腦死亡：診斷

用儀器確認腦死亡的診斷方法

診斷腦死亡的臨床標準存在許多問題。通常，他們的解釋不足以100％準確地診斷這種情況。在這方面，已經在第一個描述中，借助於EEG停止腦的生物電活動，從而證實了腦死亡。確認“腦死亡”診斷的各種方法已在全世界得到認可。大多數研究人員和臨床醫生都認識到它們的使用需求。唯一的反對意見僅僅是關於“腦死亡”的診斷，只能通過臨床研究的結果而不考慮臨床檢查的數據。在大多數國家，當難以進行臨床診斷並且需要縮短患有臨床腦死亡病例的患者的觀察時間時，會使用它們。

很明顯，通過確認腦死亡的方法，必須滿足一定的要求：在床邊進行，不會需要很長的時間，是安全和檢查，對供體器官的潛在接受者，以及為履行其醫務人員盡可能敏感，具體並且免受外部因素的影響。提出的診斷腦死亡的儀器方法可以分為3種類型。

• 確定神經元生物活性終止的直接方法：腦電圖，多模態誘發電位研究。
• 通過間接的方法證實了血流量和顱內likvoropulsatsii終止：腦panangiografiya，TCD，EhoES，腦顯像用標記有高锝酸鈉^99米 Tc時，靜脈內數字減影血管造影，磁共振血管造影（MP-血管造影），螺旋CT。
• 間接方法，可以檢測已死亡大腦代謝的侵犯情況：確定頸靜脈球部氧分壓，紅外腦氧飽和度。它們還包括遠程熱成像，因為身體各部分的溫度反映了要治療的器官和組織的代謝水平。還描述了嘗試使用這種現代方法來確定腦能量代謝水平，例如PET，擴散和灌注加權MRI程序。

腦電圖

腦電圖是第一個用來確認“腦死亡”的診斷方法。大腦的生物電沉默現像被明確認為是所有腦神經元死亡的標誌。已經進行了大量的研究來確定該方法的靈敏度和特異性。1990年進行的一次綜合評估表明，該方法的敏感性和特異性都在85％以內。這種相對較低的指標是由於EEG的低噪聲免疫力造成的，這在患者與測量設備的電線實際纏繞在一起的重症監護病房中尤其明顯。EEG的特異性減少了中毒和體溫過低時抑制腦部生物電活動的現象。儘管如此，EEG仍然是主要的驗證性測試之一，在許多國家被廣泛使用。正如在許多不同的方式來修復大腦生物電活動描述，腦電圖美國社會的工作人員（美國腦電圖協會）制定的準則，包括確認腦部生物電靜止所需的最低技術標準腦電圖。這些參數在許多國家都是法律規定的，包括以下配方。

• 根據EEG研究的腦死亡狀況的國際規定確定缺少電腦活動。
• 用於接收電腦EEG沉默，其中從峰值到峰值的幅度的活性小於2毫伏，通過它們之間的距離頭皮電極的記錄時不小於10厘米，並以10歐姆的電阻，但少於100歐姆。使用位於“10-20”系統中的不少於8個針電極和兩個耳電極。
• 有必要確定換向的安全性以及不存在無意或有意的電極偽影。
• 記錄時間常數至少為0.3s，靈敏度不超過2μV/ mm（頻率帶寬上限不低於30Hz）的腦電圖通道進行記錄。使用至少有8個通道的設備。腦電記錄雙向和單極導聯。在這些條件下，大腦皮層的靜電應保持至少30分鐘的連續記錄。
• 如果在電線沉默任何疑問，重新EEG記錄和EEG反應性光，咋和疼痛的評價：刺激燈閃爍，聲音刺激和疼痛刺激的總時間 - 不小於10分鐘。頻率為1至30 Hz的閃光源距離眼睛20 cm。聲音刺激（點擊）的強度為100 dB。說話者位於患者耳朵附近。標準的光照和光刺激器可以產生最大強度的刺激。對於疼痛刺激，使用強力針刺。
• 通過電話記錄的腦電圖不能用於確定大腦的電靜默。

因此，廣泛使用EEG是由於記錄它的兩種儀器以及知道該技術的專家的高度普及而促進的。還應該注意EEG的相對標準化。但是，對藥物中毒敏感性低和對乾擾免疫力差等缺點鼓勵更多方便和敏感的技術的使用。

多模式誘發電位研究

在登記的聲學幹曲線的各種組件誘發電位所產生相應部門聽覺通路。波I產生外週聽覺分析器波II - VIII在近端腦神經，在過渡區域ñ。acusticus在蛛網膜下腔內耳道的，通過桿部和皮質聽覺通路產生的III-V族組分。大量研究表明，腦死亡的確診需要海浪III到V.根據不同作者的損失必須註冊，III部件也有患者的26-50％，其條件符合腦死亡標準的初始註冊過程中缺席。然而，該組件的其餘部分，儘管顱內血液流動的幾個小時內停止檢測。建議幾種解釋這種現象，最有說服力的，其中被表示這樣的假設：由於迷宮內部的壓力稍低的顱內在迷宮動脈腦死亡後保留的殘餘灌注。這是一個事實，即從耳蝸靜脈流出是從周圍的骨結構顱內壓增高保護的證實。因此，對於腦死亡的診斷是必需的寄存器不存在III-V曲線波。同時我需要註冊或第一波為外週聽覺分析的完整的證明，尤其是如果病人創傷性腦損傷。

SSEP的註冊允許評估軀乾和大腦半球的功能狀態。目前，SSEP被記錄以響應正中神經的刺激。誘發的反應可以登記在上升傳入的所有區域。在大腦死亡時，曲線的皮質成分將不會被記錄，而 在大多數情況下，可以看到記錄在波N13a和P13 / 14 的椎骨C _II的棘突上方的那些成分。隨著失敗的傳播，最後記錄的波將是N13a以上的椎骨C _VII。對SSVP記錄結果的模糊解釋可能會對半球或腦幹造成廣泛的機械雙側損傷。在這種情況下，皮質反應的模式與腦死亡的模式相同。最令人感興趣的是日本作者的作品，他們使用鼻胃電極記錄了N18波。根據他們的數據，SSVP這個組件的消失證明了延髓的死亡。未來，在進行了相關的大型前瞻性研究之後，這一版本的SSEP記錄可以取代apneetic oxygenation test。

視覺通路不通過腦幹，因此VZP僅反映大半球的病理。在大腦死亡後，VEP證實皮質反應不存在，並可能保留早期的負性成分N50，這與保存的視網膜電圖相對應。因此，VIZ方法不具有獨立的診斷價值，並且根據應用範圍，大致對應於通常的EEG，唯一的區別是它在解釋中更費力和復雜。

因此，每種誘發電位在診斷腦死亡方面具有不同的信息量。原始誘發電位的最敏感和最具體的方法。下一個地方是SSVP，VIZ的評級被關閉。許多作者建議使用由聲幹，體感和ZVP組成的複合體來改善信息性，使用術語“多模態誘發電位”來指定該複合體。儘管到目前為止還沒有進行大規模多中心研究來確定多模式誘發電位的信息量，但這些研究作為許多歐洲國家立法中的確證試驗。

此外，值得注意的是，試圖通過電刺激來確認腦部眨眼反射狀態檢查的死亡。眨眼反射與角膜反射相同，傳統上用於診斷腦幹病變的水平和深度。其電弧分別通過IV心室的底部閉合，隨著軀幹神經元的死亡，眨眼反射消失以及其他的莖反射。提供用於獲得眨眼反射的電脈衝的裝置包括在用於記錄多模式誘發電位的裝置的標準組成中，因此眨眼反射的孤立配準沒有廣泛傳播。

此外，電流前庭刺激特別令人感興趣。它包括對乳突過程區域的雙側刺激，直流電流為1至3 mA，持續時間高達30 s。直流刺激前庭分析儀的外圍部分，引起眼球震顫，其發熱機制與熱量類似。因此，電流式前庭刺激的方法可能是進行外耳道損傷的卡路里測試的替代方法。

診斷腦死亡的間接方法

腦死亡發生的主要階段是腦血流停止。因此，儀器研究的數據，證實其缺乏超過30分鐘，可以是絕對準確的腦死亡證據。

其中一個建議的對檢測顱內血流停止的第一方法，有腦血管造影。根據該建議，對比度必須在每個試驗容器的雙重壓力下輸入。循環的症狀停止-在顱腔缺乏對比度收據的，或“停現象”，在頸內動脈中觀察到的總頸動脈分叉處的上方，至少-入口處顳骨金字塔或在虹吸管和V的區段₂或V ₃ 脊椎動物動脈。內部頸動脈和椎動脈：這種現象必須在所有4容器供給大腦中觀察到。特別規範的多中心研究，這無疑將已經確定腦panangiografii的敏感性和特異性不進行更新。儘管這樣，包括在大多數臨床指南的驗證測試主要是作為替代的觀察期長的一個腦panangiografiya。我們認為，腦panangiografii並非無動於衷，甚至到了“有計劃”的病人，嚴重昏迷患者III的情況的侵略性和血腥的方法是基於以下原因不能接受的。

• 很難獲得神經放射學家對這種嚴重患者實施腦血管造影術的同意。
• 將病情危急的病人移動到血管造影室非常困難。要做到這一點，至少需要3名員工參加：提供手動人工通氣的複蘇人員; 一名醫務人員負責監督藥物滴管; 有條不紊地移動病人的床。
• 最關鍵的時刻之一是將病人轉移到血管造影表：在9個觀察中的3個觀察中，發生了心臟驟停，導致需要除顫。
• 照射的危險不僅體現在患者身上，而且還體現在被迫繼續手工進行人工通氣的重症監護專家身上。
• 由於患者明顯水腫，腦填塞腦昏迷III-IV度增加的需要過高的壓力下注射造影劑致痙從而可以開發所謂的假頸動脈psevdookklyuziya。
• 腦panangiografii的顯著缺點與超聲波方法teletermografiey比較，EEG是，它是其中血管學接收關於血液的顱骨內的循環幾秒鐘信息橫斷面研究。同時，人們也知道一個垂死病人的腦血流量是多麼的不同和變化。因此，超聲監測，而不是對比度通過或停止的短期觀點，是診斷腦死亡最有效的方法。
• 腦血管造影術的經濟成本顯著較高。
• 開展一個垂死的病人積極的腦血管造影與治療的基本原則相矛盾“Noli nosere！”
• 描述了在患有鑽孔的患者中出現假陰性結果的情況。

因此，大腦血管造影術儘管準確性高，但不能被認為是確定大腦死亡的理想方法。

放射性核素診斷方法，特別是^99m Tc的閃爍掃描或具有相同同位素的單光子發射CT在許多國家被用作確認“腦死亡”診斷的測試。腦血流不通的同位素稱為“空頭骨”現象，與腦血管造影術中觀察到的“停止現象”幾乎完全相關。我們還應該提到腦死亡的一個重要症狀-症狀“熱鼻子» （熱鼻號），由血液從頸內動脈系統輸出產生到外部分支，飼養頭骨的前部。這種腦死亡特徵的首次描述於1970年，隨後在眾多報告中得到反复證實。對於閃爍掃描，通常使用移動式γ相機，這使得這項研究可以在病人的床邊進行。

因此，^99m Tc的閃爍掃描及其修改具有高度的準確性，快速性和可行性以及相對安全的快速診斷方法。然而，他們有一個主要缺點-無法實事求是地評估在椎基底動脈系統，這是非常重要的，當只有幕上病變的血流量。在歐洲和包括在臨床指南美國顯像，用這樣的方法一起，證實了顱內血流阻滯，腦panangiografiya和TCD（見。第11章“超聲多普勒和雙面掃描”）。

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