肺栓塞 (PE)：原因和發病機制

肺栓塞的原因

小腿深靜脈血栓形成

小腿深靜脈血栓形成是肺栓塞（PE）的常見原因。小腿深靜脈血栓形成的年發病率為100/10萬人。他經常伴有炎症過程 - 血栓性靜脈炎，這大大增加了肺栓塞（PE）的風險往往是小腿都深，淺靜脈血栓形成。在股靜脈小腿的淺表和深部靜脈血栓形成過程中的分佈，通過大隱靜脈大腿發生。最初血栓的直徑大於股靜脈的直徑小，主要是增加長度（“浮動血栓”），並且被存儲不阻止在此期間，靜脈中的血液流動靜脈的管腔，但血栓片段的分離的概率和肺栓塞的發展（PE）非常大。

它是從上小腿深靜脈膕靜脈過渡的非常危險的血栓形成過程的時間，如血栓直徑小於膕靜脈和其片段可以在下腔靜脈，然後進入肺動脈容易滲透。

下腔靜脈系統中的血栓形成

根據VBYakovlev（1995）的報導，下腔靜脈系統血栓形成是83.6％患者肺動脈栓塞的根源。通常，栓子是由pop股骨和股骨 - 髂骨 - 血管段的血栓形成的（不與血管壁相連）。這些血塊和動員促進片段增大的壓力中的深靜脈系統中的分離（還原下肢，排便，腹部肌肉拉傷肌肉）。

主要血栓形成過程可以位於髂靜脈（一般，外部或內部），血栓片段從該靜脈進入下部空心靜脈，然後進入肺動脈。

根據富（1994），深靜脈血栓形成髂股段的50％的病例複合肺栓塞（PE），而深靜脈血栓形成脛 - 高達5％。

許多病例的盆腔器官和靜脈炎性疾病由於肺動脈血栓形成和肺栓塞而復雜化。

心血管系統疾病

45-50％的肺栓塞（PE）患者存在心血管系統疾病，高度易發生肺動脈血栓和栓塞。這些疾病是：

• 風濕病，特別是在活動期，伴有二尖瓣狹窄和心房纖顫;
• 感染性心內膜炎;
• 高血壓病;
• 缺血性心髒病（通常為透壁或心內膜下心肌梗塞）;
• 非風濕性心肌炎嚴重漏出形式;
• 心肌病。

在所有這些情況下，當主要過程並因此血栓栓塞的源頭局限於右心和上腔靜脈時，會出現肺栓塞（PE），這是相對罕見的。

惡性腫瘤

血栓性靜脈炎復發上肢和下肢經常在惡性腫瘤（副腫瘤綜合徵）觀察到的，並且可以是肺栓塞（PE）的源極。最常見的情況是胰腺癌，肺癌，胃癌

廣義的感染過程

許多病例的膿毒症並發血栓形成，這通常是彌散性血管內凝血綜合徵高凝狀態的表現。這個事實可能會導致肺栓塞（PE）。

血栓形成的條件

血栓形成性病症是由於違反止血系統的調節機製而引起的血管內血栓形成增加的趨勢。血栓形成性病症（或“血栓性疾病”）可以是先天性的或後天性的。

先天性血栓形成傾向是由於抗凝血劑止血或纖維蛋白溶解系統中的先天性缺陷引起的，並且也經常在血液凝固系統中引起。在40-60％深靜脈血栓患者中，有遺傳疾病易患血栓形成。先天性血栓形成性病症包括：

• 抗凝血酶III（原發性抗凝劑，肝素和凝血酶抑製劑的血漿輔因子，因子Xa，IXa，V，XIa，VIIa，XIIIa）的缺陷或定性缺陷;
• 或定性不足初級缺陷抗凝蛋白C和S（蛋白C是凝固的抑製劑因子Ⅴa和Ⅷa，加速纖維蛋白溶解，蛋白質S，維生素K依賴性糖蛋白，其刺激因子Ⅴa和Ⅷa的蛋白C的滅活）; 血栓原因C蛋白不足是不能限制因子Ⅴ和Ⅷ和纖維蛋白的活性。這個缺陷是由Griffin（USA），1981年中描述和復發性血栓形成的箱子6-8％觀察到，原發性深靜脈血栓形成和在健康個體，即0.2％3％，10倍於抗凝血酶III（LI帕特魯舍夫，1998）的缺陷的可能性更大。由於活性因子V和VIII的抑制不足，蛋白S缺乏也易於發生血栓形成。遺傳傾向血栓形成如在1984年和Comp Esmon描述蛋白S缺乏的結果。1-2％的原發性下肢深靜脈血栓形成患者出現這種缺陷;
• 形成對活化蛋白C的作用具有抗性的病理性凝血因子Va（“因子VII的APC抗性）”。因子V的缺陷違反了分子結構 - 用甘氨酸取代多肽鏈506位的精氨酸。這種遺傳性缺陷是最常見的; 在原發性深靜脈血栓形成患者中觀察到20％，頻繁反復血栓形成者 - 52％的患者和健康人群 - 3-7％;
• 輔因子肝素P缺乏。這種輔因子於1974年由Briginshaw和Shanberg描述，Tollefsen於1981年分離。肝素II的輔因子具有明顯的抗凝血酶作用，被血管內皮表面的硫酸皮膚素激活，是一種保護血管床的系統。由於缺乏輔因子肝素II，觀察到血栓形成傾向;
• 纖溶酶原及其激活劑缺乏;
• 纖維蛋白原結構中的缺陷（纖維蛋白的異常聚合阻止其被活化的纖溶酶原裂解）; 這種缺陷發生在所有血栓形成病例的0.8％
• 凝血因子XII缺乏症（Hageman因子）可能由於纖維蛋白溶解系統的功能受損而引起血栓形成傾向;
• 前列環素的缺乏可以是先天性的或後天性的。前列環素由內皮合成，具有血管舒張和抗聚集作用; 由於前列環素缺乏，存在血小板聚集增加和血栓形成發展的傾向;
• 血小板IIb / IIIa的糖蛋白受體活性增加。S.N. Tereshchenko等人 （1998）發現大多數深靜脈血栓形成和PE患者中這些P1A1 / A2受體的基因型; 血小板聚集和血液凝固性同時增加;
• 高同型半胱氨酸血症 - 以每30萬居民1人的頻率發生，有助於血小板聚集增加和血栓形成的發展。發現19％的青少年靜脈血栓形成患者血液中同型半胱氨酸水平高。

抗磷脂綜合徵

抗磷脂綜合徵 - 一種症狀，這是基於自體免疫反應的發展和抗體的出現，以存在於血小板膜，內皮細胞，神經組織的磷脂。由於抗磷脂綜合徵，各種定位的血栓形成傾向增加。這是因為，抗磷脂抗體抑制血管內皮細胞的前列環素的合成，刺激的vWF，促凝血活性的合成，抑制geparinzavisimuyu抗凝血酶III和抗凝血酶形成geparinooposredovannoe III-凝血酶複合物的活化，增強血小板活化因子的合成。受到重視反應抗磷脂抗體和β2 - 糖蛋白I.在一方面的存在內皮細胞，它減少了β2 - 糖蛋白具有抗凝血活性的活性，在另一方面 - 誘導細胞凋亡（程序性細胞死亡），這反過來又增加內皮促凝血活性。抗磷脂抗體反應與抗凝血蛋白C和S，表達在內皮細胞上的膜中。所有上述情況導致靜脈和動脈血栓形成。

肺栓塞的危險因素（PE）

易發生靜脈血栓形成和PE的危險因素：

• 長時間臥床休息和心力衰竭（由於血流減慢和靜脈充血發展）;
• 大量利尿療法（大量利尿導致脫水，血細胞比容和血液粘度增加）;
• 紅細胞增多症和某些類型的成血細胞增多症（由於血液中紅細胞和血小板含量高，導致這些細胞過度聚集和形成血栓）;
• 長期使用激素避孕藥（它們會增加凝血能力）;
• 全身性結締組織病和系統性血管炎（這些疾病存在血液凝固性和血小板聚集的增加）;
• 糖尿病;
• 牙齦脂血症;
• 靜脈曲張（產生靜脈血液淤滯和血凝塊形成的條件）;
• 腎病綜合徵;
• 中央靜脈的永久導管;
• 中風和脊髓損傷;
• 惡性腫瘤和癌症化療。

肺栓塞的發病機制（PE）

據VB雅科夫列夫（1988），栓子的源在下肢靜脈箱子64.1％局部的，在15.1％ - 在盆腔和髂靜脈，8.8％ - 在右側心臟腔。伴隨肺血栓栓塞症發展出以下病理生理機制。

急性肺動脈高壓

肺動脈壓的顯著增加是肺栓塞（PE）最重要的致病因素，並與肺血管阻力增加有關。反過來，肺血管的高阻力則歸因於以下因素：

• 由於肺動脈血栓阻塞導致肺血管床的總橫截面積和容量降低;
• 由肺泡缺氧和低氧血症引起的肺動脈系統中的前毛細血管和小動脈的全身性痙攣;
• 在血栓和栓子中從血小板聚集體中釋放血清素; 5-羥色胺引起肺動脈及其分支的痙攣;
• 內皮血管舒張因子與血管收縮因子之間關係的紊亂與後者的優勢有關。內皮細胞產生調節血管張力的生物活性物質，包括肺動脈 - 前列環素，內皮舒張因子和內皮素。

前列環素是前列腺素，它是花生四烯酸的代謝物。它具有顯著的血管舒張和抗聚集作用。

產生內皮完整內皮的鬆弛因子是一氧化氮（NO），刺激苷酸環化酶在血管平滑肌細胞中，在環GMP增加，擴張血管，降低了血小板聚集。

內皮素由血管內皮產生，包括肺和支氣管內皮（Gruppi，1997），並引起顯著的血管收縮和血小板聚集增加。隨著PE的增加，前列環素和內皮舒張因子的產生減少，內皮素的合成被顯著激活，導致肺動脈及其分支的痙攣，並因此導致肺動脈高壓的發展。

超負荷的右心

肺動脈大分支的血栓栓塞伴隨著肺動脈壓力的急劇增加，這對從右心室排出血液產生顯著增加的抵抗力。這導致急性肺心病的發生，其可以被補償（沒有右心室衰竭的徵兆）或失代償（急性右心室衰竭）。

隨著大量栓塞（75％或更多），肺動脈系統的阻力顯著增加，以致右心室無法克服它並提供正常的心輸出量。這有助於動脈低血壓的發展（同時增加中心靜脈壓）。

肺泡缺氧和動脈低氧血症

伴有肺栓塞（PE），可能發展為中等程度的肺泡缺氧，這是由於：

• （與支氣管肌肉的反射作用有關，以及由於介質支氣管痙攣 - 白三烯，組胺，血清素的釋放）引起的支氣管痙攣;
• （由於缺乏灌注和肺泡表面活性劑產生的破壞），肺部呼吸部分減少。

肺栓塞（PE）期間動脈血氧飽和度通常降低 - 動脈低氧血症發展。它是由受累區域（繞過肺動脈系統）從右向左非氧化血液的周圍肺分流以及肺組織灌注減少引起的。

反射對心血管系統的影響

肺栓塞（PE）是一個數字病理反射的，對心血管系統產生不利影響的發展。這肺冠狀動脈反射（冠狀動脈痙攣），肺動脈反射（動脈和血壓下降的擴張，有時到了崩潰的地步），肺心反射（心動過緩的發展，在嚴重的情況下甚至可以反射性心臟驟停）。

心輸出量減少

心輸出量的減少在很大程度上決定了肺栓塞（PE）的臨床症狀。它是由肺血管床的機械阻塞和血液流向左心室的流量減少引起的，這也是右心室功能儲備減少的原因。降低心輸出量的重要作用也是由於血壓的反射下降。

心臟輸出量的減少伴隨著重要器官（腦，腎，以及冠狀動脈）的血流量減少，並且經常發生休克。

發展心髒病發作

根據Moser（1987）的報導，肺梗塞並不常見 - 少於10％的肺栓塞（PE）病例。Schlant和Alexander（1995）指出，當遠端栓塞導緻小直徑肺動脈分支完全阻塞時發生肺梗塞。在急性近端肺栓塞中，梗塞是罕見的。這是由於肺實質由四種來源的氧氣提供：氣道，肺動脈，來自支氣管動脈的附帶血流，來自肺靜脈的反向擴散。然而，由於以前的支氣管動脈血流紊亂，伴有肺栓塞的肺梗塞（PE）發生的頻率更高。肺梗塞的發展也傾向於左心室衰竭，二尖瓣狹窄，慢性阻塞性肺病。

減少表面活性物質的產生是降低肺梗塞發生的重要因素。

隨著肺栓塞（PE），纖維蛋白溶解在早期被激活，並且新鮮血栓栓塞開始溶解。這個過程持續約10-14天。幾週內發生肺動脈血栓的完全裂解。然而，並非所有的栓子都被裂解 - 有時血栓迅速組織，其裂解變得不可能。隨著微循環改善，表面活性劑的產物在肺中恢復，這導致肺梗塞的病理形態學和臨床表現的快速消失。