淀粉样变性和肾损伤 - 诊断

体格检查和发现

不同类型的淀粉样变性患者的检查数据差异很大。

在继发性AA淀粉样变性中，80%的患者在出现不同严重程度的肾病综合征时就医。此类患者的主要症状是不同程度的水肿以及淀粉样变性的易感疾病症状，例如类风湿性关节炎、骨髓炎、周期性疾病等。

AL淀粉样变性具有最严重且多样的临床表现。肾淀粉样变性的主要症状包括不同程度的呼吸困难、直立性呼吸困难、由心脏淀粉样变性和直立性低血压共同引起的晕厥；患者通常出现肾病综合征引起的水肿，其次是循环衰竭引起的水肿。由于周围淀粉样多发性神经病患者的肌肉营养受损，体重显著下降（9-18公斤）。体重下降的另一个原因是运动性腹泻，25%的患者出现该症状是由于淀粉样蛋白对肠神经丛的损伤，较少（4-5%）是由于真正的吸收不良综合征引起的。检查患者时，通常会发现肝脏和/或脾脏肿大。肝脏致密，无痛，边缘光滑，通常巨大。

AL淀粉样变性与其他类型淀粉样变性的区别在于其巨舌症和周围肌肉的假性肥大。淀粉样蛋白浸润舌头和舌下区域导致其急剧增大。舌头可能无法完全贴合口腔；咀嚼和言语功能受损，患者经常窒息；言语不清。与淀粉样巨舌症不同，甲状腺功能减退症和贫血患者的舌头肿大是由间质组织水肿引起的，因此不会伴有舌组织明显的致密化，也不会损害其功能。淀粉样蛋白浸润肌肉时，会伴有假性肥大——肌肉松弛度增加，肌肉力量显著下降。

AL型淀粉样变性的另一个特有症状是眶周出血，通常由咳嗽、用力等引起，类似于“浣熊眼”或出血性“眼镜”。出血会进一步发展，在皮肤摩擦、剃须、腹部触诊时发生，覆盖身体的大部分区域，并引发皮肤营养障碍，甚至褥疮。

其他类型淀粉样变性的临床表现取决于淀粉样蛋白沉积的原发定位及其普遍性，有时很显著，而临床表现可能类似于 AL 淀粉样变性的表现。

肾淀粉样变性的实验室诊断

临床血液检查显示，血沉（ESR）持续显著增高，通常出现在疾病早期。贫血是淀粉样变性的一种罕见症状，主要见于慢性肾衰竭患者。几乎一半的AA型和AL型淀粉样变性患者伴有血小板增多症，血小板增多症伴有Jolly小体红细胞在循环系统中出现，被认为是淀粉样蛋白对脾脏造成损伤而导致功能性脾功能低下的表现。

近90%的AL型淀粉样变性患者在血液中用常规电泳法可检测到单克隆免疫球蛋白（M梯度）；免疫固定电泳法可提供更多信息。原发性AL型淀粉样变性患者的M梯度浓度未达到骨髓瘤疾病的典型值（血液中>30 g/l，尿液中2.5 g/天）。AL型淀粉样变性的特征是尿液中存在Bene-Jones蛋白，最准确的检测方法是使用免疫固定电泳法。此外，还开发了一种用于测定血液中免疫球蛋白游离轻链的方法，该方法不仅适用于高灵敏度的M梯度诊断，也适用于监测疾病进程和治疗效果。

除了免疫泳动检测单克隆丙种球蛋白病外，所有 AL 型淀粉样变性患者均需接受骨髓造影研究，以检测浆细胞病，即此类淀粉样变性的病因：在原发性淀粉样变性中，浆细胞数量平均为 5%，但在 20% 的患者中超过 10%；在与骨髓瘤疾病相关的淀粉样变性中，浆细胞平均数量超过 15%。

肾淀粉样变性的仪器诊断

根据临床和实验室数据怀疑患有淀粉样变性，必须通过检测组织活检中的淀粉样蛋白进行形态学确诊。

如果怀疑患有AL淀粉样变性，则需进行骨髓穿刺和/或环钻活检。浆细胞计数和淀粉样蛋白染色有助于区分原发性AL淀粉样变性和骨髓瘤相关变异型，此外，还能诊断淀粉样变性本身。60%的AL淀粉样变性患者骨髓淀粉样蛋白检测结果呈阳性。

一种简单安全的诊断方法是皮下脂肪穿刺活检，该技术可在80%的AL型淀粉样变性病例中发现淀粉样蛋白。除了信息丰富之外，该技术的优势还包括出血风险低，这使得该方法可用于凝血功能障碍患者（原发性淀粉样变性患者通常缺乏X凝血因子，这可能导致出血）。

肾淀粉样变性的诊断需要对直肠黏膜、肾脏和肝脏进行活检。70%的患者可通过直肠黏膜及黏膜下层活检检测出淀粉样蛋白，而几乎100%的患者可通过肾脏活检检测出淀粉样蛋白。对于腕管综合征患者，需对减压过程中切除的组织进行淀粉样蛋白检测。

用于检测淀粉样蛋白的活检材料应使用刚果红染色。在光学显微镜下，淀粉样蛋白呈现为粉红色或橙色的无定形嗜酸性团块；而在偏光显微镜下，则可检测到这些区域发出的苹果绿色荧光，这是由双折射现象引起的。硫代黄素T染色（可检测浅绿色荧光）灵敏度更高，但特异性较低，因此，为了更准确地诊断淀粉样变性，建议两种染色方法同时使用。

现代淀粉样变性的形态学诊断不仅包括检测，还包括对淀粉样蛋白的分型，因为淀粉样蛋白的类型决定了治疗策略。分型最常用的是高锰酸钾试验。用 5% 高锰酸钾溶液处理刚果红染色的淀粉样蛋白制剂时，AA 型淀粉样蛋白会失去颜色并失去双折射特性，而 AL 型淀粉样蛋白则保留这些特性。使用碱性胍可以通过观察刚果红阳性制剂用碱性胍处理后颜色消失的时间来区分 AA 型和 AL 型淀粉样变性——30 分钟内（AA 型）或 1-2 小时（非 AA 型）。然而，染色方法在确定淀粉样蛋白类型方面不够可靠。

对淀粉样蛋白进行分型最有效的方法被认为是使用针对主要类型淀粉样蛋白（针对 AA 蛋白的特异性 AT、免疫球蛋白轻链、转甲状腺素蛋白和 β2-微球蛋白）的抗血清进行免疫组织化学_研究。

评估体内淀粉样蛋白沉积的有效方法是使用¹³¹¹标记血清β组分进行放射性同位素闪烁显像。该方法可以监测疾病发展各个阶段（包括治疗期间）器官和组织中淀粉样蛋白的分布和体积。该方法的原理是基于以下事实：标记血清组分P可特异性且可逆地与所有类型的淀粉样蛋白原纤维结合，并以与其体积成比例的量包含在淀粉样蛋白沉积物成分中，这可通过一系列闪烁显像图进行可视化。对于透析性淀粉样变性患者，可以考虑使用放射性同位素标记的β2微球蛋白作为替代闪烁显像_方法。