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胰腺移植

最近審查:,醫學專家,24.06.2018

胰腺移植是胰腺p細胞的一種替代形式,它可以恢復糖尿病患者的正常血糖水平 - 血糖正常值。由於變化收件人需要注射胰島素,有必要接受免疫,胰腺移植的患者進行與主要一號類型與腎功能衰竭的糖尿病,而且,因此,對於腎移植候選人; 大約90%的胰腺移植與腎移植一起進行。在許多中心,選擇這種治療方法的標準還包括缺乏標準治療和不明原因的低血糖病例。相對禁忌症包括:年齡超過55歲,嚴重心腦血管動脈粥樣硬化,心肌梗死,心臟搭橋手術,移植冠狀動脈疾病,經皮冠狀動脈介入或運動試驗陽性; 這些因素顯著增加圍術期風險。

胰腺移植包括胰腺和腎臟同時移植 - 腎移植後,胰(SPK胰腎聯合)(巨蟹座 - 胰腺後腎),胰腺移植。SPK優點是在這兩個機構的免疫抑製劑同時直接作用,對血糖控制排斥反應和腎臟的負面影響,移植腎的保護; 腎臟比胰腺更容易被排斥,其排斥反應難以追踪。CANCER的優勢在於能夠在使用活體供體器官時優化HLA的選擇和腎移植的時機。胰腺移植主要用於沒有腎病終末期但患有嚴重糖尿病並發症(包括血糖水平控制不足)的患者。

捐助者最近去世的患者,年齡10-55歲,葡萄糖不耐症的歷史,不酗酒。胰腺和腎臟SPK從籬笆機構同一供體的限制收集是一樣的,在捐腎。保持少量(<1%)從活體捐贈者節段性移植,但此過程中攜帶供體(例如,心肌脾膿腫,胰腺炎和胰液洩漏假性囊腫,繼發性糖尿病),這限制了它的廣泛使用顯著風險。

到目前為止,胰腺移植的總體兩年生存率已達83%。成功的主要標準是移植器官的最佳功能狀態,次要標準是年齡超過45-50歲的獻血者的年齡標準和一般血液動力學不穩定性。從活著的相關捐贈者移植一部分胰腺的經驗也相當樂觀。移植的年存活率為68%,10年存活率為38%。

然而,同時移植腎臟和胰腺獲得了胰腺移植在糖尿病腎病患者中的最佳結果。

胰腺移植的麻醉支持特點通常是這類內分泌患者的特徵。胰腺移植通常用於患有疾病和並發症最嚴重,疾病進展最快的糖尿病患者。

胰腺解剖學生理學特徵和功能不足的病理生理變化

顯示胰腺移植的糖尿病患者的嚴重情況是由於急性或慢性胰島素缺乏。急性胰島素缺乏導致碳水化合物和其他種類的交換的代償失調的快速發展和伴隨糖尿病症狀為高血糖症,糖尿,多飲,體重減輕,食慾過盛有,酮症酸中毒沿。充分延長糖尿病病程導致全身血管損傷 - 糖尿病性微血管病。視網膜血管的特殊損傷 - 糖尿病性視網膜病的特徵是微血管瘤,出血和內皮細胞增殖的發展。

糖尿病腎病表現為蛋白尿,伴有慢性腎功能衰竭隨後發展的高血壓。

糖尿病性神經病 - 特定的神經損傷,它可以在周圍神經的對稱多處病變表現,一個或多個神經根的失敗,糖尿病性腳綜合症的發展,腿和腳的營養不良性潰瘍的形成。

由於糖尿病患者免疫力下降,經常出現大量伴隨疾病:頻繁的急性呼吸道感染,肺炎,腎臟和尿道感染性疾病。胃,腸,胰腺的外分泌功能下降,膽囊的低血壓和運動功能減退,便秘。年輕女性的生育力經常下降,兒童生長受損。

手術前術前準備和評估病人的狀況

術前檢查包括對受糖尿病影響最嚴重的器官和系統進行徹底檢查。鑑別IHD,周圍神經病變,腎病和視網膜病變的程度是很重要的。關節的僵硬會使喉鏡和氣管插管困難。迷走神經病變的存在可能表明固體食物從胃中排出減慢。

手術前,這些患者進行生化檢查,包括葡萄糖耐量試驗; 尿和血漿中C-肽水平的測定,血糖的測定(前幾個月的血糖控制指數)和胰島細胞的胰島素抗體。為了排除膽石症,進行膽囊超聲波檢查。

除了恆定的術前控制血糖水平外,通常還要進行機械和抗菌腸道準備。

術前用藥

術前方案與其他器官的移植沒有區別。

麻醉的基本方法

選擇麻醉方法時,優先考慮OA,並結合延長的EA。RAA提供充分的術後鎮痛,早期激活患者,術後並發症明顯減少。麻醉誘導:

咪達唑侖IV 5-10毫克,一次

+

戊巴比妥靜脈注射3-5毫克/公斤,一次或硫噴妥鈉靜注3-5毫克/公斤,一次

+

芬太尼IV3.5-4μg/ kg,一次或丙泊酚iv2mg / kg,一次

+

芬太尼IV3.5-4μg/ kg,一次。

肌肉鬆弛:

在/ 25-50毫克阿曲庫銨苯磺酸鹽(0.4-0.7毫克/千克)一次或pipekuroniyu溴化物/ 4-6毫克(0.07-0.09毫克/千克)一次或cisatracurium地平10-15mg(0.15-0.3mg / kg),一次。維持麻醉:(基於異氟醚的全身平衡麻醉)

異氟醚吸入0.6-2 MAK I(在最小流量模式下)

+

吸入氧氣的二氧化氮(0.3:0.2l / min)

+

芬太尼靜脈推注0.1-0.2mg,給藥頻率由臨床可行性決定

+

咪唑安定IV推注0.5-1mg,給藥頻率由臨床可行性或(TBVA)異丙酚靜脈/ 1.2-3mg / kg / h確定,給藥頻率由臨床可行性

+

芬太尼4-7μg/ kg / h,給藥的周期由臨床可行性或(基於擴展硬膜外阻滯的一般聯合麻醉)確定,利多卡因2%r-p,硬膜外2.5-4mg / kg / h

+

我布比卡因0.5%P-P,0.1毫克,施用由臨床有用咪達唑崙/ v的推注1毫克,施用由臨床有效性確定的頻率所確定的頻率硬膜外1-2毫克/公斤/小時的芬太尼/大丸劑。肌肉放鬆:

在1-1.5mg / kg / h範圍內的苯甲酸鹽或0.03-0.04mg / kg / h的Pipecuronium溴化物或0.5-0.75mg / kg / h的苯磺酸Cisattracuria苯磺酸鹽,小時。

輔助治療

胰腺和腎臟移植存活的重要條件之一是維持高CVP,等於15-20毫米汞柱。藝術。因此重要的是進行正確的輸液治療,其中,所述基本部件是膠體25%白蛋白的一部分,HES的10%溶液和葡聚醣具有30 000-40 000和類晶體(30毫升/千克)的平均分子量施用作為氯化鈉/氯化鈣/氯化鉀和5%葡萄糖與胰島素:

白蛋白,10-20%轉/分,in / in 1-2ml / kg,給藥頻率由臨床可行性確定

羥乙基澱粉,10%rr,靜脈注射1-2ml / kg,給藥的周期由臨床可行性決定

葡聚醣,平均分子量為30 000-40 000,靜脈注射1-2 ml / kg,給藥頻率由臨床可行性決定

葡萄糖,5%rr,靜脈注射30 ml / kg,給藥頻率由臨床可行性或

氯化鈉/氯化鈣/氯化鉀/ 30ml / kg,給藥的周期性臨床確定

胰島素IV / 4-6單位,然後單獨選擇劑量。

在即將去除血管夾之前,給予125mg甲基潑尼松龍和100mg呋塞米:

甲基潑尼松龍125mg /次,一次

+

呋塞米靜脈注射100毫克,一次。

由於術前應用胰島素,應避免發生低血糖。最佳的是輕度高血糖症的水平,必要時可在術後時期進行糾正。

術中監測血漿葡萄糖非常重要。在手術過程中糾正高血糖時,胰島素作為推注給藥,並作為5%葡萄糖溶液中的輸注。

目前,大多數胰腺移植是使用膀胱引流技術進行的,該技術提供腹膜外置入。

胰腺移植如何?

供體抗凝,並通過腹腔動脈引入冷罐裝溶液。胰腺冰冷生理鹽水原位冷卻肝臟切除(用於移植到不同的受體),十二指腸的第二部分包含乳頭乳頭。

供體胰臟位於腹腔和側腹下腔。在SPK情況下,胰腺位於腹腔右下腹部,腎臟位於左下象限。自己的胰腺仍然存在。在供體脾臟或腸系膜上動脈與受體的腹動脈之間以及供體門靜脈與受體的迴腸靜脈之間形成吻合。因此,內分泌分泌系統地進入血流,導致高胰島素血症; 有時在胰腺1C靜脈系統和門靜脈之間形成吻合,V另外還能恢復正常的生理狀態,雖然這種手術更具創傷性,其優點並不完全清楚。將十二指腸縫合到膽囊的頂端或空腸以排出外分泌物。

免疫抑制治療的療程多種多樣,但通常包括免疫抑製劑Ig,鈣調磷酸酶抑製劑,嘌呤合成抑製劑,糖皮質激素,其劑量在第12個月時逐漸減少。儘管有足夠的免疫抑制,60-80%的患者發生排斥反應,最初是外分泌,而不是內分泌器官。與移植相比,只有SPK腎臟排斥反應的風險較高,排斥反應往往發展較晚,反復發作較多,對糖皮質激素治療有抗藥性。症狀和客觀標誌不具體。

使用SPK和CAN,通過增加血清肌酸酐水平診斷的胰腺排斥幾乎總是伴隨腎排斥。在僅進行胰腺移植後,正常尿液流出患者尿液中澱粉酶的穩定濃度不包括排斥反應; 其減少表明某些形式的移植物功能障礙,但不是針對排斥反應。因此,早期診斷是困難的。該診斷基於在超聲控制下進行的膀胱鏡十二指腸活檢的數據。治療是進行抗胰蛋白酶球蛋白。

早期並發症已報告患者的10-15%,包括傷口感染和分歧接縫顯著血尿,尿漏腹內,回流胰腺炎,尿路感染反复發作,小腸,腹腔膿腫和移植物血栓阻塞。與尿胰的NaHCO 3的損失相關晚期並發症,導致血液體積和代謝性酸中毒,而不陰離子失敗的降低。顯然,高胰島素血症對葡萄糖和脂質的代謝沒有負面影響。

胰腺移植的預後是什麼?

到第一年結束時,78%的移植和90%以上的患者存活。目前尚不清楚胰腺移植等手術後患者的生存率是否高於未接受移植的患者; 但該程序的主要優點是消除了對胰島素的需求以及糖尿病許多並發症(例如腎病,神經病)的穩定或改善。移植物在95%的SPK患者中存活,74%的患者存活,RAK患者和76%的患者存活 - 僅移植胰腺; 假設CAN和僅移植胰腺後的存活比SPK後更差,因為沒有可靠的排斥標記。

糾正違規行為並評估手術後病人的狀況

在術後時期,患者很少需要強化治療,儘管需要仔細監測血糖和使用胰島素輸注。只要飲食通過口腔恢復,隨著移植物的保存功能,胰島素給藥變得不必要。膀胱引流技術的一大優點是能夠控制移植物的外分泌功能,在排斥反應發作期間惡化。尿液的pH可能下降,反映胰腺碳酸氫鹽分泌減少和尿澱粉酶水平降低。最常見的術後並發症是移植血栓和腹腔感染。

重要的是要知道!

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