D 型肝炎--病因和发病机制

1977年，一组意大利研究人员在乙型肝炎病毒患者的肝细胞中发现了一种此前未知的抗原。他们推测这是乙型肝炎病毒的第四种抗原（与已知的HBs、HBc、HBe抗原类似），并以希腊字母表的第四个字母delta命名。随后，用含有delta抗原的血清对黑猩猩进行实验性感染，证明这是一种新病毒。根据世界卫生组织的建议，丁型肝炎病毒的病原体被命名为丁型肝炎病毒（HDV）。大多数研究人员没有将其归入任何已知的分类学类别，认为它是新属——Delta病毒——的唯一代表。HDV的特殊之处在于delta病毒的基因组不包含编码病毒包膜蛋白的片段。HDV的这一特性，以及它无法在不感染其他病毒（乙型肝炎病毒）的情况下引起感染。在研究这种传染性病原体的早期，它被归类为类病毒或病毒状病毒。

HDV（丁型肝炎病毒）是一种球形病毒，直径约为 36 纳米（28 至 39 纳米），是已知动物病毒中最小的病毒。它由约 70 个 δ 抗原 (HDAg) 亚基和 HDV RNA 构成的核衣壳（18 纳米）组成。外壳由 HBV 表面抗原 (HBsAg) 构成。HDV 的外壳由 HBsAg 表示。

HDAg 有两种类型，分子量分别为 24 kDa（HDAg-S）和 27 kDa（HDAg-L），它们在病毒的生命活动中具有明显的功能差异。目前，人们认为小分子 HDAg-S 是 HDV 复制所必需的，并能提高 HDV RNA 复制的速度（病毒复制的反式激活因子），而大分子 HDAg-L 参与病毒颗粒的组装并降低 HDV 复制的速度。此外，HDAg-L 参与病毒蛋白的细胞内运动。Delta 抗原位于受感染肝细胞的细胞核、核仁和/或核质中。HDAg 具有明显的 RNA 结合活性。这种结合的特异性决定了它不与其他病毒和细胞 RNA 相互作用。HDV 基因组由一个负极性的单链环状 RNA 分子表示，其长度约为 1700 个核苷酸。

HBV和HDV的相互作用不仅决定了HDV在HB-Ag的帮助下形成外壳，还可能影响其他尚未完全阐明的机制。目前，HDV抑制HBV复制的能力毋庸置疑，这导致急性感染（合并感染）期间HBeAg和HBsAg表达降低，并抑制DNA聚合酶活性。

丁型肝炎病毒（HDV）有三种基因型和多个亚型。基因型I在世界各地均常见，主要在欧洲、俄罗斯、北美、南太平洋地区和中东地区传播。基因型II在台湾和日本列岛常见。基因型III主要分布在南美洲和中非共和国。所有HDV基因型都属于同一血清型。

丁型肝炎病毒（HDV）耐高温，酸和紫外线照射对其无影响。碱和蛋白酶可灭活病毒。反复冻融不会影响其活性。

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丁型肝炎的发病机制

一旦进入乙肝病毒携带者的体内，丁型肝炎病毒（HDV）便会找到有利于其复制的条件，因为它会立即被一层乙肝表面抗原（HBsAg）包裹，然后由于肝细胞表面存在聚合白蛋白而渗透进入肝细胞。聚合白蛋白对构成丁型肝炎病毒（HDV）外壳的乙肝表面抗原（HBsAg）具有亲和力。丁型肝炎病毒（HDV）的肝外复制尚未确定。

丁型肝炎病毒（HDV）既具有直接的细胞病变作用，也具有与乙型肝炎病毒（HBV）类似的免疫介导作用。丁型肝炎病毒细胞病变作用的证据之一是，在对丁型病毒性肝炎患者肝组织进行形态学检查时，发现其肝组织坏死性病变明显多于炎症性病变。同时，已有数据表明，在严重的免疫疾病中，丁型肝炎病毒（HDV）不具有细胞病变作用，这表明存在免疫介导的肝细胞损伤机制。

感染丁型肝炎病毒 (δ 病毒) 后，可能出现两种类型的丁型肝炎感染：合并感染和重感染。第一种情况是丁型肝炎病毒 (HDV) 与乙型肝炎病毒 (HBV) 同时进入健康人体内。重感染是指先前感染过乙型肝炎病毒 (B 型肝炎病毒患者或 HBsAg 携带者) 的人，在感染丁型肝炎病毒后，又感染了丁型肝炎病毒。

因合并感染而发生的肝炎通常被称为急性乙肝病毒混合感染（HBV）、丁肝病毒混合感染（HDV）或急性乙肝病毒伴δ病毒感染，强调两种病毒均参与了该疾病的发病机制。丁肝病毒与乙肝病毒同时产生，但δ病毒的活跃复制可能在乙肝病毒结构成分（HBsAg）形成后进行，其持续时间受乙肝病毒表面抗原（HBsAg）血症持续时间的限制。混合感染肝炎在两种病毒从体内清除后结束。如果发生重叠感染，则会发展为急性病毒性丁肝病毒感染，通常被称为乙肝病毒携带者的急性丁肝（重叠）感染。

在这种情况下，乙型肝炎病毒（HBV）在肝损伤发展过程中的参与程度极小，所有由此产生的病理变化和临床表现均由丁型肝炎病毒（D型肝炎病毒）的作用引起。与通常具有急性自限性病程的合并感染不同，重复感染的特点是严重的渐进性病程，直至出现大面积肝坏死或迅速进展为肝硬化。这是因为在慢性乙型肝炎病毒感染（HBsAg携带者，即乙型肝炎病毒患者）中，肝脏中不断大量产生HBsAg，这为丁型肝炎病毒（HDV）的复制和实施其破坏作用提供了非常有利的条件。大多数研究人员并未发现丁型肝炎固有的任何特异性病理形态学体征。合并感染的改变与“纯”急性乙型肝炎的改变相似，但肝细胞的坏死过程通常更为明显。慢性病毒性丁型肝炎的特征是肝小叶有明显的炎症和坏死性改变，伴有明显的门脉周围肝炎，肝脏过程活动性强（以中度和重度活动的慢性活动性肝炎为主），肝脏结构迅速破坏，并且可能在疾病早期（2至5年）出现肝硬化形态学症状。