肺栓塞 (TELA) - 治疗

肺栓塞 (PE) 是指血栓阻塞肺动脉主干或其各种口径的分支，该血栓最初形成于体循环的静脉或心脏的右腔，并被血流带入肺部的血管床。

院前急救

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麻醉

以下药物以10-15毫升等渗氯化钠溶液喷射流静脉注射：

• 1-2毫升0.005％芬太尼溶液（具有镇痛作用）与2毫升0.25％氟哌利多溶液（具有神经安定作用） - 神经安定镇痛法；收缩压低于100毫米汞柱时，给予1毫升氟哌利多；
• 2%普罗米多溶液1-2毫升，或1%吗啡溶液1毫升，或50%安乃近溶液3毫升加2%普罗米多溶液1毫升。

在给予安乃近之前，必须确定患者过去是否耐受该药物。

麻醉可预防反射性疼痛休克的发生。吗啡除具有镇痛作用外，还可增加呼吸深度并降低呼吸频率，从而减轻肺栓塞特有的呼吸困难。氟哌利多可改善微循环，减轻肺动脉和小动脉痉挛，使患者镇静。

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静脉注射肝素

将10,000-15,000 IU肝素加入10 ml等渗氯化钠溶液中。

肝素抑制凝血因子（凝血酶，因子IX，X，XI，II），增强抗凝血酶III的作用。除了抗凝作用外，肝素还可预防栓子远端和近端肺动脉的继发性血栓形成，缓解由血小板血清素，组胺作用引起的肺小动脉和细支气管痉挛，减少血小板聚集，防止静脉血栓形成过程的扩散，这是肺栓塞的根源。

肝素还能防止纤维蛋白的形成，这一点尤其重要，因为静脉血栓主要由纤维蛋白丝和其捕获的红细胞组成。

静脉注射茶碱

将10毫升2.4%的尤茶林溶液溶于10-20毫升等渗氯化钠溶液中，缓慢静脉注射（5分钟以上）。如果收缩压低于100毫米汞柱，则无需注射尤茶林。

静脉输注茶碱可缓解支气管痉挛，降低肺动脉高压，并阻止肺动脉痉挛。

阻止崩溃

以每分钟20-25毫升的速度静脉注射400毫升rheopolyglucin（高给药速度是由于严重的低血压）。

流变多葡糖苷（rheomacrodex）是一种10%低分子葡聚糖溶液，可降低血小板的粘附聚集功能，增加循环血容量，并升高血压。中心静脉压（CVP）升高的患者禁用流变多葡糖苷。

将2毫升0.2％去甲肾上腺素溶液溶于250毫升等渗氯化钠溶液中，以每分钟40-50滴的初始速度（随后速度降低到每分钟10-20滴）静脉滴注，或将0.5毫克血管紧张素酰胺溶于250毫升0.9％氯化钠溶液中（给药速度相同）。

去甲肾上腺素和血管紧张素酰胺通过引起动脉和小动脉痉挛（即增加外周阻力）来升高动脉压。去甲肾上腺素还会增加心输出量。

如果动脉低血压持续存在，则静脉注射 60-90 毫克泼尼松龙。

如果条件允许，静脉注射多巴胺优于去甲肾上腺素，因为多巴胺以每分钟5-17微克/千克的速率注射时可增加心输出量，并且不会损害脑和冠状动脉灌注。如果持续出现虚脱，则应增加注射速率。

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危及生命的综合症的紧急护理

对于严重急性呼吸衰竭病例，可使用任何手动装置进行气管插管和人工通气。如果无法进行人工通气，则使用吸入氧气疗法。

若出现临床死亡，则进行间接心脏按压，继续进行人工通气；若无法进行人工通气，则进行口对口人工呼吸。

在心脏按摩过程中，右心室产生的压力会拉伸肺动脉的弹性壁，部分血液绕过位于中心的栓子，进入肺部远端血管床，从而导致肺血流部分恢复，

同时，间接心脏按摩可能由于大血栓破碎和栓塞增加的可能性而无效。

如果肺动脉主干或主要分支发生栓塞，患者几乎会立即出现临床死亡，需要立即采取复苏措施进行急救，例如心脏按摩和口对口人工呼吸。但在这种情况下，临床复苏通常无效。

当出现心律失常时，根据心律失常的类型进行抗心律失常治疗。

在室性阵发性心动过速和频繁室性期外收缩的情况下，通过喷射流静脉注射利多卡因 - 在10毫升等渗氯化钠溶液中80-120毫克（4-6毫升2％溶液），30分钟后 - 再注射40毫克（即2毫升1％溶液）。

室上性心动过速、室上性期外收缩时，将2-4毫升0.25%异搏定（非诺普汀）溶液溶于10毫升等渗氯化钠溶液中静脉注射。在动脉血压控制下，应快速注射异搏定。

对于室上性心动过速、室上性或室性期外收缩以及室性阵发性心动过速，可使用可达龙 - 将6毫升5％溶液溶于10-20毫升等渗氯化钠溶液中，缓慢静脉注射。

疼痛症状、急性呼吸衰竭、虚脱等症状缓解后，立即将患者送入重症监护及复苏科，使用担架床进行转运，头部略微抬高。

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提供住院护理

在重症监护室，由于需要向静脉注入溶栓剂和其他药物，以及测量中心静脉压，因此需要对锁骨下静脉进行导管插入。

在某些情况下，可以通过简单的穿刺将药物注入肘静脉。

溶栓治疗

溶栓治疗是治疗的主要手段，应立即开始。

溶栓治疗在发病后4-6小时内有效，主要用于治疗大面积血栓栓塞，即肺动脉大分支阻塞。发病后4-6小时后进行溶栓治疗，其有效性值得怀疑。

根据VS Savelyev等（1990）制定的标准，当灌注缺损程度为30-59%、血管造影指数（根据Miller）为16-17点、右心室收缩压和舒张末期压力分别为40-59和10-15毫米汞柱、肺动脉干平均压力为25-34毫米汞柱时，需要进行溶栓治疗。当灌注缺损程度较轻且右心室和肺动脉干压力较低时，抗凝治疗即可。当灌注缺损程度大于60%、血管造影指数（根据Miller）高于27点、右心室收缩压和舒张末期压力高于60和15毫米汞柱、因此肺动脉干平均压力超过35毫米汞柱时，溶栓治疗无效。

肺栓塞溶栓治疗的必要条件是：

• 可靠的诊断验证（血管造影的阳性结果或通气灌注肺血管造影的高度可能结果）；
• 通过实验室监测来判断治疗是否充分的可能性；
• 清楚了解溶栓治疗可能出现的并发症的性质以及消除这些并发症的方法。

以下情况禁用溶栓治疗：

• 受伤或手术后的早期（最多 10 天）月经；
• 增加发生出血并发症风险的伴随疾病（急性期消化性溃疡，未纠正的动脉高血压，近期中风等）;
• 当使用链球菌酶或其与纤溶酶原或链球菌的酰化复合物时 - 最近（长达 6 个月）的链球菌感染或使用从β-溶血性链球菌的废物中获得的药物治疗;
• 活动性结核病过程；
• 食道静脉曲张；
• 初始低凝状态；
• 任何病因的出血素质。

纤溶酶是一种丝氨酸蛋白酶，在溶解血栓中起主要作用。纤溶酶由纤溶酶原的无活性前体——β-球蛋白形成，其分子量为92,000道尔顿，主要在肝脏中合成。

血液中纤溶酶原浓度（1.5-2μmol/l）明显超过生理性纤维蛋白溶解所需的值。

纤溶酶原酶原转化为活性纤溶酶是在各种纤溶酶原激活剂的影响下进行的，其中，根据其来源，可区分为以下三类：

• 内部（体液）纤溶酶原激活剂，其作为前体（凝血因子XII，前激肽释放酶）存在于血液中；
• 外部（组织）纤溶酶原激活剂，由内皮细胞分泌到血管腔内或从受损组织中释放；
• 外源性纤溶酶原激活剂，为了治疗目的而引入血液（例如，链激酶，尿激酶和其他药物）。

纤溶酶原激活的主要机制是内皮细胞分泌强效组织纤溶酶原激活剂。

特定的纤溶酶原激活剂抑制剂和纤溶酶抑制剂始终存在于人体血液中。

因此，纤溶酶的纤溶作用取决于它与纤溶酶原激活剂的抑制剂和纤溶酶抑制剂的关系。

血液中循环的游离纤溶酶分解纤维蛋白、纤维蛋白原、因子 V 和 VIII。

有两种方法可以增加PE时血液的纤溶活性：

• 引入纤溶酶原激活剂，增强内源性纤溶酶原形成纤溶酶；
• 通过引入体外激活的纤溶酶，从而增加其在血液中的含量。

纤溶酶原激活剂

链激酶（cneptokinase、celiase、avelizin、kabikinase）是从β-溶血性链球菌C培养物中获得的间接纤溶酶原激活剂。

链激酶与纤溶酶原形成复合物，纤溶酶原分子发生信息变化，导致活性中心暴露。链激酶-纤溶酶原复合物在内源性纤溶酶原转化为纤溶酶的过程中起着酶的作用。产生的纤溶酶通过外血栓溶解（从外部溶解血栓）和内血栓溶解（与链激酶渗透到血栓内并激活位于纤维蛋白丝表面的纤溶酶原有关）引起纤维蛋白的酶促破坏。

纤维蛋白网的破坏，导致血栓的组成成分崩解，并崩解成小碎片，这些碎片要么被血流带走，要么被纤溶酶溶解。

链激酶和其他溶栓药物通过血液循环中的纤维蛋白降解产物，阻断血小板和红细胞聚集，降低血液粘度，并引起支气管扩张。溶栓药物可改善心肌收缩力（纤维蛋白降解产物具有直接的正性肌力作用）。

链激酶治疗方法

将1,000,000-1,500,000 IU链激酶溶于100-200 ml等渗氯化钠溶液中，静脉滴注，1-2小时。为预防过敏反应，建议在链激酶给药前或同时静脉注射60-120 mg泼尼松龙。

第二种链激酶治疗方案被认为更为合理。首先静脉注射25万国际单位（IU）（这可以确保中和大多数近期未感染链球菌的患者血液中的抗链球菌抗体）。为预防过敏并发症，在链激酶给药前，应先给予60-90毫克泼尼松龙。若无明显过敏反应（例如体温急剧升高、持续寒战、荨麻疹、支气管痉挛），则继续以每小时10万国际单位（IU/h）的剂量给予链激酶。链激酶给药持续时间取决于临床疗效，通常为12-24小时。

在开始链激酶治疗前，建议测定活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间、凝血酶时间（TT）、血浆纤维蛋白原浓度、红细胞计数、血小板计数、血红蛋白含量、红细胞压积，并进行链激酶耐受性试验，其结果可用于评估止血系统对链激酶给药的反应。

链激酶给药后3-4小时重复实验室检查。如果血浆纤维蛋白原浓度降至1.5-1 g/l，且TT较正常值（30秒）增加2倍，则可认为给药方案最佳。如果纤维蛋白原浓度下降更明显且TT延长，则应减少链激酶剂量；反之，则应增加剂量。

链激酶剂量调整也取决于链激酶耐受试验的结果。在链激酶耐受性正常的情况下，血浆纤维蛋白原水平高（超过1.5 g/L）且TT延长不到2倍，表明链激酶-纤溶酶原复合物过多，而未结合纤溶酶原不足。在这种情况下，需要将链激酶剂量降低25-50%。TT变化超过5倍，表明链激酶-纤溶酶原复合物含量较少，而未结合纤溶酶原过多，未结合纤溶酶原转化为纤溶酶，从而出现高纤溶酶血症。在这种情况下，需要将链激酶剂量增加2倍（最高可达20万单位/小时）。

如果初始对链激酶的耐受性较高，且溶栓治疗期间TT延长不足，则需要增加链激酶的剂量。

如果无法进行链激酶耐受试验，则可以根据优球蛋白溶解（纤维蛋白溶解的特征）、纤溶酶原浓度、α2-抗纤溶酶（纤溶酶活性的间接指标）和 D-二聚体（纤溶酶水解纤维蛋白的产物）的测定结果来调整链激酶剂量。

优球蛋白溶解增加不足两倍，纤维蛋白原/纤维蛋白降解产物浓度升高（低于100 μg/ml）提示溶栓效果不足。纤维蛋白原浓度显著降低，其降解产物含量高，D-二聚体含量低，提示纤维蛋白原溶解作用强于纤维蛋白溶解，发生出血性并发症的风险高。

链激酶源自细菌，因此具有抗原性。由于链球菌感染频繁，人体血液中始终存在抗链激酶抗体。链激酶抗体滴度在给药后几天内迅速升高，并在几周后达到峰值。该峰值可比基础水平高出1000倍；链激酶抗体滴度仅在6个月后才能恢复到初始（给药前）水平。因此，在治疗后6个月内重复使用链激酶可能存在危险。

链激酶的副作用：发烧、发冷、头痛、恶心、腰部疼痛。

链激酶（Streptodecase）是固定在水溶性葡聚糖上的链激酶。该药物具有长效作用。链激酶的半衰期可达80小时，因此可以一次性推注给药。酶从葡聚糖复合物中逐渐释放，可显著提高血液的纤溶活性，持续3-14天，且不会显著降低血浆中纤维蛋白原和其他凝血系统因子的浓度。

用Stretodecase治疗的方法

链脲佐菌素的总剂量为300万单位。首先，将100万至150万单位的药物稀释于10毫升等渗氯化钠溶液中，然后以30万单位（3毫升溶液）的推注方式静脉注射；若无不良反应，则将剩余的270万单位的药物稀释于20至40毫升等渗氯化钠溶液中，在1小时后5至10分钟内注射。链脲佐菌素的重复给药间隔不得早于3个月。

目前正在生产的是Streptodecase-2，它比Streptodecase更有效。

尿激酶是一种能直接将纤溶酶原转化为纤溶酶的酶。它最早在人类尿液中发现，也存在于血液中。它是从人类胚胎肾细胞培养物中提取的。

尿激酶以喷射流方式静脉注射，剂量为 2,000,000 U，需时 10-15 分钟（溶于 20 ml 等渗氯化钠溶液）。1,500,000 U 可作为推注给药，然后 1,000,000 U 可作为输注给药，需时 1 小时。

尿激酶最常用的给药方法是：在最初15-30分钟内静脉注射4400单位/公斤体重，然后以4400单位/公斤/小时的剂量持续给药12-24小时，并根据总胆固醇（TV）和纤维蛋白原浓度的对照测定结果调整剂量。尿激酶的过敏反应明显少于链激酶。

Actilyse（阿替普酶）是一种重组组织型纤溶酶原激活剂，与人类组织型纤溶酶原激活剂相同，无抗原性，不会引起过敏反应。该药物以每瓶50毫克纤溶酶原激活剂的形式提供，另附一瓶溶剂。每次100毫克，静脉滴注，给药时间2小时。

尿激酶原，为重组方法获得的单链尿激酶型纤溶酶原激活剂，静脉滴注40-70毫克，持续1-2小时。溶栓治疗若并发出血，应停止溶栓治疗，静脉输注新鲜冰冻血浆，并静脉滴注纤溶抑制剂曲拉西洛尔5万单位。

已经开发出一种将溶栓剂注入锁骨下静脉和肺动脉的技术。

施用活化纤溶酶

纤溶酶（纤溶酶）是从人血浆中分离的纤溶酶原（纤溶酶原），经胰蛋白酶体外激活。纤溶酶溶液在给药前立即制成粉末，以避免在室温下储存时活性丧失。

纤溶酶原静脉滴注：8万-10万单位溶于300-400毫升等渗氯化钠溶液中，每2万单位纤溶酶原加入1万单位肝素，滴注速度为每分钟16-20滴。

外源性纤溶酶（纤溶酶）作用缓慢，溶解动脉血栓的效果不佳，且常引起热原和过敏反应，因此目前已很少使用。

溶栓治疗期间，由于纤溶酶原的大量消耗，在溶栓结束后的早期阶段存在发生溶栓并发症的风险。肝素治疗可用于预防血栓形成。确定溶栓治疗结束后开始肝素治疗的时间非常重要。

过早开始肝素治疗会加重因溶栓治疗产生的纤维蛋白原/纤维蛋白降解产物引起的低凝状态。延迟肝素治疗会增加血栓复发的风险。

与心肌梗死不同，在 PE 中肝素不与溶栓剂一起使用。

如果溶栓治疗结束后纤维蛋白原浓度不低于1 g/l（正常2-4 g/l），且TT延长不超过2倍，则可以开始肝素治疗。通常在溶栓治疗结束后3-4小时开始肝素治疗。

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抗凝治疗

肝素治疗应在确诊为PE后立即开始（若无禁忌症），若未进行溶栓治疗，则应在溶栓治疗结束后3-4小时开始。肝素剂量应根据个体情况选择。最佳剂量应使凝血时间和APTT较初始剂量延长2倍。最常用的肝素治疗方法是：立即静脉喷射注射1万单位肝素，然后以每小时1-2千单位的速度持续静脉输注肝素，持续7-10天。Rich（1994）建议立即静脉喷射注射5000-10000单位肝素，然后以100-15单位/千克/分钟的速度持续输注。如果APTT较基线高出2-3倍以上，则肝素输注速度应降低25%。

不太常见的是，采用肝素注射的形式在腹部皮下进行治疗，每天 4 次，每次 5-10 千 IU。

间接抗凝剂（抗维生素K）应在预计停用肝素前4-5天开具处方，例如苯妥英钠（剂量最高0.2克/天）或培兰坦（剂量最高0.9克/天）。间接抗凝剂剂量的适宜性取决于凝血酶原时间。S. Rich（1996）建议使用华法林，剂量为每日10毫克，持续2天，然后根据凝血酶原时间调整剂量（最佳剂量为减量至50%）。华法林应与肝素联合使用至少5天，因为华法林最初会降低蛋白C的水平，而蛋白C可能导致血栓形成。

因此，PE患者需在4-5天内同时注射肝素和服用间接抗凝剂。同时使用肝素和间接抗凝剂是因为后者最初会降低蛋白C和蛋白S（天然凝血抑制剂）的水平，而蛋白C和蛋白S可能导致血栓形成。

间接抗凝剂治疗的最短疗程为3个月，静脉血栓形成或肺血栓栓塞复发后，疗程为12个月。下肢主静脉血栓反复复发，且未能进行肺栓塞的手术预防治疗时，应终身接受抗凝治疗。

由于需要长期使用间接抗凝剂，因此考虑其与其他药物的相互作用非常重要。

如果发生肺动脉节段和小分支血栓栓塞，可以限制使用肝素和抗血小板药物进行抗凝治疗。

替克立得的处方为：每次0.2克，每日2-3次；曲伦塔尔的处方为：初始剂量0.2克，每日3次（每次2片，每日3次），饭后服用。药效出现后（1-2周后），剂量减至每次0.1克，每日3次。服用曲伦塔尔可能会出现头晕、恶心和面部皮肤发红。

乙酰水杨酸（阿司匹林）也可用作小剂量抗血小板药物，每日150毫克（此剂量可抑制前列腺素血栓素的产生并降低血小板聚集）。抗血小板药物治疗持续3个月。

通过预防肺动脉系统中继发性长期血栓形成，这种治疗促进了内源性纤维蛋白溶解作用下肺血流的恢复。

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缓解疼痛和虚脱

其操作方法与院前处理相同，但除静脉输注血红蛋白外，还采用静脉滴注多巴胺来对抗虚脱。

多巴胺（多巴胺）- 刺激心肌pp受体以及血管α受体。根据输注速度和剂量，该药物主要具有强心或血管收缩作用。在动脉血压急剧下降的情况下，多巴胺以静脉滴注的方式给药，输注速度从每分钟10微克/千克逐渐增加至17-20微克/千克。

多巴胺给药方法。将4毫升（160毫克）药物溶于400毫升流变性葡糖苷溶液中。因此，每毫升溶液中含有400微克多巴胺，每滴含有20微克。如果患者体重为70公斤，则每分钟10微克/公斤的输注速度相当于每分钟700微克，即每分钟35滴。每分钟70滴的输注速度相当于每分钟20微克/公斤。

因此，通过调整每分钟的滴数，可以根据血压水平调节进入静脉的多巴胺剂量。

当输注速度为每分钟 5-15 mcg/kg 时，该药物主要具有强心作用。

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肺循环压力降低

为了降低肺循环压力，建议每4小时静脉注射2毫升盐酸罂粟碱或no-shpa。这些药物可以降低肺动脉压力，并减轻肺小动脉和支气管的痉挛。然而，体循环压力也可能降低，因此罂粟碱（no-shpa）治疗应在控制肱动脉压力的前提下进行。还应注意，大剂量使用罂粟碱可能会引起膀胱轻瘫。

罂粟碱肠外注射的最高日剂量为600毫克，即15毫升2%溶液。

此外，尤茶林可通过静脉滴注给药——每200毫升等渗氯化钠溶液中加入10毫升2.4%尤茶林溶液。尤茶林可降低肺动脉压力，从而产生支气管扩张作用。尤茶林的给药需根据动脉血压进行。如果收缩压低于100毫米汞柱，则应避免使用尤茶林。

长期氧疗

通过鼻导管吸入湿化氧气是住院治疗中最重要的组成部分。

抗生素治疗

在发生梗塞性肺炎时，需要进行抗生素治疗。

手术治疗

如果发生肺动脉干或其主要分支的血栓栓塞，且肺灌注受损程度极严重，并伴有明显的血流动力学障碍，则绝对需要进行紧急栓塞切除术：持续性全身性低血压、肺循环高血压（右心室收缩压为 60 毫米汞柱及以上，舒张末期为 15 毫米汞柱）。

当进行保守治疗时，患者的存活概率非常低；75％的患者在疾病的急性期死亡。

最佳手术治疗方法是人工循环下的取栓术。手术首先进行辅助静脉-动脉灌注，通过股动脉导管插入术进行。

若无条件紧急连接人工循环装置，可在暂时阻断下腔静脉或不停止一条主肺动脉血液循环（单侧血栓栓子定位）的情况下进行栓子切除术。也可使用导管或血管内栓子切除术。

GP Shorokh 和 AA Baeshko (1994) 指出，肺栓塞的治疗策略需要根据肺部灌注扫描结果进行个体化。该方法基于通过静脉注射放射性药物（与 131I、99mTc 结合的白蛋白大聚集体）在肺部外周血管床形成人工微栓塞，随后使用闪烁伽马射线照相机或扫描仪在胸部区域记录外部辐射。

血栓溶解疗法适用于灌注不足超过50%的患者。对于肺叶和肺段动脉的非闭塞性病变，其疗效最为显著。对于阻塞体积相同，但血流动力学不稳定且经造影证实存在肺动脉主要分支病变的患者，应进行栓子切除术。

灌注不足少于50％的患者需要接受抗凝治疗。