與年齡有關的雄激素缺乏;
• 絨毛膜促性腺激素 - 具有原發性性腺機能減退，應用不合理;
• 經向 - 考慮到缺乏全範圍的雄激素作用不適用於持續治療;
• 氟甲睾酮，甲睾酮會引起肝損傷 - 由於血液中的酶水平升高以及發育成血液之前（充滿血液的囊腫）和腫瘤發展為膽汁淤積，對脂質代謝產生不利影響。它們在許多國家和西歐的使用一般都停止了。

在極少數情況下，也有與雄激素藥物進行對症性腺功能減退的不合理的任命相關的錯誤，防止出現甲狀腺功能低下，甲狀腺功能亢進，高催乳素血症，庫欣病的背景。另外，運動員通常有足夠的不合理的雄激素藥物處方來增加肌肉質量和體力活動。在系統性性腺機能減退的情況下，治療潛在的疾病，導致睾酮分泌的獨立恢復是必要的。額外的雄激素藥物不是必需的。

[37], [38], [39]

預測

通常，適當的替代療法可以改善健康狀況並減少症狀。 在軀幹的頭髮生長開始，四肢發生在治療開始後的6-8個月內。 在治療的頭6-10個月期間，在任何年齡都觀察到未治療患者陰莖的生長。 性功能在治療開始後1-2個月內恢復。 治療開始時缺乏的射精在2-3個月內恢復。 治療開始後6-8個月觀察到骨組織密度的正常化

隨著繼發性性腺功能減退的及時開始治療，在某些情況下，可能恢復精子發生。在原發性性腺功能減退症患者中，精子發生不可能恢復。

[40]