肝性腦病：發病機制

肝性腦病的發病機制尚未完全明了。該研究顯示了幾種神經遞質系統的功能障礙。對於肝性腦病，觀察到一組複雜的疾病，其中沒有一個提供詳盡的解釋。由於肝硬化患者違反肝臟清除或外周代謝，影響大腦的氨，神經遞質及其前體的水平增加。

肝性腦病可能伴有多種綜合徵。因此，伴暴發性肝功能不全（FPN），腦病與實際肝切除的徵兆相結合。肝硬化腦病的部分原因是門體分流，肝細胞（實質）功能不全和各種刺激因素起著重要作用。在存在門體分流的患者中觀察到慢性神經精神障礙，並且可能發生不可逆的腦部改變。在這種情況下，肝細胞功能不全相對較小。

肝性腦病的各種症狀可能反映了形成的“有毒”代謝產物和傳遞體的數量和類型。昏迷急性肝衰竭常伴有精神運動性激動和腦水腫; 慢性腦病的抑制和嗜睡特徵可伴有星形膠質細胞的損傷。

在肝性腦病和肝昏迷的急性疾病和肝臟病變的發展中起著重要的作用實質（肝細胞）功能不全（內源性肝性腦病和肝昏迷）。在肝硬化患者中，血管腔分流因子可能起決定性作用; 分流可以是自發的，即 在疾病過程中發展或由於手術治療（門體腦病和昏迷）而產生。在許多情況下，肝實質壞死和腔靜脈吻合（混合性肝性腦病和昏迷）的組合很重要。

肝性腦病和昏迷的主要致病因素：

• 失去肝臟的解毒作用和對大腦有毒物質的影響

違反肝臟的解毒功能對肝性腦病和肝昏迷的發展至關重要。主要的毒素是氨和硫醇。

通常每天在腸中產生吸收約4克氨，並進入血液中的氨的3.5約80％被中和肝臟中的肝和轉變成脲，其中散裝在尿中被排泄，和少量分泌到腸。剩餘的未轉化為尿素的氨轉化為肝臟中的谷氨酸，然後轉化為谷氨酰胺。後者由血液攜帶到肝臟和腎臟，在那裡被水解成氨，後者變成尿素或者在尿液中排泄。

隨著肝細胞功能不全（急性和亞急性肝臟大量壞死），氨代謝紊亂，血液中的血量急劇增加，表現出腦毒作用。隨著肝硬化，氨通過血管腔吻合口進入總血流，因此從肝臟新陳代謝中關閉，並且不會變得無害，因此發展為門腔系統性肝性腦病。

氨的腦毒作用機理如下：

• 減少ATP對腦細胞的形成和使用;
• 降低γ-氨基丁酸（腦的主要神經遞質）的含量;
• 增加具有神經抑製劑特性的γ-氨基丁酸腦中的濃度;
• 顯示氨對腦細胞的直接毒性作用。

氨中毒的最大價值是門腔靜脈肝性腦病和昏迷。

在肝性腦病和肝昏迷的發展中，血液中其他腦毒性物質的積聚：含硫氨基酸（牛磺酸，蛋氨酸，半胱氨酸）是非常重要的; 蛋氨酸氧化產物（甲硫氨酸砜和甲硫氨酸亞砜）; 色氨酸（吲哚，吲哚）的代謝產物，在大腸中形成; 短鏈脂肪酸（油性，戊酸，卡普綸），丙酮酸衍生物。

有一種觀點認為，在肝細胞自溶過程中也會形成腦毒性物質（伴有內源性肝昏迷）。自溶性肝臟腦毒素的性質尚未確定。

• 假神經遞質在血液中的出現

當觀察到肝衰竭時，增加蛋白質分解代謝並增加用作具有支鏈 - 纈氨酸，亮氨酸，異亮氨酸的氨基酸的能量來源。這些過程伴隨著大量的芳香族氨基酸 - 苯丙氨酸，酪氨酸，色氨酸進入血液，其代謝通常發生在肝臟。

纈氨酸異亮氨酸+亮氨酸+ /苯丙氨酸+酪氨酸+色氨酸的比例，這通常為3-3.5，而對於肝性腦病它在血液和腦脊髓液，以1.5或更小而降低。

芳香族氨基酸是假神經遞質（神經遞質） - 八肉胺，β-苯乙胺，酪胺的前體。假性神經遞質與正常腦介質 - 去甲腎上腺素，多巴胺，腎上腺素競爭，導致神經系統的抑制和腦病的發展。類似的效果也是色氨酸代謝產物 - 血清素。

• 違反酸鹼平衡

當內源性肝昏迷發生代謝性酸中毒時，由於血液中丙酮酸和乳酸的積累。在酸中毒的情況下，有毒物質滲入大腦細胞增加。代謝性酸中毒會導致過度通氣，並且呼吸性鹼中毒可能在將來發展，這有助於氨進入大腦。

• 電解質紊亂

肝性腦病和肝昏迷中的電解質紊亂最常表現為低鉀血症。細胞外鉀的缺乏導致細胞內鉀的釋放和細胞外鹼中毒的發生，鈉和氫離子進入細胞內 - 發生細胞內酸中毒。在代謝性細胞外鹼中毒的情況下，氨容易滲入腦細胞並具有毒性作用。由於其對呼吸中樞的刺激作用，氨的累積導致過度通氣。

• 器官和組織的低氧血症和缺氧

違反各種代謝和能量形成導致主要是中樞神經系統的器官和組織的低氧血症和缺氧的發展，並促進肝性腦病和昏迷的發展。

• Gipoglikemiya

伴隨著大量的肝壞死，其中的葡萄糖形成受到干擾，大量的胰島素在血液中循環（其在肝臟中的降解受到干擾）。在這方面，發生低血糖症，這有助於肝性腦病和昏迷的發展，然後加重。隨著伴有肝功能不全的肝硬化，由於胰高血糖素過度產生和外周胰島素抵抗，常常觀察到高血糖。在丙酮酸，乳酸，檸檬酸，α-酮戊二酸的血液和腦脊液中也有積聚，這些酸具有明顯的毒性作用。

• 彌散性血管內凝血綜合徵

在肝臟疾病引發DIC的因子有：從受損的肝，腸內毒素血症，抗凝血酶凝血的選擇III缺乏由於其在肝臟中的形成的減少; 過度血管損傷和微循環障礙。

DIC綜合徵促進了肝臟和中樞神經系統功能的進一步破壞。

• 腎功能受損

在肝性腦病的進展和肝昏迷的發展中，由於中毒，DIC綜合症，腎臟皮層物質灌注的減少，腎功能受損會發揮一定的作用。

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