儿童细菌性结膜炎和角膜炎：诊断和治疗

儿童细菌性结膜炎是结膜的急性炎症，最常由儿童常见病原体引起，例如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。该病表现为眼红、异物感、流泪以及特征性的脓性分泌物，导致眼睑粘连，尤其是在早晨。在某些儿童中，细菌炎症可扩散至角膜，导致角膜炎，由于存在角膜混浊和视力下降的风险，角膜炎更为危险。[1]

大多数细菌性结膜炎会在 7-10 天内自愈，但局部使用抗菌药物可以适度加速临床康复和细菌清除，这对于提高儿童的舒适度并减少其缺勤（例如因病缺课）至关重要。对于有明显细菌感染症状、严重不适、参加集体活动或佩戴隐形眼镜的儿童，则应考虑使用抗生素。[2]

角膜炎（角膜炎症）被视为一种急症。在儿童中，佩戴隐形眼镜是主要危险因素，尤其是在卫生习惯不良和佩戴时间不规律的情况下。角膜炎会导致疼痛、畏光、视力障碍和严重流泪；需要紧急评估并开始抗菌治疗，有时还需要进行细菌培养和强化治疗方案。[3]

另一种临床情况是新生儿眼炎，即新生儿出生后28天内由淋病奈瑟菌或沙眼衣原体引起的结膜炎症。这些病例需要全身治疗，并对母亲和密切接触者进行检查，因为局部滴眼液无效。早期诊断和适当的全身治疗可以预防严重的并发症。[4]

根据 ICD-10 和 ICD-11 进行编码

在国际疾病分类第十版中，细菌性结膜炎的编码为H10“结膜炎”。实际上，会具体说明结膜炎的类型和部位：“黏脓性结膜炎”的编码为H10.0，并包含眼部的具体信息；急性未特指的结膜炎则编码为H10.3。角膜炎的分类为H16“角膜炎”，其中包括角膜溃疡、不伴有结膜炎的浅层角膜炎、角膜结膜炎以及其他子标题，以便记录疾病的严重程度和特征。[5]

国际疾病分类第十一版使用9A60节“结膜炎”及其子类别9A60.3“黏脓性结膜炎”和9A60.1“滤泡性结膜炎”以及其他条目进行精确分类。这种方法便于流行病学监测和保险报告。对于角膜病变，则使用“角膜疾病”节的分类，必要时，可根据严重程度和并发症进行后续协调。[6]

表1. 主要代码对应关系

临床情况	国际疾病分类第十版	国际疾病分类-11
黏脓性结膜炎	H10.0（+眼睛部位的澄清）	9A60.3
未特指的急性结膜炎	H10.3	9A60.Z
角膜炎，角膜溃疡	H16.0	请参阅“角膜疾病”部分。
角膜结膜炎	H16.2	请参阅“角膜疾病”部分。

流行病学

细菌性结膜炎是儿童“红眼”最常见的原因之一，尤其是在机构环境中。儿童最常见的致病菌是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。当整体卫生状况欠佳时，这种疾病很容易通过与他人接触传播。[7]

大多数病例为良性，会在 1-2 周内痊愈。然而，局部使用抗生素可以适度缩短症状持续时间，加速细菌清除，从而减少儿童缺勤，减轻家庭负担。治疗的前 2-5 天效果最佳。[8]

儿童细菌性角膜炎虽然不如结膜炎常见，但对视力的威胁更大。佩戴隐形眼镜被认为是主要危险因素，包括使用角膜塑形镜的情况。隐形眼镜盒消毒不当、过夜佩戴以及佩戴隐形眼镜游泳都会显著增加铜绿假单胞菌感染的风险。[9]

新生儿眼炎发生率在2%至12%之间，需要有组织的筛查和明确的诊疗路径。在发达国家，出生时的预防措施和孕妇的产前保健降低了严重淋球菌感染的发生率，但衣原体感染仍然是一个常见问题。[10]

原因

细菌性结膜炎是由微生物侵入结膜上皮引起的，导致局部炎症和渗出。流感嗜血杆菌和肺炎链球菌在儿童中较为常见，而卡他莫拉菌和金黄色葡萄球菌则较少见。临床上，该病常伴有水样脓性分泌物和晨起眼睑粘连。[11]

儿童角膜炎最常发生在角膜保护屏障受损时。佩戴隐形眼镜、微创伤和角膜表面干燥都会为细菌入侵创造条件。铜绿假单胞菌与隐形眼镜相关，可迅速引起中央浸润和基质溶解，从而导致角膜穿孔。[12]

围产期感染对新生儿健康影响显著。淋病奈瑟菌可引起超急性化脓性病变，伴有大量分泌物和水肿；而沙眼衣原体感染呈亚急性病程，常伴有肺炎。这些病原体感染需要对患儿进行全身治疗，并对母亲和性伴侣进行治疗。[13]

风险因素

家庭风险因素包括儿童群体过于紧密、手部卫生不良、揉眼睛和共用毛巾。这些情况会增加细菌在家庭内部传播和复发的可能性。改善卫生状况并对儿童进行教育可以减少发作频率。[14]

医学风险因素包括近期感冒、睑缘炎、泪液引流阻塞以及因其他原因使用局部皮质类固醇。这些情况会损害局部免疫力和泪膜稳定性。纠正相关情况可降低复发风险。[15]

角膜炎的主要风险因素包括佩戴隐形眼镜、轻微外伤以及佩戴隐形眼镜游泳。过夜佩戴、镜盒消毒不彻底以及使用自来水清洗都会增加铜绿假单胞菌感染和病情加重的风险。患病期间应避免佩戴隐形眼镜并更换镜盒。[16]

表2. 风险因素及缓解措施

因素	为什么这很重要？	给家人推荐什么
儿童团体	接触式传输	手洗，使用单独的毛巾
揉眼睛	微损伤	训练，重新润湿滴
隐形眼镜	铜绿假单胞菌风险	停止佩戴，更换容器
局部类固醇	地方防御力量削弱	严格的适应症，医生监督

发病

在细菌性结膜炎中，微生物黏附于上皮细胞，触发促炎介质的释放和中性粒细胞的浸润。这解释了分泌物呈水样脓性以及晨起时眼睑明显下垂的现象。在儿童中，由于丰富的血管网络和活跃的黏膜反应性，炎症扩散迅速。[17]

在角膜炎中，角膜上皮屏障的破坏是关键。细菌及其毒素会引发坏死和基质溶解。铜绿假单胞菌引起的角膜炎以快速进展为特征，中心出现灰白色、糊状浸润，需要立即进行强化治疗和频繁的细菌培养以进行针对性治疗。[18]

免疫反应虽然可以限制感染，但也可能加剧组织损伤。因此，对于重度角膜炎，在确认对抗生素治疗24-48小时有效后，可在严格监测下，对部分病例考虑短期使用局部类固醇治疗；但如果怀疑是由真菌、诺卡氏菌或棘阿米巴引起，则应避免使用。[19]

表3. 发病机制联系和治疗目标

关联	表现	治疗目标
细菌黏附和生长	脓性分泌物	局部抗生素，卫生
上皮损伤	疼痛、畏光	表面防护，抗菌疗法
免疫基质炎症	浑浊，有留疤风险	炎症控制，在特定情况下——隐蔽使用类固醇

症状

细菌性结膜炎的特征是脓性分泌物、眼睑粘连、发红和不适。瘙痒程度比过敏性结膜炎轻。视力障碍通常为中度，并伴有分泌物和流泪，但不会引起角膜损伤。[20]

角膜炎会导致剧烈疼痛、畏光、流泪和异物感；视力明显受损。眨眼和强光会加重这些症状。有佩戴隐形眼镜史会增加铜绿假单胞菌感染的风险。[21]

新生儿淋球菌感染起病迅速，出现大量脓性分泌物和眼睑水肿；而衣原体感染则为亚急性，常为双侧性。无论哪种情况，都需要对患儿及其母亲进行全身治疗，并评估是否存在合并感染。[22]

表4. 儿童“红眼”主要病因的差异

符号	细菌性结膜炎	病毒性的	过敏	疱疹
可分离	化脓性	水状的	粘液“丝状物”	黏液，伴有角膜溃疡疼痛
早晨粘贴	经常	较少	很少	可能的
疼痛、畏光	缓和	缓和	这种痒感正在蔓延。	经常表达
角膜上皮缺损	不	有时会渗透	不	树状缺陷

分类、形式和阶段

根据症状持续时间，细菌性结膜炎可分为急性、亚急性、慢性；根据分泌物的严重程度，可分为黏脓性、超急性。超急性型提示淋病奈瑟菌感染，需要立即进行全身治疗。[23]

角膜炎的分类依据是浸润部位、病变深度和严重程度。中央型、直径大于2毫米、深层基质、非典型表现以及对初始治疗反应不佳均提示病情严重进展，需要进行细菌培养和扩大治疗方案。佩戴隐形眼镜的儿童感染革兰氏阴性菌的风险较高。[24]

在适当治疗下，自然病程包括疼痛、畏光和浸润灶大小在 48-72 小时内逐渐减轻。如果病情没有进展，则需要重新考虑诊断、治疗方案和微生物学结果。[25]

并发症和后果

未经治疗的结膜炎可扩散至角膜，导致角膜炎和暂时性视力丧失。长期、未经监测的治疗会增加副作用和耐药性的风险。适当的疗程和药物选择可最大限度地降低这些风险。[26]

角膜炎的危险之处在于会导致角膜混浊、散光和最佳矫正视力持续下降。铜绿假单胞菌性角膜炎可导致基质快速融合和穿孔，需要紧急处理，有时甚至需要手术。[27]

新生儿急性淋球菌感染发生穿孔的风险特别高，而衣原体感染发生肺炎的风险很高。及时进行全身治疗可显著降低严重后果的发生率。[28]

表5. 并发症的主要风险及预防

风险	机制	如何减少
过渡到角膜	感染的传播	早期治疗，控制
角膜混浊	基质炎症	适当的治疗方案、疼痛和炎症控制
穿孔	基质融化	紧急重症监护，必要时进行手术

何时应该去看医生

如果出现剧烈疼痛、严重畏光、视力突然下降、角膜上出现白色或灰色斑点，或者在佩戴隐形眼镜时眼睛发红，则必须立即进行眼科检查。这些可能是角膜炎的症状。[29]

患有任何化脓性结膜炎的婴儿都需要立即进行面对面评估，因为新生儿眼炎需要全身治疗和呼吸监测。延误治疗会增加严重后果的风险。[30]

如果在开始治疗 48-72 小时内病情没有改善，则应重新评估诊断和治疗方案，并讨论是否需要进行细菌培养和扩大治疗范围。对于佩戴隐形眼镜且患有大面积中央浸润的儿童，这一点尤其重要。[31]

表6. 需要紧急关注的危险信号

符号	可能的原因	第一幕
剧烈疼痛，眼前“发黑”	角膜炎	尽快去看眼科医生
角膜上的白点	浸润，溃疡	开始强化治疗，并按指示进行培养。
婴儿出现脓性分泌物。	新生儿眼炎	住院治疗，全身治疗

诊断

细菌性结膜炎初期，可通过脓性分泌物、晨起眼部黏腻感和眼红等临床症状进行诊断，而视力通常不受影响。除非出现非典型病程或严重症状，否则无需进行常规检查。[32]

如果怀疑是角膜炎，则进行裂隙灯检查、荧光素染色、评估浸润灶的大小和位置以及测量眼压。这有助于确定病情的严重程度、并发症的风险以及是否需要进行细菌培养。[33]

对于直径大于 2 mm 的中心浸润灶、深部或慢性病变、初始治疗无效或怀疑存在非典型菌群的情况，应进行培养和涂片检查。取样前应尽可能避免使用抗生素灌注，以免降低诊断价值。[34]

表7. 角膜炎微生物学检查的指征

情况	为什么要播种？
中心、大、深层渗透	高风险的疤痕形成和视力丧失
非典型病程，植物材料造成的损伤	排除真菌和稀有植物
48-72小时内无改善	检查电阻并更改方案

鉴别诊断

细菌性结膜炎必须与病毒性、过敏性和疱疹性结膜炎相鉴别。细菌性结膜炎的特征是脓性分泌物和明显的晨起眼部充血；病毒性结膜炎的特征是水样分泌物和滤泡性病变；过敏性结膜炎的特征是瘙痒和丝状分泌物。疱疹性角结膜炎伴有疼痛、角膜敏感性下降和树枝状上皮缺损。[35]

对于佩戴隐形眼镜的儿童，疼痛和畏光应始终考虑角膜炎的可能性，尤其是侵袭性较强的铜绿假单胞菌性角膜炎。裂隙灯检查、角膜染色以及隐形眼镜佩戴史和卫生史有助于鉴别这两种疾病。[36]

表 8. 临床表现的主要差异

符号	细菌性结膜炎	病毒性的	过敏	细菌性角膜炎
排放性质	化脓性	水状的	粘液	疼痛通常轻微，但很明显。
视力变化	最低限度	最低限度	最低限度	重要的
疼痛和畏光	缓和	缓和	这种痒感正在蔓延。	强的

治疗

大多数儿童细菌性结膜炎的治疗方法是局部使用抗生素，疗程5-7天。可以使用红霉素软膏，每次涂抹1厘米长的条状，每日4次，这种方法对婴幼儿来说比较方便；或者使用甲氧苄啶加多粘菌素B滴眼液，每次1-2滴，每日4次。这些治疗方案对儿童主要致病菌有效，且耐受性良好。如果48-72小时后病情没有改善，建议复诊。[37]

另一种方法是使用1%阿奇霉素滴眼液，每日两次，连续使用2天，然后每日一次，连续使用5天，这样每个疗程只需滴9滴，提高了患者的依从性。对于佩戴隐形眼镜的儿童或怀疑铜绿假单胞菌感染的情况，首选含有抗革兰氏阴性菌涂层的氟喹诺酮类滴眼液。应停止佩戴隐形眼镜直至完全康复，并更换滴眼液容器。[38]

对于细菌性角膜炎，应立即开始治疗。对于轻度至中度病例，可使用现代氟喹诺酮类药物进行单药治疗，最初 24 小时内可每小时滴药一次，然后逐渐减量。对于重度、中央型、深部或进展迅速的溃疡，应根据眼科医生的建议使用强化广谱药物，并进行细菌培养和病情进展监测。[39]

类固醇在角膜炎中的作用有限。只有在对抗生素治疗24-48小时后，且病原体明确，病情明显好转的情况下，才考虑加用局部类固醇抗炎药；如果怀疑是真菌、诺卡氏菌或棘阿米巴原虫感染，则应避免使用这种方法。一项大型随机试验发现，加用类固醇3个月后，患者的视力总体上没有改善，但某些严重角膜溃疡亚组可能受益于早期加用。是否使用类固醇应由专科医生决定。[40]

镇痛和表面保护是标准治疗方案：根据需要使用睫状肌麻痹剂缓解疼痛，使用不含防腐剂的人工泪液，避免佩戴隐形眼镜，并采取温和的护理方式。如果存在角膜溶解的风险，有时会根据专科医生的判断增加全身基质支持措施。对患者进行动态监测，并进行照片记录。[41]

表9. 儿童细菌性结膜炎的经验性治疗方案

设想	准备	典型模式
大多数情况下	红霉素软膏	每天4次，每次1厘米长的贴片，连续使用7天。
大多数情况下	甲氧苄啶加多粘菌素B	每天4次，每次1-2滴，连续服用7天
方便的方案，无需投入太多精力	阿奇霉素1%滴剂	每天两次，持续两天；然后每天一次，持续五天。
佩戴隐形眼镜	氟喹诺酮滴剂	根据医生的指示，通常在开始时更频繁一些

表10. 细菌性角膜炎的治疗原则

情况	策略	评论
轻度至中度溃疡	现代氟喹诺酮类药物，频繁滴注	频率逐渐降低
严重的、中央的、深部的溃疡	强化制剂、农作物	根据眼科医生的诊疗方案，必须立即进行。
类固醇	稍后在答案的背景中考虑。	如果怀疑是真菌、诺卡氏菌或棘阿米巴原虫感染，请避免使用。

新生儿眼炎：需要了解哪些重要信息？

如果怀疑是淋病奈瑟菌感染，应给予患儿单次头孢曲松肌注或静脉注射，剂量为每公斤体重25-50毫克。对于伴有高胆红素血症的新生儿，应谨慎使用，并根据适应症选择替代药物。局部治疗是对全身治疗的补充，但不能替代全身治疗。必须对母亲及其伴侣进行细菌培养和检查。[42]

对于沙眼衣原体感染，可采用全身治疗，使用红霉素，剂量为50 mg/kg体重/天，分4次服用，疗程14天；或使用阿奇霉素，剂量为20 mg/kg体重/天，疗程3天。由于存在衣原体肺炎的风险，必须密切监测患儿，并告知其母亲和伴侣需要接受治疗。[43]

表11. 新生儿眼炎的全身治疗

推定致病因素	准备	方向模式
淋病奈瑟菌	头孢曲松	25-50 mg/kg，一次肌内注射或静脉注射
沙眼衣原体	红霉素	每日50毫克/公斤，共4剂，疗程14天
沙眼衣原体	阿奇霉素	每日一次，每次20毫克/公斤，连续3天

预防

家庭预防措施包括勤洗手、使用单独的毛巾和枕套、避免揉眼睛、避免共用化妆品和隐形眼镜护理液。患病期间，儿童不应佩戴隐形眼镜，并且应更换镜盒和护理液。[44]

在儿童团体中，预防措施依赖于对工作人员和儿童进行卫生培训、及时隔离感到不适的个体以及对表面进行消毒。这些措施在结膜炎暴发期间尤为重要。[45]

在医疗机构中，必须严格控制眼表手术过程中器械的再处理和一次性耗材的使用，以防止交叉传播。[46]

预报

细菌性结膜炎的预后良好；症状通常在 1-2 周内消退。抗生素可以缩短症状持续时间并加速细菌清除，尤其是在最初几天。如果 48-72 小时内没有改善，建议进行随访。[47]

细菌性角膜炎的预后取决于治疗的及时性以及浸润的位置和深度。早期强化治疗，必要时进行细菌培养和矫正，可以使大多数儿童保留良好的视力。延迟治疗会增加瘢痕形成的风险。[48]

对于新生儿而言，预后取决于病原体识别的速度和全身治疗的启动。有组织的途径和接触者监测可降低严重后果的风险。[49]

常见问题解答

所有眼睛发红的儿童都需要服用抗生素吗？
不一定。病毒感染或过敏引起的眼红不建议使用抗生素。如果儿童出现细菌感染的迹象，抗生素可以适度加快康复，尤其适用于症状严重或群体用药的情况。[50]

我什么时候可以重返幼儿园或学校？
一旦我的健康状况好转并保持良好的卫生习惯，大多数指南允许病情较轻的患者无需提供医疗证明即可返校。对于角膜炎患者和婴幼儿，则由医生根据具体情况做出决定。[51]

涂片和培养是必要的吗？
大多数患有典型结膜炎的儿童不需要。只有在出现严重角膜炎、中央和深层浸润、细胞异型性或48-72小时内病情未见好转的情况下才需要进行培养。[52]

类固醇对角膜炎危险吗？类固醇
仅作为辅助治疗药物，且仅在抗生素治疗有效后使用（通常在 24-48 小时内），并且仅用于已知病原体感染。如果怀疑是真菌、诺卡氏菌或棘阿米巴原虫感染，则禁用类固醇。一项大型研究表明，类固醇对视力没有总体益处。[53]