妇科病人的术前准备和术后护理

任何外科手术都会影响整个身体的生命活动。除了身体创伤外，还应考虑心理影响、疼痛、药物对身体的影响、体液和电解质的流失、热量以及许多其他因素。手术的成功取决于：

• 正确评估手术干预的适应症和禁忌症；
• 对患者进行彻底的检查和术前准备；
• 麻醉方法、手术时间和手术性质的选择；
• 执行操作的技术；
• 术后治疗和预防措施。

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手术治疗的适应症

手术指征可以是绝对的，也可以是相对的。

绝对指征是直接威胁妇女生命的病症，伴有急腹症（宫外孕出血、子宫破裂或穿孔、卵巢囊腺瘤蒂扭转、子宫附件脓肿破裂、脓液漏入腹腔、发生腹膜炎等）或外出血（女性生殖器官恶性肿瘤、粘膜下子宫肌瘤）伴有出血后贫血。

手术干预的相对适应症的例子包括阴道和子宫壁脱垂、不会引起并发症的生殖器官畸形等。

选择操作方法

在选择可能的手术方法和手术量时，需要考虑以下因素：原发疾病的性质、是否存在伴随疾病、患者的年龄、生活和工作条件以及不良习惯。对于没有恶性肿瘤的年轻女性，建议进行保留器官的手术。对于更年期和更年期的女性，建议进行更彻底的手术。如果同时存在生殖器外疾病，以及患者年龄较大，则建议进行更简单、更快捷、更轻松的手术。手术计划可能会在手术过程中进行调整。这取决于手术过程中获得的其他数据以及并发症的发生情况（出血、虚脱、休克、邻近器官损伤等）。

妇科手术期间的镇痛通常采用局部麻醉（包括硬膜外麻醉）和全身麻醉。目前，麻醉药、镇痛药、肌肉松弛剂、神经修复剂、神经节阻滞剂和抗组胺药种类繁多，可用于各种手术的现代麻醉护理，并用于维持手术期间身体的重要功能。

术前准备

术前准备时间的长短取决于基础疾病和伴随疾病的性质。在紧急手术中，术前准备时间通常很短。而在计划手术中，尤其是对于伴有严重伴随疾病的患者，术前准备时间通常以天甚至周计算。

术前检查

术前准备阶段，需要确定患者的一般状况，明确主要诊断并识别伴随疾病。检查在门诊即可开始，这大大减少了患者术前住院时间。无论疾病性质如何，患者都需要进行大量的临床和实验室检查。

妇科患者术前检查范围

适用于小型手术和诊断手术

• 临床血液测试。
• 临床尿液分析。
• 对 RW 进行血液测试。
• 血液检查表 50。
• 血液检测 HBAg。
• 胸部X光检查。
• 对阴道涂片进行生物群落分析。
• 宫颈涂片异形性分析。

用于腹部手术

• 临床血液检查（血小板+凝血时间）。
• 临床尿液分析。
• 对 RW 进行作物分析。
• 血液检查表 50。
• 血液检查无HBAg。
• 胸部X光检查。
• 口腔卫生证明。
• 对阴道涂片进行生物群落分析。
• 宫颈涂片异形性分析。
• 生化血液检查（总蛋白、胆红素、葡萄糖、ALT、AST）。
• 凝血图（凝血酶原）。
• 心电图。
• 治疗师的结论是，手术治疗没有禁忌症。
• 诊断性刮宫数据（针对子宫肿瘤）

如果发现伴随疾病（慢性扁桃体炎、支气管炎、龋齿、阴道炎、宫颈炎等），患者必须首先接受适当的治疗。

对于妇科患者的检查，除了常规检查外，还会使用其他研究方法（根据指征），其范围由潜在疾病决定。

考虑到女性体内激素周期性变化，月经结束后的最初几天是手术的最佳时机。计划中的手术不应在月经期间进行。

为患者做好手术准备

术前准备的持续时间和性质可能因患者的一般状况、潜在和伴随疾病以及年龄而异。

术前需评估患者生命系统的功能状态及其储备能力。在机体功能代偿稳定、伴随疾病缓解的前提下，进行计划手术。

心血管系统的评估包括分析心肌收缩力、整体血管系统及其各个分支（肺循环、脑血管、心肌）的变化。如果发现病理变化，则需在治疗医院（科室）进行患者术前准备。

在评估呼吸系统时，应关注慢性疾病的表现。术后并发症的预防包括旨在恢复正常外部呼吸的物理治疗措施。根据适应症，进行药物治疗，以恢复呼吸道的通畅和引流功能。

胃肠道准备需要特别注意。术前需对口腔和鼻咽部进行消毒。术前饮食应高热量，但不要过量。每日应排空肠道。手术前夕，所有患者均需进行清洁灌肠。目前，很少使用泻药进行术前准备，因为泻药可能导致酸中毒和肠麻痹。对于接受肠道手术（III级会阴破裂、肠阴道瘘）的患者，应在术前两天使用泻药，并在手术前一天和手术当天进行清洁灌肠。

肝脏准备。手术当天及术后饮食限制会导致大量糖原消耗，因此建议在手术前及手术期间补充葡萄糖。主要肝功能持续受损是手术的禁忌症。

阴道手术患者的准备。手术通常在阴道菌群正常或处于中间状态时进行。如果出现菌群失调和/或炎症，则进行旨在恢复正常菌群的治疗。如果出现褥疮，可使用含脂肪软膏或乳剂的棉塞、沙棘油，以及含雌三醇的药物。由于褥疮治疗耗时较长，建议在门诊进行。

全身准备。医生有义务对患者进行心理预防性准备，向其解释即将进行的手术，增强其对手术成功结果的信心。术前几天会开出别赫捷列夫合剂或镇静剂（三氧嗪、氯氮卓或硒等）。全身术前准备的目的是获得患者对手术的书面知情同意。手术前夕，根据麻醉师的建议开始进行术前用药。

手术开始前，患者有权拒绝手术。

手术治疗的禁忌症

在决定手术治疗时，必须考虑手术禁忌症。这些禁忌症尤其包括严重的心血管疾病、呼吸系统疾病、肝脏疾病、肾脏疾病以及其他严重影响身体整体状况及其代偿和适应机制的器官和系统疾病。然而，在某些紧急救治情况下，即使存在禁忌症，也必须进行手术。妇科患者计划手术的禁忌症通常包括合并急性传染病（流感、急性呼吸道疾病等）、脓皮病、宫颈阴道部褥疮、阴道黏膜炎症（阴道手术前）。

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术后并发症

术后最严重的并发症是出血。出血可能发生在结扎线从血管滑落、术中未结扎的血管（血管壁化脓性溶解）以及凝血和抗凝系统受损的小血管中。内出血的临床表现包括皮肤和黏膜苍白、呼吸急促、虚脱、脉搏微弱和血压下降。为了明确内出血的诊断，需要进行阴道检查。如果腹腔内有血性液体，通常可发现阴道后穹窿隆起。腹膜后出血时，可触及血肿（最常见于子宫阔韧带层之间）。叩诊可发现腹腔内有游离液体或血肿上方有浊音。通过对腹部器官进行超声和核磁共振检查，可以发现腹腔内有游离液体，从而明确诊断。如果出现内出血，则需要再次进行剖腹手术，结扎出血血管。如果出血伴有血肿形成，则可能来自腹前壁血管：在这种情况下，需要结扎出血血管并清除血栓。如果是阴道手术后出血，由于存在外出血，因此更容易做出诊断。为了止血，可以进行血管结扎或阴道填塞。

休克和虚脱是术后严重的并发症。休克通常发生在长时间、创伤性手术并伴有大量失血之后。在其发病机制中，血液动力学紊乱和所有生命机能的紊乱起着主导作用。临床上，休克表现为精神萎靡、神志清醒时表情冷漠、脉搏细弱、皮肤苍白、冷汗、体温下降、血压下降，并可出现少尿或无尿。同时，代谢紊乱，出现酸中毒，红细胞数量增加，血容量减少。

虚脱是由血管系统的原发性损害引起的，首先伴有血流动力学紊乱，然后伴有中枢神经系统的变化。虚脱具有以下临床症状：意识丧失，全身乏力，严重苍白，发绀，冷汗，脉搏频频细小，有时心律失常，呼吸频繁浅，动脉压下降。

休克和虚脱应立即开始治疗。患者应取特伦德伦堡卧位（倾斜约15°）。主要治疗方法是喷射输注血液替代液以稳定血流动力学。血液替代液中，建议使用低分子生理盐水和羟乙基淀粉溶液，因为它们在血管床中停留时间更长，有助于稳定动脉血压。同时，建议使用皮质类固醇。强心苷可用于改善心脏活动。失代偿性酸中毒建议静脉注射碳酸氢钠。

无尿是术后严重的并发症。其病因可能包括休克和虚脱，伴有动脉血压下降和肾血管反射性痉挛；患者突发贫血；输入Rh血型或ABO血型不相容的血液；脓毒症感染；输尿管损伤或结扎。无尿的治疗取决于病因，应立即开始。

术后肺炎是长期手术后常见的并发症，表现为痰液滞留支气管、胃内容物吸入、肺不张和肺部充血，以及肺梗死。肺炎最常发生在患有慢性呼吸系统疾病、体质虚弱的老年人和老年患者中。在术后肺炎的治疗中，根据患者菌群对抗生素的敏感性，正确使用抗生素至关重要。建议使用间接抗凝剂（新二香豆素、苯并咪唑、辛库玛等），并根据患者具体情况选择剂量。

肠轻瘫发生在术后第2-3天，肠梗阻发生在术后第4-5天，其特征包括腹部痉挛性疼痛、恶心、呕吐、胀气和粪便滞留。随后，蠕动停止，脉搏加快，体温升高，患者全身状况恶化。在垂直位置拍摄腹腔X光时，可检测到气泡及其下方的水平液位（克罗伊伯杯）。在肠轻瘫治疗中，建议引流并冲洗胃部，并肌肉注射普罗瑟林。为了刺激肠道蠕动，可使用高渗灌肠剂，必要时可使用虹吸灌肠剂。如果确诊为机械性肠梗阻，则需要手术治疗。

术后腹膜炎是由于腹腔感染引起的，其特征是前腹壁僵硬和疼痛，明显的腹膜刺激症状，脉搏加快，高热，恶心，呕吐和患者严重的全身状况。目前，腹膜炎的特点是腹膜炎病程消失：患者状况相对良好，腹膜刺激症状消失或减弱，无恶心和呕吐。可听到肠蠕动，可出现自主排便。在外周血中观察到白细胞增多，白细胞数左移，以及血沉增加。腹膜炎通过手术治疗 - 再次剖腹手术，去除感染源并进行腹腔大面积引流。治疗的重要组成部分是抗菌，脱敏，抗凝和全身强化治疗。严重化脓性腹膜炎需进行腹膜透析。

术后血栓形成和血栓性静脉炎最常发生在下肢和盆腔静脉。肥胖、下肢静脉曲张、既往血栓性静脉炎病史以及心血管功能不全等因素均易导致这些并发症的发生。血栓形成的症状包括四肢疼痛、肿胀、发热以及沿血管触痛。血栓形成的治疗需要充分休息、抬高肢体体位、抗生素以及直接和间接抗凝剂。

手术伤口化脓在因生殖器恶性肿瘤和子宫附件化脓性病变而接受手术的患者中更为常见。当手术伤口区域发生感染时，会出现疼痛、组织浸润、皮肤充血和体温升高。在这种情况下，应拆除几针以创造条件排出分泌物，并用过氧化氢处理伤口，并插入用10%氯化钠溶液润湿的引流管。应每天进行敷料和伤口清洁。

一种罕见的并发症是伤口边缘完全分离和肠管脱垂（肠管膨出）。进行二期缝合以清除肠管膨出时，需将引流管插入腹腔以排出内容物并注射抗生素。

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预防感染并发症

术后伤口感染会降低手术疗效，增加住院时间和住院费用。预防性抗生素使用是降低术后化脓发生率的有效方法之一，同时还要改进手术技巧并遵守无菌和消毒操作规范。在某些情况下合理实施抗生素预防，可将术后感染并发症的发生率从20%-40%降低至1.5%-5%。目前，在外科手术中使用抗生素预防的可行性毋庸置疑。

抗生素预防与抗生素治疗不同，是指在没有活跃感染过程且感染风险较高的情况下使用抗生素，以预防感染发展。预防性使用抗生素是指在手术伤口被微生物污染或发生感染之前，以及在出现污染和感染迹象时，当主要治疗方法是外科手术时，使用抗生素的目的是最大限度地降低伤口感染的风险。

根据术后感染并发症的风险，所有外科手术通常分为 4 类。

作战类型的特征

条件特征	干预的特点
“干净的”	无炎症征兆的非创伤性择期手术，不涉及口咽、呼吸道、胃肠道或泌尿生殖系统，以及矫形外科手术、乳房切除术、甲状腺切除术、疝气切开术、无营养障碍患者的静脉切除术、关节置换术、关节成形术、主动脉和四肢动脉手术、心脏手术
“有条件清洁”	具有感染并发症风险的清洁手术（计划进行的口咽、消化道、女性生殖器官手术，泌尿系统和肺部手术，没有伴随感染的迹象），营养障碍患者（但没有营养性溃疡）的静脉切除术，7天内通过“清洁”伤口进行重复干预，闭合性骨折的内部骨缝合术，紧急和急诊手术。根据“清洁”组的标准，钝性损伤，但没有空腔器官破裂
“污染”	胆道和泌尿生殖道感染时的外科手术，胃肠道高污染时的外科手术，以及在无菌操作失败或存在炎症（但非化脓性炎症）的情况下进行的手术。创伤、穿透伤的手术，需在4小时内处理。
“肮脏的”	对明显感染的器官和组织进行外科手术，在同时存在或先前存在感染的情况下，胃肠道伤口或穿孔，直肠妇科手术，4小时后处理的穿透性伤口和外伤性伤口，营养障碍和溃疡患者的静脉切除术，感染组织化脓性炎症的手术

所有“有条件清洁”和“受污染”的手术均需进行抗生素预防。在清洁手术中，当潜在感染对患者生命健康构成严重威胁，以及存在患者术后感染风险因素时，需进行预防性治疗，这些风险因素包括：

• 年龄超过70岁；
• 营养障碍（肥胖或营养不良）；
• 肝硬化；
• 肾衰竭，心力衰竭；
• 糖尿病；
• 酗酒或吸毒成瘾；
• 恶性肿瘤；
• 先天性或获得性免疫缺陷状态；
• 使用皮质类固醇或细胞抑制剂治疗；
• 手术前抗生素治疗；
• 输血；
• 失血；
• - 手术时间超过4小时；
• - 手术前长期住院。

术后患者的管理

任何外科手术都会对患者的身体产生明显的压力。手术压力的组成部分包括：

• 患者的情绪和精神状态；
• 涉及疼痛、机械冲击和失血的手术。

术后患者的管理在很大程度上决定了手术治疗的成功，因为众所周知，无论手术操作多么精湛，都存在并发症的可能性，甚至可能导致致命后果。对于在门诊阶段接受计划手术治疗的患者，应在相关专科专家的参与下，预防术后并发症。并发症的“高危人群”包括肥胖、贫血、静脉曲张、有心血管、肺、肾和其他系统及器官功能不全临床症状的患者，以及老年女性。

妇科患者术后早期恢复期为7-10天，术后晚期恢复期，如无并发症，一般为术后三个月。

术后早期的特点是每日尿量减少，这是由于血清钠潴留以及相对低钾血症和高钾尿症造成的，这些症状会持续到术后第6天。低蛋白尿，即血液中蛋白质组分失衡，也会持续到术后第一周结束，这与肾上腺皮质激素分解代谢阶段有关。

术后第一周体温升高是机体对损伤组织腐烂产物、血液及伤口分泌物吸收的生理反应。老年及老年女性患者的白细胞增多及体温升高反应较年轻患者不明显。

术后血栓栓塞并发症的预防包括非特异性措施和特异性预防。非特异性预防包括：

• 早期激活；
• 手术前立即用弹性绷带包扎胫骨。

对于肥胖、静脉曲张、慢性血栓性静脉炎和心血管功能不全的患者，需进行专门的预防性治疗。预防性治疗于手术前2小时开始，包括使用肝素及其低分子衍生物（速避肝素、克赛等）；术后，这些药物需持续使用6-7天。

治疗和康复

术后治疗和康复分为4个阶段。

第一阶段，患者在重症监护室。密切监测是为了及早发现术后不良反应或患者对治疗反应不佳的症状，从而预防危重情况的发生。

麻醉和复苏科（AED）或重症监护病房（ICU）的重症监护在连续性和目的性方面不同于传统监护，可以是视觉、实验室、监测和组合的。

对于OAR和ORIT的每位患者，都会创建一张每小时观察卡，其中包含预约列表。在患者在科室观察期间，每1-3小时记录一次呼吸频率、血液循环、体温、尿量、导管和引流管排出量，并统计注入和排出的液体量。

视觉观察是最简单易行的方法之一，适用于任何情况。经验丰富的医生和护士能够察觉到身体外部重要系统功能的细微变化。在这种情况下，需要特别注意患者的行为、皮肤的颜色和温度、呼吸的频率和深度、辅助肌肉的参与情况、咳嗽的出现以及痰液的性质。

监测器官功能状态（腹胀的形态和程度、其参与呼吸活动的情况、术后伤口敷料的状况、是否存在内出血或外出血的征兆、腹前壁肌肉的紧张程度）对评估患者病情非常有帮助。恶心、反流、呕吐等症状值得关注。判断肠道运动功能恢复时间（出现蠕动、排气和排便情况）。

使用监护设备可以显著简化患者监护流程，并提升其信息量。监护设备可以持续监测呼吸功能（呼吸频率、呼吸量、每分钟呼吸量、氧饱和度、二氧化碳含量）、血液循环（心率、动脉压和中心静脉压、心电图、心腔内压力）、中枢神经系统（脑电图）以及体温调节（体温）。计算机技术的使用不仅可以及时识别身体重要功能的急性疾病，还可以将其消除。

目测和监测观察并不排除实验室诊断的价值。快速实验室检查可以研究多项指标，包括测定血红蛋白和血细胞比容、循环血容量 (CBV)、凝血图、氧基状态 (OBS)、血气含量、血浆和红细胞电解质、溶血程度、总血蛋白水平、肾脏和肝脏功能状态等。在进行强化治疗时，包括夜间治疗，必须动态监测这些指标。

为了预防术后并发症，术后早期极其重要：

• 使用麻醉性和非麻醉性镇痛药充分缓解疼痛；
• 消除低血容量；
• 运动机制的早期扩展。

第二阶段，患者在普通科室。在这里，监测术后缝合线的状况，继续进行已开始的治疗，并预防和诊断通常在术后第6-7天出现的化脓性炎症并发症。

从临床角度来看，诊断术后化脓性炎症并发症（PPIC）最便捷、最可靠的指标是白细胞中毒指数（LII）的测定。白细胞中毒指数由Ya. Ya. Kalf-Kalif于1941年提出：

（sy + 2 py + 3 y. + 4 髓细胞）（血浆，细胞 + 1）/（单核细胞 + 淋巴细胞）（嗜酸性粒细胞 + 1）

通常，该指标在0.5到1.5之间。该指数的升高表示炎症反应增强。各种改良的LII指标仍在临床实践中广泛应用。

诊断和预后PHVO的一种新方法可能是利用血液中的白细胞公式作为反映机体对不同强度应激反应的神经体液反应特征的综合指标。根据L. Kh. Garkavi（1990）的研究，急性和慢性应激反应均由强刺激物引起。弱刺激物会引起训练反应，而中等强度刺激物则会引起镇静反应和高度活跃反应。不良反应包括应激反应、训练反应和活跃反应，这些反应会伴随失步现象，这表明机体自身抵抗力下降，临床病程恶化。

目前预防 PHVO 的传统方法之一是术中抗生素预防。

迄今为止，外科实践已积累了使用免疫调节药物（胸腺肽、胸腺原、白细胞介素）预防PHVO的经验。这证明了增强大器官的自然防御机制，从而控制术后恢复的可能性。

如今，免疫疗法已不再仅仅局限于天然或合成药物。各种物理和化学因素，例如超声波、磁场、体外排毒方法、针灸和激光穿刺，也被认为是成熟的免疫疗法手段。

为了提高免疫反应性和改善妇科患者手术伤口的愈合，可以使用激光和紫外线照射的自体血液进行输血。

第三阶段，患者在其居住地的产前诊所接受观察。这一阶段重点关注物理治疗和骨吸收治疗。

第四阶段是在专门的疗养院为女性提供康复治疗。除了一般的强化治疗外，患者还可根据症状接受浴疗和泥疗。