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癲癇 - 治療

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最近審查:11.04.2020
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三分之一的患者用藥物治療癲癇可以完全消除這種疾病,並且在1/3以上的患者中一半以上的患者的頻率顯著降低。大約60%的抗驚厥藥物療效高且全面控制癲癇發作的患者最終可能會停止服用藥物而不會復發癲癇。

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治療方案

藥物治療癲癇

溴鹽是第一個有效的抗癲癇藥。自1850年以來,溴化物的使用基於錯誤的觀點,即通過放鬆性慾,可以降低癲癇的嚴重程度。儘管溴化物確實具有抗癲癇作用,但是它們是有毒的,並且在巴比妥酸鹽實施60年後立即停止使用。苯巴比妥最初用作鎮靜和催眠藥物。隨著時間的推移,他的癲癇發作潛力也被發現。逐漸開始出現並且其他抗癲癇藥物,通常是苯巴比妥的化學衍生物 - 例如苯妥英,於1938年開發並成為第一種非鎮靜性抗癲癇藥。同時,出現在20世紀50年代的卡馬西平最初被用作治療抑鬱和疼痛。丙戊酸最初僅用作溶劑,當用於溶解作為抗癲癇藥物測試的化合物時,它的抗癲癇性質被偶然發現。

用實驗動物創建的實驗模型測試癲癇藥物治療的潛力,例如使用最大電擊。在這種情況下,測試藥物抑制電擊小鼠或大鼠強直性驚厥的能力。在這種情況下,防止最大電休克的能力可以預測藥物在部分和次要全身性癲癇發作中的有效性。用這種方法檢測苯妥英的抗癲癇特性。

在二十世紀五十年代早期,證明了乙琥胺在缺席狀態下的功效(小範圍)。奇怪的是,雖然這種藥物不能防止最大電擊的影響,但它抑制由戊四氮(PTZ)引起的癲癇發作在這方面,戊苯四唑緝獲已成為評估反義藥物有效性的模型。癲癇由驚厥其它誘導,例如,士的寧,印防己毒素,烯丙基甘氨酸,和N-甲基- d-acnaptatom有時也用於測試藥物治療癲癇的有效性。如果藥物可以預防由單一藥物引起的癲癇發作,而不是其他藥物引起的癲癇發作,這可能表明其對某些類型的癲癇發作的作用具有選擇性。

相對最近,為了測試藥物治療癲癇的療效,我們開始使用手工癲癇發作以及復雜部分癲癇發作的其他模型。在處理擬合模型中,電擊是在植入大腦深部的電極的幫助下施加的。雖然電擊首先不會留下殘留的變化,但如果在數天或數週內重複使用,複雜的放電往往會持續並導致驚厥性癲癇發作。在這種情況下,他們說這種動物是“被捲起來的”(來自英國的點燃 -點火,點燃)。點燃癲癇發作用於評估可用於顳葉癲癇的藥物的有效性。由於作為谷氨酸類似物的海人藻酸對顳葉的深部結構具有選擇性毒性作用,因此它有時也用於創建顳葉癲癇模型。一些老鼠和老鼠系用來製造不同類型癲癇的模型。在這方面特別感興趣的是在大鼠中建立缺席模型。

儘管使用不同的實驗模型來評估藥物治療癲癇發作在各種類型癲癇發作中的有效性,但並不總是觀察到對實驗模型的作用與針對人類特定類型癲癇的功效之間的對應關係。通常,在幾種癲癇實驗模型中以相對無毒劑量有效的藥物通常在臨床環境中表現出更高的效力。儘管如此,證明藥物對實驗模型的影響只是對人進行測試的第一個必要步驟,並不能保證該藥對病人安全有效。

抗癲癇藥物的開發經歷了幾個階段。溴化物象徵時代錯誤理論,苯巴比妥 - 時代偶然發現,撲米酮和meforbarbital - 時代仿真fenorbarbitala,苯妥英鈉 - 用最大電過程的時代抗癲癇藥物檢測。大多數新的抗癲癇藥物已被開髮用於選擇性影響大腦中的神經化學系統。因此,氨己烯酸和tiagabin增加GABA的突觸可用性。GABA代謝第一塊,第二 - GABA的神經元和神經膠質細胞的再攝取。行動拉莫三嗪瑞馬西胺部分是由於谷氨酸釋放的封鎖及其受體的阻斷。苯妥英,卡馬西平,丙戊酸,非爾氨酯,拉莫三嗪和其他藥物的作用與在神經元上的鈉通道的效果相關聯,從而導致失活後這些信道的關閉更長的時間。該擴展可以防止以下動作電位,從而降低了放電的頻率太快速生成軸突。

未來治療癲癇的新方法的發展可能基於對癲癇發作及其產物負責的基因的知識。由於基因突變而缺乏的化合物的替代可以為治愈癲癇創造條件,而不僅僅是抑制癲癇。

在選擇癲癇藥物治療時,應考慮幾個方面。首先,有必要決定是否應該開具抗癲癇藥。因此,一些僅表現為感覺異常或運動功能低下的簡單部分性癲癇發作可能不需要治療。即使是失神發作或複雜部分性發作可能不需要治療,如果他們不打擾病人,而不是對跌倒或損害威脅,且患者無需駕駛汽車或接近危險的機器工作。此外,單一發作可能不需要的抗癲癇藥物的任命,與在沒有腦電圖,MRI變化的來歷不明的全身強直 - 陣攣性發作的個體的50%時,會出現第二檢化驗。如果第二例癲癇確實發生,應開始抗癲癇治療。

對於癲癇的治療並不一定會在整個生命中進行。在某些情況下,藥物可能會逐漸被取消。這尤其是可能的情況下有至少2 - 5年無癲癇的事,患者不是在MRI腦結構的變化,也沒有鑑定的遺傳性疾病(如,少年肌陣攣性癲癇,其中癲癇活動堅定不移地維持所有的生命),在病歷中沒有癲癇狀態,在背景腦電上沒有癲癇活動。然而,即使在這些情況下,三分之一的癲癇發作會在癲癇藥物治療停藥後1年內恢復。在這方面,應建議患者在抗癲癇藥物治療後3個月內不要駕車。不幸的是,由於需要限制駕駛,許多患者對取消抗癲癇治療猶豫不決。

藥物治療癲癇的基本原則

  • 決定如何開始藥物治療。
  • 估算治療的估計持續時間。
  • 如果可能,請使用單一療法。
  • 指定最簡單的服藥方案。
  • 為了支持患者準備遵循提議的方案。
  • 考慮到癲癇的類型,選擇最有效的藥物。

服用抗癲癇藥物的方案應該盡可能簡單,因為方案越複雜,病人應該越糟。因此,當每天服用一次藥物時,患者顯著較少地違反治療方案,如果需要一天服用兩次,三次或四次藥物。最糟糕的方案是涉及在不同時間服用不同藥物的方案。單藥治療在約80%的癲癇患者中成功,比多藥治療更簡單,並且避免了藥物的相互作用。

應該逐漸開始用一些藥物治療癲癇,以避免副作用。這主要適用於卡馬西平,丙戊酸,拉莫三嗪,撲利酮,托吡酯,非氨酯和氨己烯酸 - 這些藥物的治療劑量在數週或數月內逐漸選擇。同時,用苯妥英,苯巴比妥和加巴噴丁治療可以從治療劑量開始。治療計劃應事先考慮並書面告知患者及其親屬。此外,重要的是要保持與患者的接觸,特別是在治療開始時,最有可能出現副作用。

改變藥物可能是一個難題。如果應逐漸增加新藥的劑量,通常不建議取消第一種補救措施,直到達到新藥的治療劑量。如果沒有遵守這一預防措施,患者可能會在過渡期出現癲癇發作。這種方法的負面影響是由於兩種藥物的重疊作用而導致毒性效應的可能性增加。在治療改變期間,應該警告患者臨時副作用的可能性以及在以前使用的藥物被廢除的背景下出現癲癇。

儘管測量血液中藥物的濃度對於調整治療很有用,但這種技術不應該被濫用。如果患者沒有癲癇症並表現出藥物的毒性作用,通常不需要監測他的血液水平。當您指定兩種或兩種以上的藥物時,測量血液中藥物的含量在需要確定哪些藥物可能導致毒性效應的情況下非常有用。

選擇一種抗癲癇藥物

卡馬西平苯妥英或 - 選擇藥物在局部癲癇,而丙戊酸優選初級當全身癲癇發作,但有些比抗癲癇藥血清部分發作卡馬西平不太有效。由於這樣的事實,可比大多數抗癲癇藥血的功效,可能帶來的副作用的基礎上,選擇能夠進行,易用性和成本。應該強調的是,提出的建議反映了作者的意見。對某些類型的緝獲使用某些藥物的一些建議尚未得到FDA的正式批准。

部分癲癇發作

對於部分癲癇的治療,最常使用卡馬西平和苯妥英。如果其中一種補救措施無效,那麼通常,作為單一療法,您應該嘗試另一種補救措施。留在單一療法,有時作為第三種藥物是規定丙戊酸。但更多的時候,如果沒有卡馬西平或苯妥英鈉沒有必要的行動,將這些藥物丙戊酸,加巴噴丁,拉莫三嗪,托吡酯和氨己烯酸的一個組合。儘管苯巴比妥和普米米酮被用作輔助藥物或作為單藥治療的二線藥物,但使用它們可能會產生顯著的鎮靜作用。Felbamate也可以作為單一療法有效,但會導致再生障礙性貧血和肝臟損傷。

比較苯妥英鈉行動,卡馬西平,苯巴比妥和撲米酮在一項大型臨床試驗顯示,所有四只基金的有效性是差不多的,雖然患者在服用撲米酮,經常走出書房因嗜睡。然而,一般來說,卡馬西平提供了對癲癇的最佳控制。這一結果隨後在另一項研究中得到證實。

繼發性全身性癲癇發作

對於繼發性全身性癲癇發作,使用與部分癲癇發作相同的治療方法。

缺席

缺席的藥物小麥是乙琥胺。當聯合缺席與強直陣攣性癲癇發作和乙琥胺無效時,使用丙戊酸。然而,由於可能的肝毒性和相對較高的費用,丙戊酸不是單純缺勤的首選藥物。苯妥英鈉和卡馬西平都不能有效缺席。而且,對於這種類型的癲癇,這些藥物可能會導致惡化。在缺席時,拉莫三嗪是有效的,但在美國,這種適應症尚未正式登記。儘管苯二氮卓類藥物可用於治療廣義性癲癇發作,但由於鎮靜作用和由於耐受性的發展可能導致的功效降低,因此其應用受到限制。

原發性全身強直 - 陣攣性發作

丙戊酸是原發性全身強直 - 陣攣性發作的首選藥物,特別是當有肌陣攣成分時。苯妥英,卡馬西平,苯巴比妥,拉莫三嗪和托吡酯也可以在這種類型的癲癇中有效。

肌陣攣發作

儘管肌陣攣發作對丙戊酸的反應更好,但其他藥物,包括苯二氮卓類,拉莫三嗪和托吡酯,也可能對這類癲癇有效。

阿托性癲癇發作

阿托性癲癇往往難以治療。在這種類型的癲癇中,丙戊酸和苯二氮卓類藥物可能是有效的,例如氯硝西泮。在這種情況下的治療效果也可以有一些新一代藥物,特別是拉莫三嗪,氨己烯酸和托吡酯。儘管非氨基甲酸酯對無痙攣性發作具有積極作用,但其使用受限於可能的毒性作用。

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癲癇的神經外科治療

抗癲癇藥物在70-80%的患者中有效。其他藥物在使用藥物時沒有很好地控制癲癇發作,或發生不可接受的副作用。良好控制緝獲量的標準非常模糊。在美國許多州,如果患者在過去12個月內至少有一次癲癇發作,則無法獲得開車許可。因此,良好控制癲癇發作的標準可能是1年沒有。然而,可接受的控制水平通常設置得太低:例如,許多醫生認為在一個月或幾個月內可能會發生1-2次癲癇發作。儘管如此,即使有一例癲癇病也會對癲癇患者的生活質量產生重大影響。在這方面,癲癇專家的任務是創造治療醫生和患者的願望,以更好地控制癲癇發作,而不僅僅是適應和接受與發作性癲癇發作相關的限制。

那些不能控制抗癲癇藥物癲癇發作的癲癇患者可以被認為是手術治療的候選人。據估計,美國約有100,000名癲癇患者可以要求手術治療。由於美國每年只進行幾千次手術,所以迅速治療癲癇的可能性未得到充分利用。雖然高達5萬美元的運營成本可以降低這種治療方法的熱情,但經濟分析顯示,成功運營後,其成本將在5 - 10年內回報。如果一個人重新工作並能過正常生活,那麼成本就會更快。雖然手術治療癲癇是一種輔助手段,但在某些患者中,這似乎是完全消除癲癇最有效的方法。

癲癇手術治療成功的條件是癲癇灶定位的確切定義。該手術通常可消除左側或右側內側顳葉結構發生的癲癇,包括杏仁核,海馬和海馬旁皮質。由於雙側顳葉癲癇發作,手術治療是不可能的,因為雙側顳葉切除術導致嚴重的記憶障礙,同時記憶和生殖缺陷。通過手術治療,傳播癲癇活動的方式並不重要。手術的目標是產生癲癇活動區域,即癲癇病灶。二次全身性強直 - 陣攣性癲癇發作只有在消除其發作的焦點時才能消除。

顳葉通常作為癲癇手術的目標。雖然癲癇在大腦半球的其他部位是成功的,但是對顳葉外側手術的目標和體積沒有明確的定義。除去海綿狀血管瘤,動靜脈畸形,創傷後疤痕,腦腫瘤,膿腫或腦發育不良區域的手術除外。

在考慮顳葉手術的可能性之前,排除模仿癲癇的狀態是重要的,例如心因性癲癇發作。在這方面,腦電圖很重要,可以幫助定位癲癇病灶。雖然間質高峰可能表明焦點的定位,但它們不如癲癇發作時記錄的電活動那麼重要。因此,定期接受手術治療的患者通常在靜止的環境中進行視頻腦電圖監測 - 以記錄幾種典型的癲癇發作(通常在此期間取消抗癲癇藥物)。手術治療的預後在所有癲癇發作在顳葉的前部或中部的同一焦點中是最有利的。

術前檢查的另一個重要部分是MRI,這是為了排除可引起癲癇發作的疾病,以及確定顳中硬化。儘管用MRI不能檢測到顳中心硬化症,但其徵兆的存在是有利於顳葉是癲癇病源的重要論據。

正電子發射斷層掃描(PET)基於大腦中葡萄糖利用的測量。最初,患者靜脈注射11C-氟脫氧葡萄糖,其累積在腦細胞中。正電子同位素在放射性藥物穿透的大腦的每個點處衰變。使用Tomophaxic技術來獲得放射性葡萄糖分佈的圖片。發作間期顳葉大約65%的癲癇灶聚集的葡萄糖數量少於對側。如果PET在部分適合期間進行,癲癇灶的吸收比對側的類似腦區多得多。

神經心理學的研究調查,以確定在口頭領域的違法行為,通常反映的主要(通常是左)半球的各種形式,一敗,或用於識別模式的能力,並且,通常反映了右半球的損害。對個人特徵的研究也很有用,可以讓你診斷抑鬱症,這在這類病人中非常常見。術後社會心理康復對治療的整體成功至關重要,因為其目標除了減少癲癇外,還能改善生活質量。

Val測試,也被稱為頸內動脈amobarbital測試,是為了定位語言和記憶功能的定位手術治療癲癇患者的功能。通過將苯巴比妥插入頸動脈來關閉其中一個大半球的功能。給藥後5-15分鐘後,檢查口頭和記憶功能。原則上,手術可以在顯性(與言語功能相關的)半球的顳葉上進行,但應該更加小心地處理新皮層的去除,而不是乾預次要半球。注射到頸動脈之一後的全球性遺忘是一種危險信號,表明手術後嚴重記憶障礙的可能性。

在一些患者中,儘管他們進行了手術治療,但即使使用EEG監測,也不可能在表面電極的幫助下明確定位癲癇灶。在這些情況下,顯示了一種侵入性手術,在大腦的那些應該產生癲癇活動的部分植入電極,或者將特殊電極以格子或條帶的形式直接放置在大腦表面上。在這些電極的幫助下,人們還可以對大腦各個部分進行電刺激,以確定其功能。這個幾乎英雄的程序用於癲癇病灶位於語音區或感覺運動區附近的情況,並且其邊界必須以非凡的準確度來確定。電極通常會放置1週,然後在手術過程中將其取出。只有少數癲癇患者不得不求助於放置在大腦表面的電極陣列,但約10-40%的患者需要一些侵入性方法來記錄大腦的電活動。

約75%的病例手術治療癲癇成功。通常可在1年內取消抗癲癇藥物來徹底治愈患者。但是,有些患者寧願繼續服用抗癲癇藥物。在另一些人中,儘管沒有癲癇,但可能需要一些藥物。儘管如此,手術干預的成功並不總是絕對的。有些患者偶爾會發生輕度癲癇(簡單部分性癲癇),或者更少見更為詳細的癲癇發作。在大約25%的患者中,手術無效,通常是因為在此期間癲癇灶不能完全消除,或者由於多發性癲癇發作。

除了部分顳葉切除術外,其他手術干預也會進行,儘管這種干預的次數較少。切除胼os體(通常稱為“腦分裂”手術)是通過連接右半球和左半球的主纖維束。這種手術幾乎不會導致癲癇的消除,但它可以減緩癲癇的發作並防止它們的快速泛化,使患者有機會保護自己免受癲癇發作的可能後果。因此,主要是為了避免癲癇發作時的損傷,而不是消除它們,所以進行輸精鏡切開術。

半球切除術包括去除大半球中的大部分。這種根治性手術是在患有嚴重半球損傷或Rasmussen腦炎的個體(通常是兒童)中進行的,其中局部半球損傷在數年內進展。雖然手術後孩子有輕偏癱,但通常情況下,如果手術在10歲以前進行,通常會發生功能恢復。這些孩子通常手中只有輕微的尷尬和輕微的跛腳。

在癲癇診斷無疑問的患者中,癲癇的手術治療表明,癲癇發作集中,癲癇灶集中在顳葉。患者必須有適當的手術動機。只有在癲癇減少可以導致生活方式發生重大改變的情況下才能實施。同時,應告知患者嚴重並發症的可能性,約2%的患者可能發生嚴重並發症。只有在藥物治療無效的情況下才採取手術治療。然而,藥物治療無效的標準隨著抗癲癇藥物譜的擴大而變化。此前,如果患者不能控制苯妥英,苯巴比妥和卡馬西平的癲癇,他被認為是手術干預的候選人。隨著一組新藥的出現,問題就出現了:患者是否應該在接受所有這些藥物檢測後才能參與手術。由於這可能需要5 - 10年的時間,所以暫時推遲手術是不明智的。在實踐中,大多數對卡馬西平或苯妥英沒有反應的複雜部分性癲癇發作的患者可以通過添加一種新藥來獲得幫助,儘管這並不總是能夠完全消除癲癇發作。目前大多數癲癇病專家建議在將患者轉介到手術前僅嘗試一種或兩種新藥。

生酮飲食治療癲癇

在20世紀初,有人指出齋戒期間癲癇病例減少。生酮飲食旨在模擬在飢餓狀態下發生的生化變化。它涉及剝奪大腦碳水化合物,因為它們中含有高含量的脂質和蛋白質的食物中的含量低。由此導致的生化變化,大腦對癲癇症的抵抗力增強。雖然在許多情況下實現的生酮飲食的效果被廣泛宣傳,但在大多數患者中,它並未導致改善。研究表明,生酮飲食對12歲以下兒童更有效,伴有秋季發作(無力或強直發作),青春發育後效果較差。部分遵守飲食是無效的 - 要取得成功,您必須嚴格遵守所有要求。長期飲食的安全性尚未確定。它可以導致血液中甘油三酯和膽固醇水平的增加,抑制生長,導致骨骼脫鈣。在某些情況下,如果效果很好,2年後可以取消飲食。飲食可以結合使用抗癲癇藥物,但也可以作為唯一的治療方法。在有經驗的醫務人員的監督下進行飲食是應用這種治療方法不可或缺的條件。

生物反饋治療癲癇

反复嘗試使用各種生物反饋選項治療癲癇。最簡單的形式是使用特殊設備來幫助患者控制肌肉張力或體溫,這在一些癲癇患者中是有用的。生物反饋的另一種形式是基於使用EEG來教導患者改變他們的一些EEG特徵。雖然生物反饋方法是無害的,但其有效性尚未在對照臨床試驗中得到證實。

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