脑肿瘤

根据多种资料，脑肿瘤占人类所有肿瘤的2-8.6%。在中枢神经系统器质性疾病中，肿瘤占4.2-4.4%。新诊断的中枢神经系统肿瘤数量每年增长1-2%。同时，成人脑肿瘤死亡率在所有死因中排名第3-5位。在儿童中，中枢神经系统肿瘤导致的死亡率仅次于造血系统和淋巴系统疾病，排名第二。

流行病學

在乌克兰，男性脑肿瘤发病率为每十万人10.2例，女性脑肿瘤发病率为每十万人7.6例。在美国，男性脑肿瘤发病率高达每十万人12.2例，女性脑肿瘤发病率高达每十万人11例。40-50岁女性脑肿瘤发病率是男性的1.5-1.8倍。男性主要罹患神经胶质瘤，而女性则更容易罹患脑膜瘤和神经鞘瘤。

肿瘤在组织学结构上的分布很大程度上取决于研究样本中患者的平均年龄。因此，在成人中，40-45% 的原发性肿瘤为神经胶质瘤，18-20% 为脑膜瘤，8% 为第八脑神经鞘瘤，6-8% 为垂体腺瘤。在儿童中，神经胶质瘤占所有肿瘤的 75%，脑膜瘤占 4%，而神经鞘瘤和腺瘤极为罕见。在 70 岁以上的患者中，40% 的脑肿瘤为脑膜瘤。

近年来，此类转移性脑肿瘤的发病率有上升趋势。

[ 1 ]、[ 2 ]、[ 3 ]、[ 4 ]、[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]、[ 8 ]、[ 9 ]、[ 10 ]

原因 脑肿瘤

与其他任何定位一样，脑肿瘤的发展也是基于细胞遗传装置完整性的持续破坏，主要是那些负责控制细胞周期启动和进展的部分。通常，这些基因编码构成细胞分裂进程机制基础的蛋白质因子（Hb，E2F，细胞周期蛋白和细胞周期依赖性蛋白激酶），信号转导蛋白（例如Ras级联），生长因子（例如PDGF）及其受体，以及抑制细胞周期发展并激活细胞凋亡级联的因子，而与细胞周期进程调控系统相关的基因座缺陷导致有丝分裂活性启动子的过度表达或导致出现新的持续性病理形式的促有丝分裂因子，其功能活性增加。而在肿瘤发生背景下对凋亡系统基因的损害具有损失的性质。

目前已有数据表明，原发性遗传损伤发生在细胞周期调控装置活跃表达的细胞中，即有丝分裂活跃的细胞中。细胞有丝分裂装置活性增强导致其分裂，遗传信息得以在组织中保存；而凋亡活性增强则导致细胞消亡，并破坏细胞基因组中所有变异。但与此同时，特化的组织祖细胞，即组织干细胞，可以长期处于凋亡和有丝分裂之间的状态，这使得有丝分裂和凋亡系统的基因位点逐渐退化，并有可能将新出现的缺陷传递给后代细胞。

增殖细胞从有丝分裂活动增强的细胞转变为有丝分裂活动不受控制的细胞的一个重要条件是细胞系基因组中大量突变变化的逐渐积累。因此，星形细胞胶质瘤的发展及其向恶性胶质母细胞瘤的退化伴随着肿瘤细胞基因组中突变变化的积累。现已确定，1、6、Er、lGq、lip、13q、14、17p、18、19q、22q 染色体的突变是主要类型脑肿瘤发生和发展的关键因素。

基因位点的突变退化可能由多种原因引起。需要注意的是，其中一些因素可能对脑细胞基因组产生直接的破坏性影响。另一类因素则间接增加特定基因的转录负荷或降低基因修复系统活性。

总而言之，在先天易感性的背景下，多种负面因素的结合（可表现为各种遗传变异）导致有丝分裂活跃细胞遗传信息完整性的破坏，这是导致致癌性退化的首要因素。在这种情况下，基因转录、修复和复制系统的失衡不可避免地会增加细胞克隆基因组的脆弱性，从而增加后续突变事件发生的可能性。

其中不利因素包括电离辐射、电磁场、农药等环境化学污染因素。

携带致癌病毒至关重要，这些病毒可能引发或促进上述疾病的进展。这些病毒包括爱泼斯坦-巴尔病毒、人乳头瘤病毒（16 型和 18 型）、艾滋病毒等。

不良习惯以及“饮食”因素一直被认为是增加患癌风险的一组经典因素。在这方面，脑肿瘤也不例外。

目前，先前的 TBI 对脑瘤可能发展的影响在很大程度上应被视为假设，因为两种脑部病变的相应暂时组合极为罕见，并被归类为意外发现。

鉴于不同性别的代表更容易发生某些类型的脑肿瘤（例如，脑膜瘤在女性中更常见），建议考虑性激素对进展的影响，并可能增加表现的可能性，甚至增加原发性肿瘤病灶的发生。

最后，如果近亲患有神经系统肿瘤或雷克林豪森病等疾病，则会增加患脑瘤的风险。

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

症狀 脑肿瘤

从发病机制上看，临床症状的首要意义和发展是肿瘤体积的增大，从而导致颅内压增高综合征及全部局灶性症状的直接或间接发展。

高血压综合征的形成有三个原因。首先，肿瘤病灶的生长导致颅腔内组织成分体积增加。其次，肿瘤位于特定位置时，脑脊液流出可能受到干扰，导致脑室系统腔内脑脊液体积增加。

最后，第三，在某些情况下，肿瘤的扩张性生长会导致周围脑组织（包括各种口径的血管）受压，从而导致脑缺血，ATP 生成减少，ATP 依赖性离子交换酶的破坏，这些离子交换酶维持着组织区域（细胞内环境、细胞间隙、血管床）之间的正常离子平衡。后者伴随血管外环境渗透压升高和脑组织缺血灶水肿。始于肿瘤淋巴结周围脑组织水肿的快速发展，可能是该过程进一步扩散和脑部更大区域受累的主要因素。

肿瘤灶附近脑区受压可导致局部症状的出现。远离肿瘤灶的脑组织区域，由于水肿、缺血等扩散过程或肿瘤生长的影响，也受压，导致远处症状的出现。在最晚期病例中，甚至可能出现脑组织移位和楔形综合征。

由于颅腔容积恒定，所以可能会出现脑组织局部受压或颅内压升高以及脑膜感受器刺激。根据门罗-凯利学说，颅腔内容物三部分（组织、血液、脑脊液）中某一部分体积的变化是由于另外两者体积的减少而引起的。肿瘤生长主要导致局部血流量减少，并伴有颅腔内脑脊液量的减少。颅腔血流量减少会产生严重后果，通常会加剧脑组织的灌注状况。考虑到脑水肿的形成机制，可以预见，代偿状态迟早会被破坏，从而形成恶性循环：缺血-水肿-组织压力升高-缺血。

所描述的肿瘤发展过程的发病特征一方面解释了在没有明显症状的情况下，肿瘤在脑功能惰性区域长期生长的可能性，另一方面解释了脑肿瘤的存在，即使体积小且生长期有限，也会出现明显的临床症状。

从临床角度来说，脑肿瘤的一般脑部症状和局部症状与脑肿瘤的发展有关。

肿瘤生长导致颅内高压的最重要且最早出现的症状之一是头痛。92%的幕下肿瘤患者和77%的幕上肿瘤患者会出现头痛，其原因是硬脑膜受到张力和压迫。疾病初期，头痛通常呈弥漫性、钝痛、间歇性或阵发性。

随着颅内压升高，疼痛加剧并成为永久性的。颅内高压引起的头痛的一个特征性（但并非永久性）是，头痛会在后半夜（清晨）发生或加剧，这与白天此时段脑脊液压力的升高有关。有时，在持续性头痛的基础上，头痛会阵发性加剧，并伴有呕吐、头晕和意识水平下降。

脑肿瘤的典型症状是在兴奋、体力消耗时出现或加重头痛。经典症状包括第四脑室肿瘤的疼痛强度与患者头部位置之间的关系：当患者位于肿瘤定位侧时，疼痛减轻（Vruns症状），这是通过肿瘤节点的重力位移来解释的。同时，对于老年人，即使肿瘤很大，疼痛症状也可能长时间消失。对于脑膜良性肿瘤，疼痛是局部性的，有时会放射到特定区域，如果肿瘤节点位于表浅，可能伴有局部叩击痛。然而，这些疼痛症状的变化在初步诊断时并不那么重要。

68%的脑肿瘤患者会出现呕吐。这种脑肿瘤症状通常与颅内高压有关，但有时也可能是由第四脑室或小脑区域的肿瘤引起的，这些肿瘤会对呕吐中枢产生直接的机械性影响。肿瘤性呕吐的典型特征是发生在清晨，无恶心症状，空腹且头痛最严重时。呕吐后，头痛强度会随着时间的推移而减轻，这与脱水症状的出现和颅内压下降有关。呕吐的频率各不相同。

视神经盘充血是反映颅内高压的常见神经眼科症状。在大多数情况下，这种症状会在两侧同时出现，但有时其出现时间可能会有所不同。该症状的发展速度取决于颅内高压的增加速度。视神经盘充血通常与其他高血压症状同时出现。并且只有在某些情况下（例如儿童），这种症状才会首次出现。

颅内压升高会导致视觉分析系统周边部分活动紊乱，主要表现为视神经和视网膜肿胀。患者主观上会注意到眼前周期性出现“面纱”，并在凌晨出现“苍蝇”状的视觉。长期颅内压升高会导致继发性视神经萎缩。

在这种情况下，因萎缩而导致的视力下降是不可逆的。根治性手术干预或长期维持颅内压正常化通常无法阻止视力丧失的进展。如果肿瘤在前颅窝或中颅窝形成，则常可观察到肿瘤侧视神经受压的症状。F. Kennedy 的症状：肿瘤生长侧视神经原发性萎缩与高血压综合征导致对侧视神经继发性萎缩的结合。

40%-50%的脑肿瘤患者出现颅内高压，眩晕是其普遍的脑部症状。该症状的出现与前庭迷路充血和半规管内淋巴液压力升高有关。在某些情况下，眩晕可表现为小脑、第八脑神经、脑桥和第四脑室肿瘤的局灶性症状。

患者描述该症状的表现为周围物体和自身身体旋转的感觉，以及坠落感。颅内高压引起的头晕通常发生在病理过程的后期。无论如何，这种症状通常发生在发作期，通常是在颅内压显著升高之后。头晕常伴有恶心、呕吐、耳鸣、自主神经紊乱，甚至意识清晰度下降。

63-78% 的患者在脑肿瘤全身症状发展的同时，还会出现精神障碍。这类疾病的主要致病因素包括脑组织（尤其是脑干部分）的血液灌注受损，这是颅内压升高的直接后果，肿瘤灶产生的衰变产物和因子使脑组织中毒，以及脑部联想通路的弥漫性功能障碍和解剖完整性受损。还应注意的是，精神障碍是额叶肿瘤局部症状的组成部分。在这种情况下，患者精神障碍的发展受到脑全身和局部致病机制的影响。

脑肿瘤引起的精神障碍的性质可能有所不同。例如，在意识清醒的情况下，记忆、思维、感知和注意力可能会出现障碍。在某些情况下，攻击性、行为缺乏动力、消极情绪和批判性思维下降等症状会更加突出。有时，脑肿瘤的这些症状可能会转变为冷漠和嗜睡。在某些情况下，患者会出现谵妄和幻觉。

在老年患者中，精神障碍的发展几乎总是伴有颅内压升高，并且往往是最早的临床症状，尤其是在存在高血压和动脉粥样硬化的情况下。

意识水平是临床上脑血灌注和颅内压的主要对应指标。因此，颅内高压的进展必然导致意识逐渐被抑制，若不及时治疗，将发展为昏迷、木僵等状态。

癫痫综合征的出现在一定程度上也应被纳入脑肿瘤的一般脑部症状和症状群的范畴。根据多项数据显示，22%-30.2%的脑肿瘤患者（通常位于幕上）会出现癫痫综合征。癫痫综合征最常伴随星形细胞肿瘤出现，较少见于脑膜瘤。37%的脑肿瘤患者以癫痫发作为首发症状。

因此，对于20岁以上且无明显病因的偶发综合征，应首先从肿瘤学角度进行考虑。与精神障碍一样，偶发综合征的发生发展不仅与大脑的一般致病机制有关，还与肿瘤对脑组织的局部（局灶性）影响有关。在分析颞叶及脑部邻近区域肿瘤的病因时，这一点尤为重要。

在这种情况下，在“邻近”局灶性症状发展的背景下，会形成一个神经细胞兴奋性增强的癫痫病灶（例如，在颞叶的联想区）。癫痫综合征形成的局部成分也决定了癫痫发作前先兆的性质。例如，在额叶肿瘤的癫痫综合征发展过程中，会观察到所谓的运动先兆；在顶叶肿瘤中，会观察到感觉性幻觉；在颞叶肿瘤中，会观察到嗅觉、听觉和复杂视觉；在枕叶肿瘤中，会观察到简单的视觉。

脑肿瘤发展过程中出现的癫痫发作性质各异，从轻微癫痫（小发作）到全身性惊厥性癫痫（大发作）不等。癫痫发作与肿瘤发展之间的一个重要关联是发作后运动或言语功能的丧失。

局部症状是由于肿瘤对脑组织局部直接或间接的影响而产生的，反映了脑组织某些部位（或个别脑神经）的紊乱。原发性（直接）局部症状与继发性局部症状不同，前者反映了肿瘤对脑部紧邻部位的影响；后者的形成主要由肿瘤的直接机械影响而非周围脑组织的缺血和水肿引起。根据继发性症状灶与肿瘤淋巴结的远近程度，通常将“附近”症状和“远处”症状区分开来。

局部症状的发生机制各不相同。脑肿瘤的原发性局部症状是由于肿瘤灶对邻近脑组织及其缺血的直接机械和化学影响而产生的。这种影响的表现程度和持续时间决定了原发性局部症状的性质：最初，出现特定脑组织区域的刺激或功能亢进症状，随后被功能丧失症状所取代。

刺激症状包括杰克逊式和科热夫尼科夫式癫痫发作、形成性幻觉和未形成性幻觉、癫痫类似症状、先兆。丧失症状包括轻瘫、瘫痪、视力缺陷、失语症和麻木。

“邻近”症状的出现与脑部相应区域因原发性压迫而引起的缺血有关，以及由于肿瘤对向脑部相应区域供血的主要血管的机械影响（例如，小脑肿瘤的脑干症状，左额叶极部肿瘤的运动性失语，颞叶肿瘤的III和IV对神经的损伤）。

脑肿瘤的“远距离”症状仅在肿瘤扩散至远处时才会出现，并随着脑部整体症状的进展而发展为脱位综合征。“远距离”症状的例子包括颅后窝肿瘤的言语幻觉，以及脱位过程中脑部某些区域受压时出现的症状群。

当脑组织脱位时，它可能会卡在颅骨内部或出口处的解剖孔隙中。这种情况被称为大脑特定区域的“楔形”。

[ 15 ]

診斷 脑肿瘤

脑肿瘤的术前诊断包括以下几个部分：疾病分类诊断、局部诊断和病理组织学诊断。如果怀疑患者患有脑肿瘤，首先应进行全身检查和神经系统检查，并进行局部诊断。同时进行的检查应包括神经眼科医生和耳神经科医生的检查，如果怀疑肿瘤存在转移性，则应由其他专科医生进行。

眼科医生会诊是诊断过程的必要条件，应包括视力评估、视野检查和眼底检查。眼底检查可以发现颅内压升高的间接征象，例如视神经乳头充血及其继发性萎缩，以及是否存在原发性视神经萎缩，这可能提示肿瘤淋巴结的定位。

为了确立临床诊断，需要使用额外的仪器研究方法，其中目前最有用的是 MRI 和 CT。

这些方法凭借其现代化的可用性，可以可视化肿瘤病灶，评估其大小、解剖和地形特征，这些信息构成了选择手术治疗方案所需的大部分信息。如果CT或MRI获取的信息不足以选择治疗方案、预测治疗结果以及提高手术干预质量，则可使用血管造影术（目前被认为是术前准备的必需方法）。

为了快速评估中线结构移位的程度，可以采用脑超声检查方法，并结合正电子发射断层扫描（PET）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、脑电图（EEG）、多普勒图等方法明确诊断。

目前，X 射线检查方法（主要是颅骨造影）在脑肿瘤诊断中已不再具有关键意义。高血压综合征和脑肿瘤的典型 X 射线征象包括鞍背部和结节的骨质疏松、后床突，以及颅骨内表面明显的指压图案，板障静脉通道弥漫性增强，颅骨颗粒凹陷扩张和加深。在幼儿时期，颅内高压会导致颅缝分叉，骨骼厚度减少，以及脑体积增大。

除骨组织的高血压性骨质疏松症的放射学症状外，在极少数情况下，某些类型的肿瘤生长区域可观察到骨溶解或骨质增生。有时可观察到肿瘤区域钙化或钙化的松果体移位。

当怀疑脑肿瘤具有转移性时，SPECT 和放射性同位素闪烁显像方法使我们能够确定原发病灶，评估肿瘤生物学的一些特征，并在此基础上澄清有关其可能的组织学类型的假设。

目前，肿瘤病灶立体定向穿刺活检的方法被广泛应用，可以进行准确的组织学诊断。

除了仪器方法外，还可以使用一些实验室研究，例如确定激素概况（如果怀疑是垂体腺瘤）和病毒学研究。

目前尚无全面的脑脊液检查（测定脑脊液压力、细胞学和生化成分）。确诊脑肿瘤以及进行腰椎穿刺通常存在风险，因为存在发生脑疝的风险。脑脊液压力和成分的变化不可避免地会伴随肿瘤的发展。脑脊液压力以及随之而来的颅内压可能会比正常值升高1.5-2倍。

颅内压变化程度通常略低于给定的极值上限。所谓的蛋白质-细胞分离症状被认为是经典症状，它反映了脑脊液中蛋白质浓度的显著升高，而细胞计数正常或略有增加。这种情况仅见于肿瘤结节位于脑室内或靠近脑室系统的情况下。在脑恶性肿瘤伴有肿瘤结节崩解现象（胶质母细胞瘤）时，可观察到脑脊液中细胞显著增多。在这种情况下，离心脑脊液可获得细胞残留物，25% 的患者可在其中检测到肿瘤细胞。在极少数情况下，随着肿瘤灶内出现出血，肿瘤结节广泛崩解以及脑室内肿瘤血管网络的密集发育，脑脊液可呈现黄变性。

当临床症状表明颅内压升高、脑部分脱位以及确定眼底充血时，严禁进行腰椎穿刺，因为小脑扁桃体有卡入颈硬膜漏斗的危险，这不可避免地会导致患者死亡。

转移性肿瘤的诊断特点包括使用增强模式的 CT 和 MRI、立体定向肿瘤活检、胸部器官、骨骼系统的放射线照相（或 CT）、腹部器官和盆腔的 CT、闪烁扫描（脊柱、骨盆和四肢）以及女性乳房 X 线照相。

[ 16 ]、[ 17 ]、[ 18 ]、[ 19 ]、[ 20 ]

治療 脑肿瘤

脑肿瘤的治疗基于其复杂性，目前治疗多采用手术、化疗和放疗等方法。

目前，治疗脑肿瘤的手术方法应被视为完全或部分切除肿瘤细胞团（实际上是手术干预）或启动肿瘤细胞的急性放射性坏死（放射外科干预）。

影响肿瘤病灶的化学治疗方法和放射治疗方法会导致一定数量的肿瘤细胞长期死亡，这对于减少正常脑组织（位于肿瘤病灶周围或远处）中的致癌祖细胞数量至关重要。

脑肿瘤的外科治疗包括旨在最彻底切除肿瘤的根治性手术，以及旨在降低颅内压和延长患者生命的姑息干预措施。

根据完整程度，手术切除肿瘤可以是全部、部分或部分。

目前，进行脑肿瘤切除手术需要运用最新的技术发展和现代化设备，包括光学放大系统（手术显微镜）、术中神经影像系统（术中MRI和CT装置）、术中X射线监测系统、立体定向装置。术中可视化技术相结合，可以对外科医生在脑结构中的操作进行导航监测。

常采用热破坏（激光热破坏、冷冻破坏）和超声破坏-抽吸来切除肿瘤病灶。

脑肿瘤的放射外科治疗是基于使用放射外科设备（例如Y刀、直线加速器、赛博刀等）通过完整皮肤对肿瘤淋巴结进行单次靶向照射。肿瘤淋巴结的总辐射剂量为15-20 Gy。Y刀设备聚焦Y射线的空间误差不超过1.5毫米。在这种情况下，脑肿瘤的最大直径不应超过3-3.5厘米。放射外科治疗主要用于脑转移灶、脑膜瘤和神经鞘瘤。

脑肿瘤的姑息治疗（旨在减轻高血压和脱位综合征的严重程度）：

1. 降低颅内压的手术方法（最有效的方法包括：开颅手术进行外部减压、切除大部分肿瘤病变或切除脑组织进行内部减压）；
2. 恢复正常颅内压并释放脱位时受压的脑组织区域（颞脑幕切开术治疗颞脑幕疝）；
3. 恢复正常脑脊液流动（脑脊液分流手术：脑室造口术、脑室胸骨造口术、脑室腹腔造口术、脑室心造口术）。

考虑到脑肿瘤中脑组织水肿肿胀发展的主要病理生理时刻，这些综合征的发病治疗意味着;

1. 外部呼吸正常化；
2. 优化全身动脉压水平；
3. 促进颅腔静脉流出（将上半身抬高15°角）以及其他直接或间接降低颅内压的保守方法（中度过度换气、颅脑低温、应用渗透性利尿剂）。

放射治疗用于部分切除某些类型的脑肿瘤，或用于恶性肿瘤的复杂治疗。放射治疗分为以下几种类型：传统治疗、超分次治疗、光动力治疗、近距离放射治疗、硼中子俘获治疗。

放射治疗期间的总辐射剂量高达60 Gy。放射治疗疗程在肿瘤切除后2天开始，持续6周，每日分次照射，剂量为180-200 mGy。对放射最敏感的脑肿瘤包括：恶性神经胶质瘤、少突胶质细胞瘤（次全切除或间变型）、无性细胞瘤、原发性中枢神经系统淋巴瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤、脑膜瘤（恶性变异型，次全切除或部分切除）、垂体腺瘤（次全切除后或药物治疗无效时）、颅底脊索瘤。

根据给药方式，化疗可分为全身化疗、区域化疗、动脉内（选择性）、鞘内化疗和间质化疗。化疗疗程的必要条件是进行肿瘤对所用药物的初步敏感性检测。对化疗最敏感的是脑肿瘤，例如恶性胶质瘤、原发性中枢神经系统淋巴瘤和脑膜肿瘤浸润。

激素疗法（减轻脑水肿以及激素替代疗法）、免疫疗法（特异性、非特异性、联合、施用单克隆抗体、使用抗肿瘤疫苗等）和基因疗法目前被认为是治疗脑肿瘤的有前途的方法。

转移性脑肿瘤的治疗有其自身的特点：如果转移性病灶位于外侧，则需手术切除并配合放射治疗。如果转移性病灶位于内侧，则需进行放射外科治疗并配合放射治疗。

如果存在多个病灶，其中一个较大的病灶明显，且临床症状明显，位于头部侧面，则需切除病灶并进行放射治疗。如果存在三个或三个以上病灶，则需进行放射外科治疗，并针对整个头部区域进行放射治疗。如果病灶位于头部侧面，则可进行手术切除。如果病灶数量较多，则需进行放射治疗。