多发性创伤

英语文学中的多重创伤 - 多重创伤，多发性创伤。

复合伤是一个集合概念，包括以下类型的损伤：

• 多发性损伤 - 一个腔内有两个以上内脏器官受损或肌肉骨骼系统两个以上解剖和功能结构（节段）受损（例如肝脏和肠道受损、股骨和前臂骨骨折），
• 合并伤 - 两个腔体的两个或多个解剖区域同时受损或内脏器官和肌肉骨骼系统受损（例如脾脏和膀胱、胸部器官和四肢骨折、创伤性脑损伤和骨盆骨损伤），
• 综合性损伤 - 由各种性质的创伤因素（机械、热、辐射）引起的损伤，其数量不受限制（例如，股骨骨折和身体任何部位的烧伤）。

ICD-10代码

应尽可能广泛地应用伤害多重编码原则。当个体伤害性质信息不足或初步统计进展不明，且记录单一代码更为方便时，可使用多重伤害的合并类别；在其他情况下，应将伤害的各个组成部分分别编码。

T00 涉及身体多个部位的表皮损伤

• T01 涉及多个身体部位的开放性伤口
• T02 涉及多个身体部位的骨折
• T03 关节囊韧带装置的脱位、扭伤和损伤，影响身体的多个部位
• T04 涉及身体多个部位的挤压伤
• T05 涉及多个身体部位的外伤性截肢
• T06 涉及多个身体部位的其他损伤（未分类）
• T07 未明确的多处损伤

对于联合创伤，可能需要对其他因素造成的损伤进行编码：

• T20-T32 热烧伤和化学烧伤
• T33-T35 冻伤

有时，多发性创伤的一些并发症会被单独编码。

• T79 某些早期创伤并发症（未分类）

多发伤的流行病学

据世界卫生组织统计，全球每年有高达350万人死于创伤。在经济发达国家，创伤是第三大死亡原因，在俄罗斯更是第二大死亡原因。在俄罗斯，创伤性损伤是45岁以下男性和35岁以下女性的首要死亡原因，其中70%为严重的复合伤。多发伤患者占机械伤患者总数的15-20%。多发伤的发病率波动较大，取决于特定地区的具体情况（人口统计指标、生产特点、农村或城市人口患病率等）。但总体而言，全球多发伤患者数量呈增加趋势。过去十年多发伤的发病率增加了15%，死亡率为16%-60%，重症患者死亡率高达80%-90%。据美国研究人员统计，1998年有14.8万美国人死于各种创伤，死亡率为每10万人95例。1996年，英国因严重创伤死亡3740人，每10万人90例。俄罗斯联邦尚未进行大规模的流行病学研究，但据多位作者统计，每10万人中因多发伤死亡的人数为124-200人（后一个数字适用于大城市）。在美国，治疗急性期创伤的费用约为每年160亿美元（医疗行业中第二昂贵的部门）。美国因伤害造成的总经济损失（考虑到受害者的死亡和残疾、收入和税收损失以及医疗费用）为每年1600亿美元。约60%的受害者未能存活并接受合格的医疗救治，而是在受伤后立即死亡（当场死亡）。住院患者中，最初48小时内的死亡率最高，这与大量失血、休克、重要器官损伤和严重创伤性脑损伤（TBI）的发生有关。随后，主要的死亡原因是感染性并发症、败血症和多发性骨髓纤维化（MOF）。尽管现代医学取得了巨大进步，但重症监护病房（ICU）中多发伤的死亡率在过去10-15年间并未下降。40%的幸存受害者仍然残疾。在大多数情况下，20-50岁的劳动年龄人口是受害者，男性受害者数量约为女性受害者的两倍。儿童受伤的病例占1-5%。新生儿和婴儿更容易在事故中作为乘客受到影响，而老年人则更容易作为骑行者和行人受到影响。在评估多发伤造成的损害时，应注意，就寿命损失年数而言，它大大超过了心血管疾病、肿瘤和传染病的总和。

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多发性创伤的原因

造成复合伤的最常见原因包括汽车和火车事故、高空坠落、暴力伤害（包括枪伤、地雷爆炸伤等）。据德国研究人员称，55% 的复合伤是由交通事故造成的，24% 是由工伤和积极娱乐造成的，14% 是由高空坠落造成的。交通事故后出现的损伤组合最为复杂（57%），其中 45% 为胸部损伤，39% 为 TBI，69% 为肢体损伤。TBI、胸部和腹部创伤（尤其是在院前阶段未止血）被认为对预后很重要。所有病例中 25-35% 的病例会合并腹部器官和骨盆骨损伤，而复合伤会导致骨盆骨损伤（97% 的病例为闭合性损伤）。由于软组织损伤和出血的发生率很高，骨盆损伤的死亡率为 55%。脊柱损伤是多发性创伤的一种表现，占所有病例的 15-30%，这就是为什么每个昏迷患者都被怀疑有脊柱损伤的原因。

损伤机制对治疗预后有显著影响。与汽车碰撞时：

• 在 47% 的病例中，行人遭受 TBI，48% 遭受下肢损伤，44% 遭受胸部创伤。
• 在骑自行车的人群中，50%-90%的病例涉及肢体损伤，45%涉及创伤性脑损伤（此外，使用防护头盔可显著降低严重损伤的发生率）；胸部创伤很少见。

在乘用车事故中，安全带和其他安全设施的使用决定了伤害类型：

• 对于不系安全带的人群来说，严重 TBI 更为常见（占 75%），而对于系安全带的人群来说，腹部（83%）和脊柱损伤更为常见。
• 侧面撞击通常会导致胸部受伤（80%）、腹部受伤（60%）和骨盆骨受伤（50%）。
• 在追尾事故中，最容易受伤的是颈椎。

现代安全系统的使用大大减少了腹腔、胸部和脊柱严重受伤的病例数量。

高空坠落可能是意外，也可能是自杀未遂。意外坠落通常会导致严重的创伤性脑损伤 (TBI)，而自杀则会导致下肢受伤。

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多发性创伤是如何发生的？

复合伤的发生机制取决于所受损伤的性质和类型。发病机制的主要组成部分是急性失血、休克、创伤性疾病：

• 同时出现多个伤害性病理冲动，导致补偿机制瓦解和适应性反应崩溃，
• 同时存在多个外部和内部出血源，使得难以充分评估失血量并进行纠正，
• 早期创伤后内毒素中毒，软组织损伤广泛。

多发伤发展的最重要特征之一是相互加剧，这是由多重机械损伤和多因素冲击造成的。同时，与单一损伤相比，每一次损伤都会加剧整体病理状况，使其发展得更严重，并带来更大的并发症风险，包括感染风险。

中枢神经系统损伤会导致神经体液调节和协调紊乱，急剧降低代偿机制的有效性，并显著增加化脓性并发症的可能性。胸部创伤必然会加重通气和循环缺氧症状。腹腔和腹膜后间隙器官损伤会伴有严重的内毒素中毒，并显著增加感染性并发症的风险，这是由于该解剖区域器官的结构和功能特点、其参与代谢以及与肠道菌群生命活动的功能结合所致。肌肉骨骼系统损伤会增加软组织继发性损伤（出血、坏死）的风险，并增强每个受累区域的病理冲动。损伤肢体制动会导致患者长时间乏力，加重缺氧症状，进而增加感染性、血栓栓塞性、营养性和神经系统并发症的风险。因此，相互加剧的发病机制表现为多种不同的机制，但对于大多数机制而言，普遍且最重要的联系是缺氧。

多发性创伤的症状

复合伤的临床表现取决于其各组成部分的性质、组合和严重程度，其中重要的一个因素是相互加剧。在初期（急性期），可见的损伤与病情严重程度（血流动力学紊乱程度、治疗抵抗）之间可能存在差异，这需要医生高度重视，以便及时识别多发伤的所有组成部分。在休克后早期（止血并稳定全身血流动力学后），患者极有可能出现急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)、急性全身代谢紊乱、凝血功能障碍、脂肪栓塞以及肝肾衰竭。因此，第一周的显著特征是多发性心肌梗死的发生。

创伤性疾病的下一阶段特征是感染并发症风险增加。该过程可能出现多种部位：伤口感染、肺炎、腹腔脓肿和腹膜后脓肿。内源性和院内微生物均可作为病原体。感染过程极有可能扩散至全身，最终发展为败血症。多发伤中感染并发症的高风险是由于继发性免疫缺陷所致。

在恢复期（通常很长）期间，虚弱现象占主导地位，并且系统性紊乱和内脏器官功能障碍逐渐得到纠正。

复合创伤具有以下特点：

• 诊断损害的客观困难，
• 相互负担，
• 多种损伤导致某些诊断和治疗措施无法实施或难以实施，
• 严重并发症发生率高（休克、急性肾衰竭、急性肾衰竭、昏迷、凝血病、脂肪及血栓栓塞等）

创伤并发症有早期和晚期之分。

早期并发症（最初48小时）：

• 失血、血流动力学紊乱、休克、
• 脂肪栓塞，
• 凝血病，
• 意识障碍，
• OPN，
• 呼吸障碍，
• 深静脉血栓形成和肺栓塞，
• 低温。

晚期并发症：

• 传染病（包括医院获得性）和败血症，
• 神经和营养障碍，
• PON。

国内学者将多发伤的早期表现与晚期表现统称为“创伤性疾病”，创伤性疾病是由严重的机械性创伤引起的病理过程，其发病主导因素的变化决定了临床病程的自然顺序。

创伤性疾病时期（Bryusov PG，Nechaev EA，1996）：

• 休克和其他急性疾病 - 12-48 小时，
• 周一至3-7天，
• 感染性并发症或发生并发症的特殊风险 - 2周 - 1个月或更长时间，
• 延迟康复（神经和营养障碍）——从几周到几个月。

多发伤的分类

按外伤分布：

• 孤立性创伤 - 在一个解剖区域（节段）出现孤立的创伤病灶，
• 多发性 - 在一个解剖区域（节段）或一个系统内有两个以上的创伤病灶，
• 合并伤 - 在不同解剖区域（节段）出现两个以上的创伤灶（单个或多个），或两个以上的系统或腔体损伤，或腔体和一个系统损伤，
• 综合——两种以上物理因素影响的结果。

根据创伤的严重程度（Rozhinsky MM，1982）：

• 非危及生命的伤害 - 所有类型的机械损伤，不会对身体功能造成严重破坏，也不会对受害者的生命造成直接危险，
• 危及生命——对重要器官和调节系统造成解剖损伤，可以通过及时提供合格或专业的护理手术消除，
• 致命的——重要器官和调节系统的破坏，即使及时获得合格的帮助也无法通过手术消除。

按外伤部位分：头部、颈部、胸部、腹部、骨盆、脊柱、上下肢、腹膜后间隙。

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多发伤的诊断

问诊可以帮助明确患者的症状和受伤机制，从而大大简化诊断和检查。由于伤者意识不清，收集病史通常比较困难。检查伤者前，应将其衣服全部脱光。注意观察患者的一般情况、皮肤和黏膜的颜色、脉搏、伤口、擦伤、血肿的位置以及伤者的体位（被动、被动、主动），以便初步判断损伤情况。采用叩诊和听诊方法检查胸部，触诊腹部。检查口腔，清除黏液、血液、呕吐物、活动假牙，矫正回缩的舌头。检查胸部时，注意其活动度，判断是否有回缩或隆起，伤口内是否有空气吸入，颈静脉是否有肿胀。听诊发现心音低沉增加，可能是心脏受损和心包填塞的征兆。

为了客观评估受害者的状况、受伤的严重程度和预后，使用格拉斯哥昏迷量表、APACHE I、ISS 和 TRISS。

图中所示的大多数活动都是同时进行的。

对于病情稳定的患者，在腹部检查之前，需进行颅脑CT检查。

如果患者病情不稳定（有局灶性神经症状，根据超声和腹腔灌洗数据-腹腔内有游离液体）输液治疗能够维持安全的血压水平，则在开腹手术前进行头部CT检查。

在评估神经系统状况之前，最好不要给患者开镇静剂。如果患者出现呼吸系统疾病和/或意识障碍，则必须确保呼吸道通畅并持续监测血氧水平。

为了选择正确的治疗策略和手术干预顺序，必须尽快确定主要损伤（目前决定患者病情严重程度的主要损伤）。值得注意的是，随着时间的推移，不同的损伤可能会占据主导地位。多发伤的治疗通常分为三个阶段：复苏、治疗和康复。

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器乐研究

紧急研究

• 腹腔灌洗，
• 头骨和脑部 CT 扫描，
• X 光检查（胸部、骨盆），如有必要 - CT，
• 腹腔、胸腔、肾脏超声检查

根据病情的严重程度和必要的诊断程序清单，所有受害者有条件地分为三类：

1. 一级损伤：严重且危及生命的损伤，伴有明显的神经系统、呼吸系统和血液动力学障碍。诊断程序：胸部X光检查、腹部超声检查、心脏超声检查（如有必要）。同时，采取复苏和紧急治疗措施：气管插管和人工呼吸（严重创伤性脑损伤、呼吸功能障碍患者）、胸腔穿刺引流（大量胸腔积液患者）、手术止血。
2. 第二组伤势严重，但在大量输液治疗的背景下，伤者情况相对稳定。对患者的检查旨在发现并排除可能危及生命的并发症：腹部器官超声检查、四种体位的胸部X光检查、血管造影（随后栓塞出血源）、脑部CT检查。
3. 第三类是伤者病情稳定。为了快速准确地诊断伤情，并确定下一步处理方案，建议此类患者进行全身CT检查。

实验室研究

所有必要的实验室检查分为几类：

24 小时内可用，一小时内即可获得结果

• 测定血细胞比容和血红蛋白浓度、白细胞分类计数、
• 测定血液中的葡萄糖、Na+、KCl、尿素氮和肌酐浓度，
• 测定止血和凝血参数——PTI、凝血酶原时间或INR、APTT、纤维蛋白原浓度和血小板计数，
• 一般尿液分析。

24小时内即可完成，30分钟内即可获得结果，对于患有严重氧合和通气障碍的患者，可立即进行：

• 动静脉血气分析（paO2、SaO2、pvO2、SvO2、paO2/FiO2）、酸碱平衡指标

每日供应：

• 病原体的微生物测定及其对抗生素的敏感性，
• 测定生化参数（肌酸磷酸激酶、LDH及其组分、血清α-淀粉酶、ALT、AST、胆红素及其组分浓度、碱性磷酸酶活性、γ-谷氨酰转肽酶等），
• 监测体内生物液中的药物（强心苷、抗生素等）浓度（可取）。

当病人入院时，会确定其血型和 Rh 因子，并进行血源性感染（艾滋病毒、肝炎、梅毒）检测。

在受害者诊断和治疗的某些阶段，研究肌红蛋白、游离血红蛋白和降钙素原的浓度可能会有所帮助。

监控

持续观察

• 心率和心律控制，
• 脉搏血氧饱和度（S 02），
• 呼出气体混合物中的二氧化碳浓度（对于使用人工通气的患者），
• 侵入性测量动脉压和中心静脉压（如果受害者的状况不稳定），
• 测量中心温度，
• 使用各种方法（热稀释、经肺热稀释 - 在血流动力学不稳定、休克、ARDS 的情况下）侵入性测量中枢血流动力学。

定期进行观察

• 用袖带测量血压，
• SV 的测量，
• 确定体重，
• 心电图（适用于 21 岁以上的患者）。

侵入性方法（外周动脉导管插入术、右心导管插入术）适用于血流动力学不稳定（难以治疗）、肺水肿（输液治疗期间）以及需要动脉血氧监测的患者。对于需要呼吸支持的急性肺损伤 (ALI)/急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 患者，也建议进行右心导管插入术。

需要重症监护病房的设备和设施

• 提供呼吸支持的设备。
• 复苏包（包括各种尺寸和形状的 Ambu 袋和面罩）——用于将患者转移到机械通气。
• 带有低压袖口和无袖口（适用于儿童）的各种尺寸的气管内管和气管切开管。
• 使用一套一次性卫生导管抽吸口腔和呼吸道内容物的设备。
• 用于提供永久静脉血管通路（中央和外周）的导管和设备。
• 用于进行胸腔穿刺术、胸腔引流术、气管切开术的器械包。
• 特殊床位。
• 心脏起搏器（起搏器设备）。
• 用于给患者保暖和控制室温的设备。
• 必要时可采用肾脏替代治疗和体外解毒装置。

住院指征

所有疑似多发伤的受害者均需入院接受检查和治疗，并送至具备专科护理能力的医院。必须遵循合理的住院策略，最终确保受害者尽快康复，并尽量减少并发症，而不是简单地将患者尽快送往最近的医疗机构。大多数多发伤患者的病情最初被评估为重症或极重症，因此需要入住重症监护病房。如果需要手术，重症监护是术前准备，其目的是维持生命体征并为患者做好最低限度的手术准备。根据损伤的性质，患者需要住院或转诊至专科医院——脊髓损伤、烧伤、显微外科、中毒、精神病等。

与其他专家会诊的指征

严重复合伤患者的治疗需要不同领域专家的参与。只有重症监护医生、各专业外科医生、创伤科医生、放射科医生、神经科医生和其他专家齐心协力，才能取得理想的治疗效果。成功救治此类患者需要医务人员在各个护理阶段的协调一致、行动连贯。获得多重创伤治疗最佳效果的先决条件是，在医院和院前护理阶段，医护人员必须训练有素，并有效协调患者在能够立即提供专业护理的医疗机构的住院治疗。大多数多重创伤患者在主要疗程结束后，需要由相关专科医生参与的长期恢复性和康复治疗。

多发性创伤的治疗

治疗目标 - 对复合伤患者的强化治疗 - 一套旨在预防和纠正生命功能障碍、确保身体对损伤的正常反应并获得稳定补偿的治疗措施。

初期援助原则：

• 确保呼吸道通畅和胸闷（如果有穿透性伤口、开放性气胸），
• 暂时止住外部出血，优先撤离有持续内出血迹象的受害者，
• 确保足够的血管通路和尽早开始输液治疗，
• 麻醉，
• 使用运输夹板固定骨折和大面积损伤，
• 小心运送受害者并提供专门的医疗护理。

多发伤患者的治疗一般原则

• 尽快恢复和维持足够的组织灌注和气体交换，
• 如果需要采取一般复苏措施，则按照 ABC 算法（气道、呼吸、循环 - 气道通畅、人工呼吸和间接心脏按摩）进行，
• 充分缓解疼痛，
• 确保止血（包括手术和药理方法），纠正凝血病，
• 充分满足身体的能量和塑性需求，
• 监测患者的状况并提高对可能出现的并发症的警惕性。

循环系统疾病的治疗

• 必须持续监测受害者的状况。
• 受害者常常出现体温过低和血管收缩的症状，这可能会掩盖和影响对低血容量和外周循环障碍的及时识别。
• 血流动力学支持的第一步是引入输液以快速恢复充足的灌注。等渗晶体液和等渗胶体液具有相同的临床效果。为了维持血流动力学（在恢复容量状态后），有时需要引入血管活性药物和/或强心药物。
• 监测氧气运输使我们能够在多器官功能障碍的临床表现出现之前（受伤后 3-7 天观察到）发现其发展。
• 如果代谢性酸中毒加重，则需要检查正在进行的强化治疗是否充分，排除隐性出血或软组织坏死、急性心力衰竭和心肌损害、急性肾衰竭。

纠正呼吸系统疾病

所有伤者均需进行颈部固定，直至排除颈椎骨折和不稳定的情况。首先，对于昏迷患者，需排除颈部创伤。为此，需进行X光检查，并由神经科医生或神经外科医生对伤者进行检查。

如果患者正在使用人工呼吸机，在停止人工呼吸前，必须确保血流动力学稳定、气体交换参数良好、代谢性酸中毒已消除且患者已充分保暖。如果患者病情不稳定，建议推迟转入自主呼吸。

若患者自主呼吸，必须供氧以维持充足的动脉氧合。采用非抑制性但有效的麻醉方法，以达到足够的呼吸深度，防止肺不张和继发感染。

当预测长期机械通气时，应尽早形成气管切开术。

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输血治疗

血红蛋白浓度超过70-90克/升时，可以充分输送氧气。然而，对于患有慢性心血管疾病、严重代谢性酸中毒、低一氧化碳和混合静脉血氧分压的患者，需要维持更高的血红蛋白浓度——90-100克/升。

如果出现复发性出血或出现凝血病，则需要储备与血型和 Rh 因子相匹配的红细胞群。

FFP 的适应症包括大量失血（24 小时内循环血量减少或 3 小时内减少一半）和凝血病（凝血酶时间或 APTT 比正常值长 1.5 倍以上）。FFP 的推荐初始剂量为每公斤患者体重 10-15 毫升。

血小板计数需维持在50x10 ⁹ /升以上，对于大出血或严重创伤性脑损伤患者，则需维持在100x10 ⁹ /升以上。初始捐献血小板剂量为4-8剂或1剂浓缩血小板。

凝血因子VIII（冷沉淀）的使用适应症为纤维蛋白原浓度降至1g/l以下。初始剂量为50mg/kg。

在重症监护中，对于闭合性损伤的严重出血，建议使用凝血因子VII。该药物的初始剂量为200 mcg/kg，然后在1小时和3小时后增加到100 mcg/kg。

麻醉

需要充分缓解疼痛，以防止血流动力学不稳定的发展和胸部呼吸运动的增加（尤其是胸部、腹部和脊柱受伤的患者）。

局部麻醉（在没有局部感染和凝血病形式的禁忌症的情况下）以及患者控制的镇痛方法有助于更好地缓解疼痛。

阿片类药物用于损伤急性期。非甾体抗炎药（NSAID）在缓解骨损伤疼痛方面更有效。然而，它们可能引起凝血病、胃肠黏膜应激性溃疡以及肾功能障碍。

在确定缓解疼痛的指征时，重要的是要记住，受害者的焦虑和激动可能是由疼痛以外的原因引起的（脑损伤、感染等）。

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营养

早期给予营养支持（在中心血液动力学和组织灌注正常化后立即进行）可显著减少术后并发症的数量。

可以采用全肠外营养或肠内营养，以及两者联合应用。患者病情严重时，每日营养能量至少为25-30千卡/公斤。患者应尽快转为全肠内营养。

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感染并发症

感染并发症的发生很大程度上取决于受伤部位和损伤性质（开放性或闭合性，伤口是否被污染）。可能需要手术治疗、破伤风预防、抗菌治疗（从一次处方到数周疗程）。

必须更换在紧急和复苏过程中插入的静脉导管（有时未遵守无菌条件）。

多发伤患者发生继发感染的风险较高（尤其是与大血管、腹腔和腹膜后腔置管相关的呼吸道和伤口表面感染）。为了及时诊断，有必要定期（每3天）对体环境（血液、尿液、气管支气管吸出物、引流液）进行细菌学检查，并监测可能的感染灶。

外周损伤和并发症

肢体受伤时，神经和肌肉通常会受损，血管会形成血栓，血液供应中断，最终可能导致压迫综合征和横纹肌溶解症。需要对这些并发症的发展保持高度警惕，以便在必要时尽快进行矫正手术。

为了预防神经和营养障碍（褥疮、营养性溃疡），使用特殊的方法和设备（特别是特殊的防褥疮床垫和可进行全面运动疗法的床）。

预防重大并发症

为了预防深静脉血栓形成，医生会开具肝素制剂。在下肢、骨盆骨科手术后以及长时间制动期间，肝素制剂的使用尤为重要。需要注意的是，与使用普通肝素制剂相比，使用小剂量低分子肝素的出血并发症发生率更低。

质子泵抑制剂是预防胃肠道应激性溃疡最有效的药物。

预防院内感染

定期监测患者病情对于及时发现和纠正可能的晚期并发症（胰腺炎、非结石性胆囊炎、PON）是必要的，这些并发症可能需要反复进行剖腹手术、超声检查和 CT 检查。

多发伤的药物治疗

复苏措施阶段

若在中心静脉置管前进行气管插管，可气管内给予肾上腺素、利多卡因、阿托品，剂量较静脉给药增加2～2.5倍。

补充BCC最合适的方法是使用生理盐水。不建议在没有血糖监测的情况下使用葡萄糖溶液，因为高血糖会对中枢神经系统产生不良影响。

在复苏过程中，开始给予肾上腺素，标准剂量为每3-5分钟1毫克；如果无效，则增加剂量。

高钾血症、代谢性酸中毒和长时间停循环时可使用碳酸氢钠。但对于后一种情况，该药物只能在气管插管时使用。

多巴酚丁胺适用于低心输出量 (CO) 和/或低混合静脉血氧饱和度，但血压对输液负荷反应良好的患者。该药物可能导致血压下降和心动过速。对于有器官血流受损体征的患者，给予多巴酚丁胺可通过增加CO来改善灌注参数。然而，常规使用该药物将中枢血流动力学参数维持在超常水平（心脏指数超过4.5 L/(min x ^m² )）并不与临床结局的显著改善相关。

多巴胺（多巴胺）和去甲肾上腺素可有效升高血压。使用前，必须确保循环血量充足。多巴胺可增加心输出量，但在某些情况下，由于心动过速的发生，其使用受到限制。去甲肾上腺素是一种有效的血管加压药。

不建议使用低剂量的多巴胺来支持肾功能。

苯肾上腺素（mesaton）是一种替代性升高血压药物，尤其适用于易患心动过速的患者。

对于顽固性低血压患者，使用肾上腺素是合理的。然而，其使用常引起副作用（例如，它可能减少肠系膜血流量并引发持续性高血糖）。

为了维持足够的平均动脉压和心输出量，可以同时分别使用血管加压药（去甲肾上腺素、苯肾上腺素）和正性肌力药物（多巴酚丁胺）。

多发伤的非药物治疗

紧急气管插管的适应症：

• 气道阻塞，包括面部软组织、面部骨骼的中度至重度损伤以及气道烧伤。
• 通气不足。
• 吸入 O2 导致严重低氧血症。
• 意识障碍（格拉斯哥昏迷量表低于8分）。
• 心脏衰竭。
• 严重失血性休克。

紧急气管插管指南

• 主要方法是用直接喉镜进行经口气管插管。
  • 如果患者的肌肉张力保留（下颌不能移开），则使用药物来达到以下目标：
    • 神经肌肉阻滞剂，
    • 镇静剂（如有必要），
    • 维持安全的血流动力学水平，
    • 预防颅内高压，
    • 预防呕吐。

提高手术的安全性和有效性取决于：

• 根据医生的经验，
• 脉搏血氧饱和度监测，
• 保持颈椎处于中立（水平）位置，
• 对甲状软骨区域施加压力（Selik 技术），
• 二氧化碳水平监测。

如果在喉镜检查过程中看不到声带或口咽部充满大量血液或呕吐物，则需要进行声锥切开术。

当缺乏足够的经验时，喉罩通气道是圆锥切开术的替代方法。

多发伤的外科治疗

多发性创伤的主要问题是选择最佳的手术时间和手术范围。

对于需要手术止血的患者，应尽可能缩短受伤和手术之间的时间间隔。对于出血性休克且出血源明确的患者（即使初始复苏措施成功），应立即进行手术以进行彻底的手术止血。对于出血源不明的出血性休克患者，应立即进行额外检查（包括超声、CT和实验室检查）。

多发性创伤的手术分为：

• 紧急第一要务——紧急，旨在消除对生命的直接威胁，
• 紧急第二优先级——旨在消除发生危及生命的并发症的威胁，
• 紧急第三优先事项——确保预防创伤疾病各个阶段的并发症，并增加良好功能结果的可能性。

稍后，将进行重建和修复手术和干预来解决已经出现的并发症。

在治疗病情极重的患者时，建议遵循“损伤控制”策略。该方法的主要原则是以最小剂量（短时间、最小创伤）进行手术干预，并且仅用于消除对患者生命的直接威胁（例如止血）。在这种情况下，可以暂停手术进行复苏治疗，并在纠正严重的稳态异常后恢复手术。“损伤控制”策略最常见的适应症如下：

• 需要加快对大量失血、凝血病和体温过低的患者的手术完成，
• 无法立即消除的出血源（例如肝脏、胰腺多处破裂，并伴有腹腔出血），
• 无法以传统方式缝合手术伤口。

紧急手术的适应症包括持续性外部或内部出血、机械性呼吸障碍、重要内脏器官损伤以及需要抗休克措施的情况。手术完成后，需继续进行复杂的强化治疗，直至主要生命体征相对稳定。

休克恢复后，患者病情相对稳定，此时应进行第二阶段的紧急外科手术干预。手术旨在消除相互加重综合征（其发展直接取决于全面外科手术的时机）。尤其重要的是（如果第一阶段手术未进行），尽早消除四肢主要血流障碍，稳定肌肉骨骼系统损伤，并消除内脏器官受损时出现并发症的风险。

骨盆骨折伴骨盆环断裂者必须进行固定。止血可采用血管造影栓塞术、手术止血（包括填塞）等方法。

乏力是相互加重综合征的重要致病机制之一。为了快速消除乏力，可采用轻型杆状装置进行局部外固定，对多发性肢体骨折进行手术固定。如果患者病情允许（无出血性休克等并发症），早期（最初48小时内）进行骨损伤复位和固定手术，可有效减少并发症发生，并降低死亡风险。

多发性创伤的预后

在用于定量评估创伤严重程度和疾病预后的50多种分类方法中，只有少数几种得到了广泛应用。评分系统的主要要求是较高的预后价值和易用性：

• TRISS（创伤严重程度评分）、ISS（损伤严重程度评分）、RTS（修订创伤评分）是专门为评估损伤严重程度和生命预后而开发的。
• APACHE II（急性生理与慢性健康评估——评估急性和慢性功能变化的量表）、SAPS（简化急性生理评分——评估急性功能变化的简化量表）用于客观评估重症监护病房中大多数患者的病情严重程度和疾病预后的预后（APACHE II不用于评估烧伤患者的病情）。
• SOFA（序贯器官衰竭评估）和MODS（多器官功能障碍评分）可以动态评估器官功能障碍的严重程度，并评估和预测治疗结果。
• GCS（格拉斯哥昏迷评分）用于评估脑损伤患者的意识障碍严重程度及病情预后。

目前，评估多发伤患者状况的国际标准被认为是TRISS系统，该系统考虑了患者的年龄和损伤机制（它由ISS和RTS量表组成）。

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