分娩麻醉

所有入住产科病房的孕妇都有可能在分娩过程中接受计划麻醉或紧急麻醉。因此，麻醉师必须至少了解病房内每位孕妇的以下信息：年龄、妊娠和分娩次数、本次妊娠持续时间、伴随疾病及并发症。

妊娠中毒症时应进行的实验室和仪器检查清单，包括 HELLP 综合征（H - 溶血；EL - 肝功能检查升高；LP - 血小板计数低 - 血小板减少症）：

• 全血细胞计数，包括血小板、CBC、红细胞压积；
• 一般尿液分析（评估蛋白尿）；
• 止血图，包括副凝血试验；
• 总蛋白及其组分、胆红素、尿素、肌酐、血浆葡萄糖；
• 电解质：钠、钾、氯、钙、镁；
• ALT、AST、ALP、LDH、CPK；
• 血液渗透压和 CODpl.；
• 血液酸碱平衡及血气指标；
• 测定血浆中游离血红蛋白的存在；
• 心电图；
• 按指示进行 CVP 监测。

如果发生子痫，请根据指征咨询眼科医生和神经科医生，如果可能的话：腰椎穿刺、脑磁共振成像和脑血管经颅多普勒超声检查。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

术前用药：

诱导前苯海拉明静脉注射0.14mg/kg，单剂量
+
阿托品静脉注射0.01mg/kg，手术台上单剂量或碘化甲氧苄啶静脉注射0.01mg/kg，手术台上单剂量
+
酮洛芬静脉注射100mg，单剂量或酮咯酸静脉注射0.5mg/kg，单剂量。

分娩时采用哪些麻醉方法？

分娩时的麻醉方法有非药物麻醉方法和药物麻醉方法。

分娩期间镇痛和麻醉的假设：

• 如果药物的效果无法预测和/或副作用发生率很高，则不会使用；
• 麻醉师采用自己最擅长的麻醉方法（镇痛、穿刺等）。

产科麻醉手册有条件地包括5个部分。

第一部分是分娩麻醉，包括臀位和多胎妊娠：

• 处于妊娠生理过程的健康孕妇；
• 患有生殖器外病变的孕妇；
• 患有妊娠中毒症的孕妇；
• 在患有妊娠中毒症且伴有生殖器外病变的孕妇中。

值得注意的是，从第一组到最后一组，发生异常分娩活动（ALA）的概率会增加，即生理分娩的数量会减少，以下部分就是与此相关形成的。

第二部分为上述各组接受治疗的ARDS臀位多胎妊娠孕妇经自然产道分娩的麻醉。

有时，如果第二阶段出现 RD 较弱和/或胎儿宫内缺氧，则错过剖宫产的可能性，需要使用产钳，这需要麻醉支持。

抗利尿激素 (ADH) 最常发生在有严重妇产科病史 (AHA)、生殖器外疾病或妊娠中毒症的孕妇身上，但也可能是由于分娩管理不当造成的。反复不规律地使用宫缩剂（催产素）可能是导致子宫收缩功能紊乱的原因之一。过量服用这些药物会导致胎儿缺氧，甚至死亡。需要注意的是，在分娩活动紊乱 (DLD) 和产后恢复 (AG) 的情况下，禁用神经节阻滞剂，因为这会导致子宫低血压，并导致胎儿脑神经元缺血性损伤。

ARD 包括：

• RD的弱点：
• 基本的;
• 次要的；
• 推挤无力；
• 过强的 RD；
• RD 失调；
• 协调性不佳；
• 子宫下段张力过高;
• 痉挛性收缩（子宫手足搐搦症）；
• 宫颈难产。

如果存在OAG、生殖器外病变、妊娠中毒症、慢性胎儿缺氧，则无需治疗RD失调；建议剖宫产分娩。这是因为如果采取保守分娩管理，上述所有因素均可能危及孕妇和胎儿的生命。RD失调易导致子宫破裂、羊水栓塞和胎盘早剥等并发症，并伴有低渗性和/或凝血病性出血。先兆子痫、子痫和HELLP综合征等妊娠中毒症、臀位脐带脱垂以及胎位异常均为剖宫产的指征。

因此，产科麻醉的第三部分将是针对上述群体中患有不适合或无法治疗的ARD、臀位和胎位异常、多胎妊娠的孕妇进行剖宫产的麻醉支持。

诸如手动检查宫腔、手动分离/移除胎盘、恢复会阴、晚期流产后刮宫和终止妊娠（胎儿破坏手术）等情况的共同点在于，它们的麻醉支持不涉及消除药物对胎儿的有害影响的任务 - 这是产科麻醉的第四部分：对上述群体的孕妇（产妇）进行小型产科手术的麻醉支持。

孕妇可能需要针对与妊娠无关的疾病进行手术；因此，产科麻醉第五部分将为上述群体的孕妇提供与妊娠无关的手术干预的麻醉支持。

对妊娠期间/妊娠后出现的初始和发展性功能障碍进行分级的必要性在于，这些障碍会显著降低孕妇和胎儿的适应能力，从而改变其对药物作用的反应。妊娠生理过程的独特之处在于，它结合了适应综合征（因为它是一个生理过程）和适应不良（因为它发生在重要器官和系统高水平反应时，这在健康成年人中并不常见）。因此，孕妇功能障碍的程度越高，由于适应不良过程的普遍存在，发生妊娠、分娩（自然分娩和手术分娩）及其麻醉支持并发症的风险就越大。

分娩麻醉的指征是：在已确定的 RD（规律收缩）背景下出现剧烈疼痛，宫颈打开 2-4 厘米，并且没有禁忌症（由产科医生确定，但分娩麻醉类型由麻醉师选择）。

我们可以评估孕妇个体疼痛阈值和分娩麻醉策略的一个客观标准是宫缩和分娩疼痛之间的关系，在此基础上构建了镇痛算法：

• 痛阈值很高，宫缩时几乎感觉不到疼痛，分娩时不需要麻醉；
• 痛阈值较高，在收缩高峰期，疼痛感可持续20秒。第一阶段需使用止痛药，第二阶段需间歇性吸入一氧化二氮和氧气，比例为1:1；
• 痛阈值正常者，收缩开始后15秒内无痛，之后出现疼痛，并持续30秒。初期需使用止痛药，后期需持续吸入一氧化二氮和氧气，比例为1:1；
• 疼痛阈值较低，在整个收缩过程中（50 秒）都会感到疼痛；建议使用 EA 或替代方案 - 在第一阶段静脉注射镇痛药和镇静剂，并在第二阶段以 2：1 的比例持续吸入一氧化二氮和 O2（由于胎儿缺氧的风险，必须进行控制）。

由于各种原因，我国尚未推广使用一氧化二氮进行分娩麻醉，例如技术能力以及对局部镇痛和麻醉方法的态度不稳定，导致无法及时大规模评估其在实践中的优缺点。上文讨论了对分娩期间使用抗焦虑药（镇静剂）的态度。在这方面，我们只能从给出的算法中借鉴第一部分：根据宫缩和分娩疼痛之间的关系确定个体痛阈值。

该算法的第二部分 - 基于最近从全身炎症反应综合征 (SIRS) 和胎盘缺血/再灌注综合征的角度评估妊娠的研究结果，分娩麻醉策略需要进行重大改进。长期以来，麻醉性（三甲利啶、芬太尼）和非麻醉性（安乃近和其他 NSAIDs）镇痛药通过静脉或肌肉注射用于分娩麻醉。最近，完全放弃阿片类药物肌肉注射的问题已被广泛讨论。从药代动力学和药效动力学的角度来看，这种给药途径由于其不可控性而被认为是不合适的。在我国，分娩麻醉最常用的阿片类药物是三甲利啶。在确定 RD 和宫颈扩张至少 2-4 cm 后静脉注射。在潜伏期或分娩早期使用麻醉性镇痛药会减弱子宫收缩。同时，在患有呼吸窘迫综合征（RD）的产妇身上使用三甲利啶进行麻醉有助于消除由于肾上腺素释放减少而引起的不适。三甲利啶应在分娩前 3-4 小时停用。在分娩前 1-3 小时使用三甲利啶（在没有其他选择的情况下）应与新生儿科医生商定，因为胎儿的 T1/2 三甲利啶为 16 小时，这会增加新生儿中枢神经系统抑制和呼吸窘迫的风险。值得注意的是，阿片类受体激动剂-拮抗剂和曲马多并不优于激动剂，因为它们也能抑制呼吸和中枢神经系统功能，但由于其特殊的作用机制和胎儿的状态，其抑制程度是无法预测的。

在这方面，电针麻醉（EA）是目前最流行的分娩麻醉方法，因为它能够有效消除疼痛，且不影响产妇的意识和配合能力。此外，它还能减少代谢性酸中毒和过度换气，减少儿茶酚胺和其他应激激素的释放，从而改善胎盘血流和胎儿状况。

为了系统化分娩麻醉中各种药物的使用指征及其应用方法，有必要建立一种新的算法，该算法不仅基于从全身炎症反应综合征（SIRS）角度对妊娠的评估，还基于对孕妇和胎儿/新生儿在妊娠/分娩过程中形成全身适应综合征的非特异性机制功能障碍的识别。已知超过70%的手术患者为交感神经紧张型（SAS功能障碍——全身适应综合征形成的非特异性触发环节）。因此，女性孕前自主神经系统（ANS）的初始状态通常以交感神经紧张为特征。

就此而言，即使是生理性妊娠，也并非伴随迷走神经紧张（妊娠常态）的倾向，而是伴随交感神经紧张。生殖器外病变（通常来自心血管系统）和/或妊娠中毒症的存在会导致80%的此类孕妇出现交感神经紧张。分娩时疼痛综合征尤为明显，它打破了交感神经紧张（自主神经系统功能障碍）对母体和胎儿身体对分娩过程的代偿性代谢反应（一般适应综合征）形成负面影响，并使其转变为失代偿性代谢反应（并发症）的恶性循环。

尤其是通过刺激β2-肾上腺素受体而过度释放儿茶酚胺（肾上腺素），会降低宫缩的频率和强度，从而减缓产程。高儿茶酚胺血症导致的胎盘组织交感神经张力增高（OPSS）会显著减少子宫胎盘血流量，而胎盘血流量的减少又会因缺氧而导致胎盘通透性增加，并加剧内皮损伤。因此，随着交感神经紧张的增加，在分娩过程中使用区域镇痛/麻醉方法以及通过作用于植物性疼痛成分（中枢α-肾上腺素能激动剂）实现非阿片类镇痛的药物的指征也会增加。

同时，应该记住，妊娠中毒症是一种持续血管内皮损伤 (SVR)，它不是特异性的，会伴有非特异性的缺血/再灌注综合征，在本例中是胎盘缺血。胎盘缺血的原因包括滋养层形成障碍、妊娠前三个月内皮素合成障碍、螺旋动脉发育缺陷、胎盘肥大、血管疾病和免疫系统疾病。钙拮抗剂在妊娠中毒症中使用良好的效果显然与药物对血管平滑肌的作用无关，而与预防细胞损伤的钙机制（消除第二信使 - 钙的功能障碍）和降低吞噬细胞活性有关。研究发现，与健康孕妇和非孕妇相比，妊娠中毒症孕妇内皮细胞的细胞内钙浓度升高，这证实了细胞损伤的钙机制的作用。内皮细胞钙离子浓度与细胞间黏附分子-1 (ICAM-1) 水平相关。因此，除了交感神经紧张之外，胎盘缺血综合征的表现程度也决定了母亲和胎儿/新生儿对分娩过程的代谢反应。因此，母亲的内皮功能不全和胎盘血管功能不全决定了分娩过程中需要使用非阿片类镇痛药物进行麻醉，这些药物通过增强组织对缺氧的抵抗力来实现。这类药物包括钙拮抗剂（硝苯地平、尼莫地平、维拉帕米等），以及一定程度的β受体阻滞剂（普萘洛尔等）。

严重妊娠中毒症（SIRS - 机体的非特异性反应）的发病机制中，除了细胞因子合成失调外，由Hageman因子激活的疼痛和炎症介质（止血系统、激肽释放酶、补体以及间接的花生四烯酸级联）也起着重要作用。因此，应使用具有非阿片类镇痛活性的药物，这些药物通过抑制这些介质的合成和失活而发挥作用。这类药物包括蛋白酶抑制剂（包括其合成类似物氨甲环酸）以及抑制致痛性前列腺素合成的非甾体抗炎药（NSAID）。这些药物对于预防因组织损伤（剖宫产、分娩时大面积组织创伤）而引起的SIRS第二次“介质波”的临床表现尤其有效。

因此，分娩麻醉的算法是这样的。

自然分娩的麻醉

[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]、[ 8 ]

静脉镇痛

对于处于妊娠生理过程的健康孕妇，分娩时最常见的麻醉方式是使用静脉注射几种药理学类型的药物组合进行麻醉（方案 1）：

三甲利啶 IV 0.26 mg/kg（20-40 mg），给药频率根据临床适宜性确定
+
苯海拉明 IV 0.13-0.26 mg/kg（最多 10-20 mg），给药频率根据临床适宜性确定
+
阿托品 IV 0.006-0.01 mg/kg，单剂量或碘化甲氧苄啶 IV 0.006-0.01 mg/kg，单剂量。

50% 的病例使用阿片类药物可能会伴有恶心和呕吐，这是由于呕吐中枢的化学感受器触发区受到刺激而引起的。麻醉性镇痛药会抑制胃肠蠕动，这会增加全身麻醉期间胃内容物反流和吸入气管的风险。联合使用上述药物有助于预防这些并发症的发生。

如果存在使用三甲哌啶的禁忌症，即存在初始交感神经紧张，则应在分娩期间采用以下麻醉方案（方案 2）：

可乐定静脉注射 1.5-3 mcg/kg，单次给药
+
酮咯酸静脉注射 0.4 mg/kg，单次给药
+
苯海拉明静脉注射 0.14 mg/kg，单次给药
+
阿托品静脉注射 0.01 mg/kg，单次给药。若镇痛效果不佳，可在 30-40 分钟后加用可乐定：可乐定静脉注射 0.5-1 mcg/kg（但不超过 2.5-3.5 mcg/kg），单次给药。

除上述情况外，还患有初始交感神经紧张、生殖器外病变、妊娠中毒症、臀位和多胎妊娠（通常伴有自律神经系统功能障碍 - 交感神经紧张的妊娠疾病和并发症）的孕妇显示以下方案（方案 3）：

三甲哌利啶 IV 0.13-0.26 mg/kg（最多 20 mg），给药频率根据临床情况确定
+
苯海拉明 IV 0.13-0.26 mg/kg（最多 10-20 mg），给药频率根据临床情况确定
+
阿托品 IV 0.01 mg/kg，单剂量或碘化甲氧苄啶 IV 0.01 mg/kg，单剂量
+
可乐定 IV 1.5-2.5 mcg/kg（最多 0.15-0.2 mg），给药频率根据临床情况确定。如果宫颈僵硬，上述所有类型的孕妇均需额外使用羟基丁酸钠。我们长期使用该药物的经验表明，对于患有任何原因的高血压（包括妊娠中毒症）的孕妇使用该药物的危险性被极度夸大：

羟基丁酸钠静脉注射 15-30 mg/kg（最多 1-2 g），给药频率根据临床可行性确定。可能会出现这样的问题：如果上述方案适用于所有人，那么区分后三组有什么必要？事实是，新生儿中枢神经系统和呼吸抑制的严重程度和临床意义取决于所用药物的药理特性和剂量、胎儿血液的成熟度和 pH 值。早产、缺氧和酸中毒会显著增加对抑制中枢神经系统药物的敏感性。胎儿上述疾病的严重程度取决于妊娠中毒症和生殖器外病变的存在和严重程度。此外，10-30％ 的患者对不影响疼痛植物性成分的麻醉性镇痛药不敏感或较弱敏感。鉴于此，对于这些类型的孕妇，药物（麻醉性和/或非麻醉性镇痛药）、剂量、速度和给药时间（直至分娩）的选择应尽可能优化（尽量减少，但各组之间有所不同，这取决于医生的技能和经验）。因此，对于后三组中痛阈值较高和正常的孕妇，与分娩麻醉相比，使用非阿片类作用机制的镇痛药（根据适应症）联合使用阿片类药物（减量）和/或电针更为合适。

伴有产动异常（ALA）的分娩过程中给予适当的麻醉，可使宫颈口打开速度加快1.5-3倍，即通过减少儿茶酚胺的释放和恢复子宫血流正常化来消除ALA。因此，上述分娩麻醉（重点是硬膜外麻醉）的原则（方法）仍然适用于此类孕妇。

根据交感神经紧张和胎盘功能不全（妊娠中毒症）的程度，优先考虑使用可乐定、β受体阻滞剂和钙拮抗剂等药物。对于这类孕妇，分娩麻醉和ARD治疗之间难以划清界限。本手册不包含ARD治疗方法的描述（ARD治疗是产科难题，由药物合理性较高的妇产医院通过制定全面的产科-麻醉-新生儿护理方案来解决）。

分娩麻醉与钙拮抗剂

已知钙拮抗剂具有抗缺血、抑制宫缩、中度镇痛、镇静和弱肌麻痹作用。

钙拮抗剂的使用指征：

• 早产；
• 过度强烈的劳动活动——为了降低子宫肌层的张力过高；
• 高血压形式的弱劳动活动 - 目的是使子宫基础张力的增加正常化;
• DRD（不规则收缩，节律紊乱） - 使子宫张力正常化；
• ARD引起的宫内胎儿缺氧——宫内复苏；
• 在缺乏生物学准备和病理准备期的情况下进行分娩的准备。

钙拮抗剂使用的禁忌症：

• 对于所有钙拮抗剂 - 动脉低血压;
• 对于维拉帕米和地尔硫卓 - 病态窦房结综合征，II 度和 III 度房室传导阻滞，严重的左心室功能障碍，伴有沿其他通路的前向冲动传导的预激综合征；
• 对于二氢吡啶衍生物 - 严重的主动脉瓣狭窄和阻塞型肥厚型心肌病。

在与哌唑嗪、优茶碱、硫酸镁、β受体阻滞剂治疗期间使用这些药物时必须小心，尤其是静脉注射时。在健康孕妇、妊娠中毒症孕妇、血流动力学减退型孕妇的上述方案中加入硝苯地平或利奥地平，除了增强镇痛作用外，还会伴随卒中指数、SI 的增加和 TPR 的降低（在没有低血容量的情况下），胎儿胎心监护参数的有利变化，这使得我们可以将使用这些药物视为产前保护措施，防止缺氧：硝苯地平舌下、经颊或口服，每次分娩最多 30-40 毫克，给药频率由临床适宜性决定，或利奥地平口服，每次分娩 30-40 毫克，给药频率由临床适宜性决定。

建议患有血流动力学亢进和正常类型的孕妇根据 ARD 类型使用维拉帕米或普萘洛尔。

维拉帕米通过滴注或输液泵静脉给药，取决于目的和获得的结果（在达到安胎效果后，通常停止给药）：

维拉帕米静脉滴注2.5-10mg或通过输液泵以2.5-5mg/h的速度注射，治疗持续时间根据临床适宜性确定。

细胞质中的钙离子会启动一些过程，导致缺氧后复氧过程中胎儿脑损伤，这是由于激活谷氨酸和天冬氨酸的释放、蛋白酶、磷脂酶和脂氧合酶而导致的。因此，在胎盘功能不全的情况下，预防胎儿缺氧后脑损伤的药物应包括使用钙拮抗剂。

[ 9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]、[ 13 ]、[ 14 ]

分娩麻醉和β受体阻滞剂

普萘洛尔（β受体阻滞剂）可增强麻醉性和非麻醉性镇痛药、麻醉药的作用，消除恐惧感和紧张感，具有抗应激和促分娩作用，可增加麻醉期间的植物神经抑制（NVI）程度。普萘洛尔的促分娩作用是由于它阻断了子宫的β肾上腺素受体，并增加了α肾上腺素受体对介质（去甲肾上腺素）和宫缩剂的敏感性。如果要治疗DRD，则在静脉注射阿托品、苯海拉明和酮咯酸（方案1和2；在严重疼痛综合征的情况下，与三甲哌啶合用 - 不超过规定剂量的2/3）后，与氯化钙合用，舌下含服该药（必须警告该药的局部麻醉作用）：

普萘洛尔舌下含服20-40毫克（0.4-0.6毫克/千克）
+
氯化钙10%溶液静脉注射2-6毫克。

如果有必要，如果产科医生认为 DRD 治疗效果不足，可以每隔一小时重复两次此剂量的普萘洛尔。

使用β受体阻滞剂的禁忌症包括支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、II-III级循环衰竭、胎儿心动过缓、分娩过强、下段张力亢进和子宫手足搐搦症。

如果分娩持续18小时或更长时间，子宫和孕妇体内的能量资源已耗尽。如果在这18小时内观察到产程初期乏力的迹象，并且完全排除分娩在接下来的2-3小时内结束的可能性（由产科医生确定），则需要为产妇提供药物诱导的睡眠休息。麻醉辅助可按照上述方案之一进行，但必须使用羟基丁酸钠：

静脉注射羟基丁酸钠30-40mg/kg（2-3g）。

在存在绝对禁忌症的情况下，使用氟哌利多：静脉注射氟哌利多 2.5-5 毫克。

对于继发性分娩乏力，麻醉师的策略类似，但药物诱导的睡眠休息时间应缩短。为此，应减少羟基丁酸钠的剂量。

羟基丁酸钠静脉注射20-30mg/kgI（1-2g）。

如果需要使用产钳，可以采用以下方法：以氯胺酮或环己巴比妥为基础的静脉麻醉；以氯胺酮或环己巴比妥为基础的分娩静脉麻醉

[ 15 ],[ 16 ],[ 17 ],[ 18 ],[ 19 ]

分娩期间麻醉的诱导和维持：

氯胺酮 IV 1 mg/kg，单剂量或己巴比妥 IV 4-5 mg/kg，单剂量
±
可乐定 IV 1.5-2.5 mg/kg，单剂量。

氯胺酮在术前用药后以1mg/kg的剂量注射，必要时可与可乐定合用（可乐定的镇痛作用在静脉注射后5-10分钟内显现）。

在分娩期间进行静脉麻醉时，也可以通过施用硝酸甘油（静脉内、舌下或鼻内）来实现子宫的短期松弛，前提是消除低血容量。

分娩期间吸入麻醉

对于患有妊娠中毒症的分娩妇女，用己烯醛代替氯胺酮或进行面罩麻醉（氟烷或更好的类似物 - 短期用于放松子宫，一氧化二氮，氧气）：

吸入一氧化二氮和氧气（2:1,1:1）
+
吸入卤烷至1.5MAC。

分娩期间的Retonar麻醉

如果分娩时采用硬膜外麻醉，使用产钳是没有问题的。

选择的方法也是CA，覆盖T10-S5段：

布比卡因，0.75％溶液（高压溶液），蛛网膜下腔5-7.5毫克，单剂量或利多卡因，5％溶液（高压溶液），蛛网膜下腔25-50毫克，单剂量。

优点：

• 易于实施和控制——CSF 的出现；
• 效果快速发展；
• 麻醉药对心血管系统和中枢神经系统的毒性作用风险低；
• 对子宫收缩活动和胎儿状况没有抑制作用（同时保持稳定的血流动力学）；
• 脊髓镇痛比硬膜外麻醉和全身麻醉便宜。

缺陷：

• 动脉低血压（通过快速输注和静脉注射麻黄碱缓解）；
• 持续时间有限（特殊的细导管解决了这个问题）；
• 硬膜穿刺后头痛（使用较小直径的针头可显著降低这种并发症的发生率）。

必要的：

• 监测自主呼吸和血流动力学的充分性，
• 做好充分准备将患者转入机械通气并进行纠正治疗。