高草酸尿症

高草酸尿症是指尿液中草酸水平升高。一般而言，如果草酸尿每日不超过40毫克，则视为正常。否则，则视为病理性高草酸尿症。

草酸盐在体内产生，并随食物摄入体内。草酸盐水平升高会增加尿石形成的风险。病理状况可能恶化，最终发展为草酸盐沉着症，即组织中大量草酸盐沉积。

流行病學

统计数据显示，全球每58000人中至少有1人患有原发性草酸尿症。

该疾病最常见的形式是 1 型。它占病例的约 80%，而 2 型和 3 型各仅占病例的 10%。

一般来说，结晶尿是泌尿系统综合征的一种变体，尿液检查会发现盐晶体增多。儿科医生指出，几乎每三个婴儿中就有一个患有这种疾病。在儿童肾脏疾病中，结晶尿的发病率超过60%。最常见的是草酸盐结晶尿和草酸钙结晶尿（75-80%）。长期高草酸尿会导致肾功能改变或肾病各部位的结构改变。

病理过程分为以下几个阶段：

• 临床前阶段（盐素质）；
• 临床分期（代谢异常性肾病）；
• 泌尿系统结石。

流行病学统计数据显示，在儿童泌尿系统疾病中，草酸钙肾病的发病率为14%。同时，儿童或青少年时期出现的间歇性高草酸尿症往往会导致成年后肾小管间质疾病加重，增加泌尿系统综合变异的发生率，其表现为严重的蛋白尿、血尿、肾小管上皮细胞膜溶解症状以及泌尿系统功能和结构受损。

原发性高草酸尿症1型通常发现较晚（超过30%的病例在发展为终末期肾衰竭时发现）。四分之一的原发性低草酸尿症2型患者会发展为终末期慢性肾衰竭，但病理类型3型出现此类并发症的病例却相当罕见。

原因 高钾血症

草酸盐是一种有机盐，在肝脏代谢过程中产生，或与食物一起摄入并随尿液排出，因为它对身体没有任何已证实的益处。

人体产生并通过食物摄入的盐分含量因人而异。已知导致草酸盐水平升高的原因有很多。其中首要原因是经常食用富含此类盐的食物。

另一个最可能的因素是肠道中草酸的吸收过量。如果由于催化其他机制的酶的缺失，草酸形成的乙醇酸代谢机制加速，则可能出现这种情况。然而，在很多情况下，高草酸尿症的发生没有明显原因。在这种情况下，这种情况被称为特发性。

草酸钙与钙结合后会形成草酸钙，这会显著增加肾脏和泌尿道结石的风险。过量的草酸钙还会积聚在循环系统和全身组织中。这种情况称为草酸盐沉着症。

原发性高草酸尿症的典型特征是遗传性基因缺陷导致酶缺乏，进而影响代谢。结果，替代机制启动，导致草酸水平升高。已知有几种原发性病理类型：

• 1 型发生在丙氨酸乙醛酸转移酶缺乏症的背景下，是最常见的；
• 2 型糖尿病是由于缺乏 D-甘油脱氢酶而引起的；
• 3 型不是由于明显的酶缺乏引起的，而是身体产生了过量的草酸盐。

肠道高草酸尿症是吸收不良的结果。这种疾病与小肠的吸收问题有关。这种情况的发生原因如下：

• 用于慢性腹泻；
• 对于炎症性肠病；
• 对于胰腺病变；
• 患有胆道系统疾病；
• 小肠手术切除后；
• 减肥手术后（为了减肥）。

風險因素

专家确定了一些为肠道高草酸尿症的发生创造有利条件的因素：

• 腹泻引起利尿减少；
• 由于肠道吸收受损，肾脏排泄镁离子减少；
• 与肠道碳酸氢盐流失有关的代谢性酸中毒状态。

肠道菌群失调是重要的致病因素，导致分解高达一半外源性草酸的细菌菌落（产草酸杆菌）数量减少。这些细菌的缺乏使草酸能够被吸收，从而导致血液和尿液中草酸含量增加。

_{它还在减少尿液中柠檬酸盐（草酸结晶抑制剂）的排泄、 B6}缺乏症（草酸形成的抑制剂）中发挥作用。

继发性高草酸尿症的风险因素包括遗传易感性（占儿童高草酸尿症病例的70%）。该问题会导致草酸代谢紊乱，或细胞膜不稳定。细胞膜不稳定的过程也同样重要：脂质过氧化强度增加、内源性磷脂酶激活、粒细胞氧化代谢增强。随着细胞膜酸性磷脂被破坏，草酸“细菌”便会形成。草酸可能在肾脏局部形成。诱发因素包括长期服用磺胺类药物、环境问题、营养不良以及情绪、精神和身体负荷过重。

由于许多氨基酸（特别是甘氨酸、丝氨酸）是胶原蛋白的成分，因此已经证明高草酸尿症的发展与未分化结缔组织发育不良之间存在关联。

發病

根据医学知识，体内草酸的含量由外部来源（摄入的食物和维生素C）和内部过程（氨基酸甘氨酸和丝氨酸的代谢）维持。食物中的草酸在肠道中与钙结合，并以不溶性草酸钙的形式随粪便排出，这是正常的。标准饮食通常含有高达1克的草酸，其中只有3-4%在肠道被吸收。

尿液中排出的草酸盐大部分是由氨基酸（例如甘氨酸、丝氨酸和羟脯氨酸）在代谢过程中形成的。抗坏血酸也参与其中。生理学上，尿液中10%的草酸盐由抗坏血酸形成，40%由甘氨酸形成。过量的草酸盐主要通过肾脏排出体外。如果尿液中草酸盐浓度过高，它们会以晶体的形式沉淀下来。在健康人群中，尿液是一种处于动态平衡的盐溶液，因为抑制剂会溶解或分散其成分。抑制活性降低会增加高草酸尿症的风险。

镁还支持草酸代谢，直接影响其排泄，增加磷酸钙的溶解度，并防止草酸结晶。

目前已知高草酸尿症的病因有两种：

• 原发性高草酸尿症是遗传性的，涉及三种由基因决定的代谢紊乱类型：草酸排泄增加、复发性草酸钙尿石症和/或肾钙质沉着症、以及肾小球滤过抑制增加并形成慢性肾功能缺陷。
• 继发性高草酸尿症（有时称为“自发性”）可能是暂时性的，也可能是永久性的。其病因包括单调的、不合理的饮食、病毒感染以及并发疾病。消化性高草酸尿症最常见的原因是过量摄入富含草酸和抗坏血酸的食物。

肠道高草酸尿症是由于草酸吸收增加而引起的，而草酸吸收增加是慢性肠道炎症和食物过敏的特征。此外，任何脂肪性肠道吸收障碍都可能出现吸收增加，例如囊性纤维化、胰腺功能不全、短肠综合征。

大部分脂肪酸在近端肠道区室被吸收。当吸收功能受损时，由于相关因素，相当一部分钙会流失。这会导致草酸结合所需的游离钙不足，从而导致草酸重吸收和随尿液排出的速率急剧增加。

遗传性高草酸尿症是一种罕见的常染色体隐性遗传病，患者肝脏乙醛酸代谢异常，导致草酸生成过量。在该病已知的三种变体中，原发性高草酸尿症1型被认为是最常见且最严重的疾病，其病因是肝脏（粘附素依赖性）过氧化物酶丙氨酸-乙醛酸-草酸氨基转移酶缺乏。所有类型的原发性低草酸尿症均以尿液中草酸排泄增加为特征，这会导致复发性尿石症和/或肾钙化加重，进而在肾小球滤过功能受抑制的背景下，导致草酸在组织中沉积，并发展为全身性草酸沉着症。

症狀 高钾血症

高草酸尿症的表现形式多种多样，取决于草酸盐积聚的部位。最常见的原因是肾脏结石形成，沙子和小结石通常不会引起任何症状，而是在排尿时悄悄排出。较大的结石通常会在病变部位一侧引起疼痛。许多患者抱怨排尿时有灼烧感，有时尿液中还会带血。随着盐分的积聚，会形成肾钙化。

高草酸尿症背景下骨组织中的盐分积累决定了骨折的倾向并阻碍了儿童时期骨骼的生长。

毛细血管血液循环变差，偶尔会出现手脚麻木的症状，严重时皮肤还会形成溃疡。

神经系统功能受损，可能出现周围性肾病。常出现间歇性肌无力、协调障碍、瘫痪。

肠源性高草酸尿症表现为对常规药物治疗无效的腹泻。此类腹泻会导致脱水，从而加剧肾结石形成的风险。

其他可能的症状包括：贫血、心律失常和心力衰竭。

儿童高草酸尿症

儿童高草酸尿症的最初症状最早可在1岁时发现，但这种疾病最常发生在发育高峰期（约7-8岁）和青春期。很多情况下，高草酸尿症是偶然发现的，例如在病毒感染或并发疾病的诊断过程中。有时，孩子的亲近人会注意到每日尿量减少、出现盐分沉淀以及反复出现腹痛，从而怀疑孩子出了问题。

常见症状包括外生殖器刺激、排尿时灼热感及其他排尿困难。可能经常发生泌尿生殖系统感染。

尿液肉眼可见饱和，并可见沉淀物。可疑体征提示可能存在高草酸尿：在无糖尿的情况下出现高血尿。一段时间后，出现少量镜下血尿、蛋白尿、白细胞尿，提示肾脏受损（可能发展为代谢性肾病）。

並發症和後果

高草酸尿症最危险的并发症是慢性肾衰竭。在大多数情况下，病情恶化会导致死亡。

在儿童早期，高草酸尿症可能会损害身体发育，减缓骨骼生长。这类儿童通常会被诊断患有阅读障碍、关节炎和心肌炎。

全身性草酸盐沉积症并发甲状旁腺功能亢进，伴有骨质过度脆弱、关节扭曲。

在高草酸尿症导致的泌尿系统结石发展过程中，可能会出现以下不良影响：

• 慢性炎症（肾盂肾炎或膀胱炎），并可能使过程慢性化；
• 副肾炎、肾盂肾炎、痈、肾脓肿、肾乳头坏死，以及由此引起的败血症;
• 化脓性肾盂肾炎（化脓性破坏性肾盂肾炎的终末阶段）。

伴随慢性血尿，常常会引发贫血。

診斷 高钾血症

诊断措施基于临床表现和实验室检查，首先包括测定尿肌酐中草酸盐的每日排泄量。

实验室检查是诊断高草酸尿症的主要方法。尿液沉渣显微镜检查可发现草酸盐，这是一种包膜状的中性晶体。然而，检测出草酸盐并不足以作为确诊的依据。

每日尿液的生物化学（盐转运）有助于诊断是否患有高草酸尿症和高钙尿症。草酸指标的正常值为每日每公斤体重低于0.57毫克，钙指标的正常值为每日每公斤体重低于4毫克。

钙/肌酐和草酸/肌酐比率在诊断方面也具有指示作用。

如果怀疑儿童患有高草酸尿症，则应进行尿液中草酸钙抗结晶形成特性的检测，因为草酸钙在病理学中通常会降低。过氧化物测试有助于确定细胞膜脂质氧化过程的活性程度。

然后进行超声诊断：可以检测到肾盂和肾盏中的回声阳性包含物。

仪器诊断除超声检查外，还包括X线摄影和计算机断层扫描。此外，根据情况，还会评估尿液结石的成分，并进行基因检测（主要用于疑似原发性高草酸尿症）。

鑑別診斷

在诊断高草酸尿症时，必须确定原发性或继发性病理，找出某些外部因素影响的可能性。

正常情况下，许多盐分通过肠道吸收进入体内。因此，继发性高草酸尿症常见于以草酸为主的饮食、肠道脂肪吸收功能受损以及低钙饮食和抗坏血酸摄入量增加的患者。肠道组织炎症、接受小肠或胃切除手术的患者，其有机盐吸收增加，因此尿液排泄量增加。继发性高草酸尿症有时可见于出生体重不足的早产儿以及肠外喂养的患者。此外，乙二醇（草酸的前体）中毒有时也是致病因素。

原发性高草酸尿症需要排除儿童泌尿系统结石或复发性肾钙质沉着症患者（或有遗传性肾钙质沉着症倾向的患者）的情况。

为了在国际上对第一型和第二型原发性高草酸尿症进行鉴别诊断，需要研究血浆中乙醇酸和草酸的指标、乙醇酸和L-甘油酸的排泄量。

治療 高钾血症

原发性高草酸尿症的治疗旨在防止组织和器官中盐分沉积，减少尿液中草酸盐的生成和存在。早期诊断和及时治疗措施对于保护肾功能至关重要。疑似高草酸尿症出现后，应立即采取保守治疗措施：

• 将液体摄入量增加到每天 2-3 升，并全天均匀分布，这可以降低尿液中的盐浓度并减少小管中草酸盐沉积的可能性（对于婴儿可以使用鼻胃管或经皮胃造口术）。
• 使用以柠檬酸钾为基础的药物，抑制草酸钙结晶，提高尿液碱化值（0.1-0.15k/kg/d）。尿液pH值应维持在6.2-6.8之间（如果诊断为肾功能不全，则用柠檬酸钠代替钾盐）。为了提高草酸钙的溶解度，可同时口服中性磷酸盐（正磷酸盐，每日每公斤体重30-40毫克，最大剂量为每日每公斤体重60毫克）或/和氧化镁，每日500毫克/平方米。当肾脏滤过能力下降时，应停止正磷酸盐治疗，以防止磷酸盐积聚和继发性甲状旁腺功能亢进症的恶化。
• 限制饮食中含草酸盐的食物（酸模、菠菜、巧克力等）。不限制饮食中钙的摄入。避免摄入大量抗坏血酸和维生素D。
• 足量服用维生素_B6（约20%病例有效），初始剂量为每日每公斤体重5毫克，逐渐增至每日每公斤体重20毫克。治疗12周后评估对吡哆醇的疗效：每日尿草酸排泄量减少至少30%即为阳性。如果吡哆醇治疗无效，则停药。如果疗效呈阳性，则终身服用维生素B6，或直至身体出现根本性变化（例如肝移植）。重要提示：治疗必须在医生监督下进行，因为经常服用大剂量维生素_B6可能导致感觉神经病变。

迄今为止，关于益生菌与产草酸杆菌（Oxalobacterium formigenes）联合使用，能够有效阻止肠道吸收草酸，目前尚无足够数据证明其有效性。尽管专家们认为这种疗法的效果令人鼓舞。

其他有潜力的药物：

• 地喹氯铵（能够恢复 AGT 的充分过氧化物酶体运输并抑制错误定位到线粒体的运输；
• RNA干扰（间接降低草酸的产生）；
• 斯蒂戊醇（一种有助于减少肝脏草酸合成的抗惊厥药物）。

泌尿系统结石患者需接受特殊的泌尿科治疗。如果出现泌尿系统阻塞，可采用肾造口术、尿道镜检查或输尿管支架置入术。不建议进行开放性取石手术，因为这会增加急性肾衰竭的风险；冲击波体外碎石术也不建议，因为肾钙化和微结石对受累器官的损害风险较高。

如有指征，在复杂的情况下，患者需要接受透析、肾移植（以肾和肝联合移植的形式）、单独肾脏或肝脏移植。

建议高草酸尿症患者服用哪种维生素？

建议补充维生素A和E，它们具有稳定膜的功能，也就是说，它们可以改善肾细胞膜的功能状态。此外，这些维生素还是抗氧化剂，可以防止自由基对器官和组织的负面影响。

除药房制剂外，鳕鱼肝、蛋黄、猪肉和牛肝、牛奶和奶油、胡萝卜和南瓜、沙棘果、黄油中也含有维生素A。

许多植物油中都含有维生素 E，包括葵花籽油、玉米油、大豆油以及坚果和种子。

饮食中最好补充维生素_{B6 ，它存在于坚果、海鱼、牛肝、小米、蛋黄、小麦胚芽和大蒜中。维生素B6}可以促进排尿，改善新陈代谢，参与镁的代谢。

镁是草酸尿患者推荐补充的同等重要的营养成分。在正常的代谢过程中，镁能够与近一半的尿液草酸盐结合，从而与钙产生竞争。饮食中含有镁的人会形成较少的草酸钙和较多的草酸镁。松子和开心果、杏仁和花生、腰果、核桃和榛子，以及干果、荞麦和燕麦片、海藻和芥末、小麦和葵花籽都应纳入膳食。

但应减少抗坏血酸的摄入量，因为草酸尿症中的维生素C会促进结石的形成。猕猴桃、酸菜、醋栗、柑橘类水果、玫瑰果和甜椒中都含有抗坏血酸。

高草酸尿症的饮食

高草酸尿症患者应避免食用含有天然草酸盐的食物，尤其是草酸。可可、巧克力、大黄、莳萝、酢浆草叶、芹菜、菠菜，以及柑橘、欧芹、马齿苋、浓汤和果冻中都含有大量的草酸。尽量减少食用胡萝卜、甜菜、抱子甘蓝、芦笋和菊苣。

菜单可以包含南瓜和茄子、土豆、豌豆和玉米、谷物、白菜和西兰花、覆盆子和黑莓、黄瓜和西红柿、甜椒、面包、牛奶和肉类。蘑菇、甜瓜、苹果和杏子也可以。

减少盐和咸味食物的摄入量很重要，因为钠会加速钙通过肾脏的排泄。

不要忘记喝足够的水——每公斤体重至少喝30毫升（无禁忌症）。特别建议饮用纯净水以及新鲜的南瓜汁、西葫芦汁、黄瓜汁、西瓜汁或青柠茶。可以饮用“特鲁斯卡韦茨卡娅”、“博尔若米”、“叶先图基-4”、“叶先图基-7”等矿泉水以及其他低镁矿化水。

預防

预防措施基于代谢过程的正常化，维持尿液和血液的健康成分。

控制饮食至关重要。饮食应均衡、全面，尽量减少盐和糖、快餐和方便食品的摄入，并多摄入植物性食物。

为了避免泌尿系统充血，必须摄入足够的液体，成人最佳饮水量至少为2升。我们仅指干净的饮用水：不包括茶、咖啡和开胃菜。同时，医生警告：不能长期饮用饱和矿泉水，因为这种水含有大量的盐。

健康生活方式和预防高草酸尿症的一个重要组成部分是戒除不良习惯和充分休息，包括夜间睡眠。

饮食应包括谷物、豆类、乳制品、蔬菜和水果以及其他有助于碱化尿液的食物。

强烈反对久坐的生活方式。缺乏运动会减缓尿液的排出，导致泌尿系统出现沉积物。

药物预防和一般药物摄入应由医生监测和调整。自行用药非常危险，且常常导致并发症。

預測

拒绝医疗救助或不遵医嘱会导致患者预后不良。每两个原发性高草酸尿症患者中，就有一个从青少年时期开始出现肾衰竭的征兆。到三十岁左右，近80%的高草酸尿症患者会出现慢性肾衰竭。

改善预后：

• 早期发现疾病；
• 遵守严格的饮食和饮水习惯；
• 遵守所有医疗预约、药房监控。

高草酸尿症需要定期进行尿液分析、Zimnitsky 试验以及系统性肾脏超声检查，随后咨询肾脏病专家。