分娩期間的硬膜外麻醉

許多手冊描述了硬膜外腔導管插入術的技術; 在分娩過程中最受歡迎的硬膜外麻醉是抵抗力喪失的技術。可以使用利多卡因和布比卡因。在分娩中使用各種人工授精的比較研究未發現Apgar量表評估新生兒，CBS指標和神經心理狀態方面的差異。值得注意的是，使用濃度為0.25-0.5％的布比卡因會導致高度的運動阻滯，伴隨著產鉗的頻率增加5倍，枕後出現頻率增加3倍。目前，0.125％的布比卡因被認為是分娩時硬膜外麻醉的首選藥物，因為在此濃度下它不會對出生行為的動態產生不利影響。低濃度MA的使用可能會導致鎮痛不足（更常見的是有同情心）。MA與中樞α-激動劑（可樂定）的組合提高了鎮痛的質量，有助於減少劑量和副作用的頻率。

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第一階段分娩時的硬膜外麻醉

如果在第一次分娩期間進行硬膜外麻醉，則需要在T10-L1水平進行感覺阻滯。在L3級進行麻醉分娩硬膜外腔的穿刺和導管插入術。

正常分娩的持續時間為初產婦12-14小時和孕婦女7-8小時。病理性分娩的類別包括持續超過18小時的分娩，分娩時早產4至6小時，雜種2至4小時。初產婦的快出生時間為4小時或以下，母嬰為2小時或以下

我輸送期間（打開期間）持續在未經產的和多子5-8小時8-12小時，用常規收縮的外觀開始並且與子宮頸的完全打開結束。子宮頸的慢開口的階段的特徵是進行性平滑其緩慢打開和2-4厘米。相快開的特徵在於頻繁收縮（每3-5分鐘）和快開宮頸至10cm期間II（噴射時間段）是從全開的時間持續出生前子宮頸 - 1-2小時初產的 - 從5分鐘至1小時多子婦女II期間分割為2個階段。第一階段 - 從宮頸完全開放直至插入頭部; 第二階段是從胎頭插入胎兒的誕生。

第三階段（產後）從孩子出生開始，以胎盤和膜從子宮壁及其出生分離結束。

疼痛勞動我舞台是由於收縮和宮頸開放。神經纖維的是發送痛覺，處於TH10-TH12的水平脊髓。內臟傳入進入遞送的活性相的時候，作為交感神經神經叢的一部分傳導疼痛到達子宮和其頸部，然後通過腹下和主動脈叢傳遞到脊髓作為TH10-L1的根的一部分。在會陰部疼痛的出現，預示著胎兒的驅逐和分娩的第二階段開始的起點。拉伸和骨盆的解剖結構的壓縮及會陰部疼痛增加。敏感神經支配性襠神經被執行（S2-S4），因此時期II中疼痛覆蓋皮區TH10-S4。

只有在已建立的積極勞動力活動中，MA才能被引入硬膜外腔！

輸注預載之後，打開為5-6厘米初產和多產4-5厘米子宮頸由不含葡萄糖和測試劑量的施用500-1000毫升解決方案時，在分娩過程中硬膜外麻醉開始（1或0％利多卡因，25％布比卡因7 3-4毫升）MA以排除蛛網膜下腔或血管內導管的位置。

預載：氯化鈉0.9％，靜脈注射500-1000毫升，一次。

試驗劑量：布比卡因0.25％的溶液，3.4毫升硬膜外，單 - 或1％利多卡因溶液，3.4毫升硬膜外單±腎上腺素硬膜外15-20mkg單 - （指示）。

在/引入藥物時會引起頭暈，口中金屬味，耳鳴，口周圍刺痛。在孕婦中，施用測試劑量的方法並不總是阻止將麻醉劑引入血管內腔。如果母親未接受β-阻斷劑，MA給予30秒腎上腺素（15-20微克），60使在20 30 /分鐘，導管（針）是在血管腔心臟速率的增加。這個測試的診斷價值不是絕對的; 戰鬥期間心率可能會顯著波動。在文獻中，描述了靜脈注射15μg腎上腺素後發生心動過緩。此外，我們已經表明，這一劑量腎上腺素降低子宮血流量（還原率，似乎取決於初始水平sympathicotonia）導致窘迫和胎兒/新生兒。就此而言，含有腎上腺素的MA溶液通常僅用作測試劑量。

麻醉的蛛網膜下給藥伴隨著熱浪，皮膚麻木和下肢肌肉無力。

重要功能的監測在前5分鐘內每分鐘進行一次，然後每5分鐘進行20分鐘，最後每15分鐘進行一次。施用麻醉劑的第一劑與直到所計算的劑量的30至60秒的時間間隔緩慢地進行，分數2-3毫升：布比卡因0.25％的溶液，10-12毫升硬膜外，單 - 或利多卡因1％的對p，硬膜外注射10-12 ml，根據適應症（常為分數），一次±1次，可樂定硬膜外注射50-150 mcg。按照其中一個方案繼續進行EA：如果在II期開始之前出現疼痛，則反复注射MA（10-12ml）; 恆定硬膜外輸注與引入每小時麻醉劑的初始體積的進行，但（取決於硬膜外麻醉分娩功效引進速度校正）在所述濃度的一半。

MA與可樂定的組合在15分鐘後發生鎮痛作用並持續約3-5小時。

硬膜外麻醉的適應症：

• 其他麻醉方法無效;
• 有妊娠病和嚴重高血壓的女性;
• 有外生性病理的孕婦;
• DRD女性;
• 多胎妊娠和盆腔胎兒呈現的孕婦;
• 當通過應用產科鉗子來遞送時。

硬膜外麻醉的好處：

該技術是有效的，可預測的，很少複雜化; 病人能夠與醫務人員合作; o通過導管持續輸注麻醉劑，保持產婦在整個分娩過程中的舒適狀態; 如果必要的話，剖宮產可以提供足夠的保護。

永久性輸液的優點：

• 更恆定的止痛水平;
• 較少見的局部麻醉劑劑量;
• 發生毒性反應的風險較小。

永久性輸液的缺點：

• 輸液泵的額外費用;
• 需要養殖MA;
• 無意中將導管從硬膜外腔中拔出的風險以及麻醉劑的輸注不是為了預期的目的。

硬膜外麻醉的相對禁忌症：

• 拒絕患者從這種類型的麻醉，
• 解剖和技術上的困難進行操縱;
• 神經疾病。

硬膜外麻醉的絕對禁忌症：

• 缺乏合格的麻醉人員和監測設備;
• 在擬議的穿刺區域存在感染;
• 用抗凝劑或出血性疾病進行治療;
• 血容量不足（血壓<90 / 60mmHg），貧血（血紅蛋白<90g / l），產前出血;
• 擬議穿刺部位的腫瘤;
• 三維顱內過程;
• 明顯的脊柱異常。

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第二期分娩時硬膜外麻醉

在II期，分娩時硬膜外麻醉應擴大到S2-L5皮膚腫瘤。如果在第一產程中未安裝硬膜外導管，則執行硬膜外腔在坐位上的穿刺和導管插入。如果安裝了導管，在註射麻醉劑之前將分娩中的婦女轉移到坐位。如果需要，進行輸液負荷並施用MA（3-4ml）的測試劑量。

如果5分鐘後沒有麻醉劑進入血液或蛛網膜下腔的跡象，則在30秒內以不超過5ml的速率注射10-15ml的LS：

布比卡因，0.25％rr，硬膜外10-15 ml，單劑或利多卡因，1％rr，硬膜外10-15 ml，一次。

使用右側或左側臀部的滾輪將產婦轉移至俯臥位，每2分鐘測量BP 15分鐘，然後每5分鐘測量一次BP。

應該記住，分娩時硬膜外麻醉是一種侵入性手術，並且沒有不良副作用和並發症。安全性的一個重要組成部分是意識到所有團隊成員（麻醉師，產科醫生和新生兒科醫生）硬膜外麻醉可能出現的並發症，以及他們預防或及時消除這些並發症的能力。在勞動的婦女是這個過程的中心：它是唯一一個誰給的知情同意書進行操作，因此，麻醉師和產科醫生（一起）必須提供關於她的風險的客觀信息。正如所有的產後問題，可以很容易責怪硬膜外麻醉，你必須通知參與這一過程（醫生和產婦的情況下）各方對現實的風險和問題，只是在它的時間一致。

服用懷孕小劑量乙酰水楊酸不是硬膜外麻醉的禁忌症。在EA前6小時停止預防性使用肝素，但凝血酶原時間和APTT應該是正常的。當血小板數量超過100×103 / ml時，進行硬膜外麻醉是安全的，不需要進行凝血試驗。當血小板的100×103的數目 - 50×103 / ml的必要監控存在hemostasiogram ICE綜合徵，在正常的結果的情況下硬膜外麻醉是禁忌。血小板數量為50×103 / ml時，禁用硬膜外麻醉。另外，在子宮瘢痕，骨盆明顯變窄，巨大果實（超過5000克）的情況下，硬膜外麻醉不會顯示。如果沒有懷疑感染，羊水過早分離不是硬膜外麻醉的禁忌症。

子宮下段剖宮產術後自然出生的新生兒目前尚未禁用RA。認為RA可以掩蓋由疤痕沿子宮破裂引起的疼痛被認為是站不住腳的，因為 即使在沒有麻醉的情況下，這種中斷也經常會無痛地發生。子宮破裂最可靠的症狀不是疼痛，而是子宮收縮的音調和性質的變化。

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分娩硬膜外麻醉的問題

• 10％的病例出現硬膜外腔導管插入困難（不可能）
• 約3％的病例發生靜脈穿刺。隨機血管內註射MA可導致危險並發症，包括抽搐和心臟驟停。除了多普勒超聲心動圖可能例外，所有識別血管穿刺的方法（見上文）通常會給出假陽性或假陰性結果。使用低濃度的MA和緩慢的給藥速率增加了在災難性後果發生之前檢測到血管內給藥的可能性;
• 約1％的病例發生硬膜穿刺。在手術時，約20％的並發症未被識別，危險是全脊髓阻滯; 即使在抽吸樣品中沒有獲得出血或腦脊液，針或導管無意地進入血管腔或蛛網膜下腔也是可能的;
• 在1％的病例中接受了不完全阻滯，這是由於麻醉劑量不足，其單側傳播，硬膜下導管引入，硬膜外腔粘連的存在;
• 反复操作產生大約5％的病例。原因 - 進入靜脈，導管移位，不完全阻滯，硬膜穿刺;
• 如果使用布比卡因，MA急性或累積過量的毒性效應是罕見的。早期跡像是頭暈和嘴巴周圍刺痛。有報導發生癲癇發作和停循環;
• 大約5％的病例發生動脈低血壓，最可能的原因是ACC綜合徵背景下的植物阻滯;
• 過度運動阻滯是分娩硬膜外麻醉的不良後果，其發展取決於麻醉劑的劑量;
• 如果觀察到無菌的規則，感染的發展是罕見的。然而，單獨的硬膜外膿腫報告強調需要進行產後觀察：
• 無需硬膜外麻醉，分娩時可保留尿液;
• 噁心和嘔吐不是硬膜外麻醉的伴侶;
• 與流行的觀念相反，背痛不是硬膜外麻醉的並發症;
• 新生兒的痛苦不是正確進行硬膜外麻醉的結果，這可以改善胎盤血流量;
• 延長勞動力/增加手術分娩風險。正確進行硬膜外麻醉不會增加手術分娩的風險。已證實早期硬膜外麻醉（宮口開放3厘米時）不會增加剖宮產或器械輸送的頻率;
• 神經系統並發症較為頻繁，由於產科原因。與硬膜外麻醉有關的神經缺陷包括脊髓壓迫血腫或膿腫（可自發在分娩和不硬膜外麻醉發生），脊髓損傷或神經針或噴射的空氣的神經毒性的藥物，無論是故意或無意地引入到硬膜外腔。

在硬膜外麻醉前後仔細評估婦女的病情，仔細執行操作是預防並及時正確診斷並發症的關鍵。懷孕婦女在分娩過程中進行硬膜外麻醉的知情同意的缺席或不足是引起投訴的常見原因。