对 X 射线造影剂过敏

使用现代放射性造影剂 (RCA) 时，不耐受反应的总体发生率为 5-8%。这些反应可分为两类：过敏性反应和趋化性反应。趋化性反应由 RCA 的物理特性（渗透压、粘度、与血钙的结合能力）引起，通常临床表现为低血压、缓慢性心律失常和肺充血。放射性造影剂过敏与患者免疫系统各部分对 RCA 化学结构的反应有关，并可能导致多种临床症状，从轻微到致命。

在普通人群中，造影剂过敏的发生率约为1%。严重过敏反应较为罕见，发生率仅为0.1%。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

为什么会对放射造影剂产生过敏？

造影剂过敏的主要机制是补体系统直接激活导致嗜碱性粒细胞和肥大细胞脱颗粒。造影剂颗粒释放组胺和其他活性物质，引起过敏的临床表现（咳嗽、打喷嚏、支气管痉挛、皮疹，严重情况下甚至会因全身血管过度扩张而导致虚脱）。任何患者在PCI或CAG期间出现低血压，均应排除严重过敏反应。应与血管迷走神经反应进行鉴别诊断。过敏反应的一个显著特征是心动过速，但服用β受体阻滞剂或植入起搏器的患者可能没有心动过速。

大多数过敏反应发生在接触 RVC 后的前 20 分钟内。64% 的病例会在接触后 5 分钟内出现严重或致命的过敏反应。严重的过敏反应可能以轻微反应开始，然后在几分钟内迅速发展。有两类患者发生 RVC 过敏反应的风险较高。如果患者之前对放射造影剂有过敏反应，那么在随后使用造影剂后，发生过敏反应的风险会增加 15-35%。第二类风险患者包括患有过敏性疾病、哮喘和青霉素过敏的患者。这些患者发生过敏反应的风险会增加 2 倍。有迹象表明，对贝类和其他海产品有过敏史的患者的风险会增加。

放射造影剂过敏症状

过敏反应的临床表现多种多样——从轻微（瘙痒和局部荨麻疹）到严重（休克、呼吸停止、心搏停止）。

放射造影剂过敏严重程度的分类

简单的	中度	重的
局限性荨麻疹 瘙痒 红斑	弥漫性荨麻疹、金克氏水肿、喉头 水肿、支气管痉挛	休克 呼吸停止 心脏骤停

放射造影剂过敏的治疗

在治疗RCA引起的过敏反应时，通常使用5类药物：H1受体阻滞剂、H2受体阻滞剂、皮质类固醇、肾上腺素和生理盐水。治疗策略取决于过敏反应的严重程度和患者的病情。对于轻度病例（荨麻疹、瘙痒），苯海拉明的剂量为25-50毫克静脉注射。如果没有效果，则皮下注射肾上腺素（每15分钟注射0.3毫升1:1000稀释的溶液，最多1毫升）。在这种情况下，可以在15分钟内额外注射用20毫升生理盐水稀释的西咪替丁，剂量为300毫克静脉注射，或雷尼替丁，剂量为50毫克静脉注射。

如果出现支气管痉挛，建议采取以下步骤：

• 通过面罩吸氧，血氧测定；
• 轻度病例 - 吸入沙丁胺醇；中度病例 - 皮下注射肾上腺素（每15分钟注射0.3毫升1：1000稀释的溶液，直至剂量达到1毫升）；重度病例 - 静脉注射肾上腺素10微克，一分钟内推注，然后以1-4微克/分钟的速度输注（在血压和心电图的控制下）；
• 苯海拉明50毫克，静脉注射；
• 氢化可的松200-400毫克静脉注射；
• H2 阻滞剂。

对于面部和喉部肿胀：

• 呼叫复苏者；
• 气道通畅性评估：
  • 通过面罩补充氧气；
  • 插管；
  • 准备气管切开套件；
• 在较轻的情况下 - 皮下注射肾上腺素（每15分钟注射0.3毫升1：1000稀释的溶液，直至剂量为1毫升），在中度和重度反应中，静脉注射肾上腺素10微克，持续1分钟，然后输注1-4微克/分钟（在血压和心电图的控制下）；
• 苯海拉明50毫克，静脉注射；
• 血氧测定；
• H2 阻滞剂。

对于低血压和休克：

• 同时 - 每分钟静脉注射肾上腺素 10 mcg，直至达到可接受的血压水平，然后输注 1-4 mcg/min + 大量等渗溶液（第一个小时内最多 1-3 l）；
• 通过面罩或插管补充氧气；
• 苯海拉明50-100毫克静脉注射；
• 氢化可的松400毫克，静脉注射；
• 中心静脉压控制；
• 血氧测定。如果无效：
• 静脉注射多巴胺，速度为2-15 mcg/kg/min；
• H2阻滞剂；
• 复苏措施。

预防放射造影剂过敏

预防 RVC 过敏反应的基础是术前使用皮质类固醇和 H1 阻滞剂。许多研究表明添加 H2 阻滞剂的益处，H2 阻滞剂被认为可以额外阻断过敏反应中 IgE 介导的成分。预防过敏反应的方案有多种，这些方案使用不同剂量和给药途径的药物。以下方案具有最充分的证据基础：在检查前 13、7 和 1 小时口服泼尼松龙 50 毫克（总计 150 毫克）+ 在检查前 1 小时口服苯海拉明 50 毫克。一项研究表明，对有放射造影剂过敏史的患者使用这种方案可将复发性过敏反应的总体发生率降低至 11%。同时，只有 0.7% 的患者出现低血压。通常采用一种更简单的方案：在手术前一天晚上口服泼尼松龙60毫克，手术当天早晨口服泼尼松龙60毫克+苯海拉明50毫克。还有一种替代方案：每6小时服用40毫克泼尼松龙，持续24小时+静脉注射苯海拉明50毫克+静脉注射西咪替丁300毫克，一次。

如果对离子型 RCA 有过敏反应，并且将来需要重复手术，则应使用非离子型 RCA，因为在这种情况下发生严重交叉过敏反应的风险小于 1%。