成人和儿童的深层龋齿

牙齿的结构如下：其下部（牙根）嵌入牙龈，上部（牙冠）负责咀嚼食物。牙齿的硬度由牙釉质、牙本质和牙科水泥提供。牙齿内部有一个空腔，即牙髓腔，与根管相连。牙髓内有大量的神经末梢、血管和淋巴。龋齿是一个缓慢破坏硬质层的过程，而深龋是龋齿的最后阶段，此时龋损已达到相当深的程度，仅由一层薄薄的骨组织——牙本质——与牙髓隔开。[ 1 ]

流行病學

龋齿在全球的发病率很高，超过90%的人都补过牙。发展中国家的情况令人担忧，因为并非每个人都有机会得到妥善的护理和及时的治疗。

一些研究估计，发达国家儿童龋齿的患病率为1%至12%。然而，在一些东欧国家，这一数字甚至上升到56%。[ 2 ]

中东地区的研究表明，3岁儿童龋齿患病率为22%至61% [ 3 ]，非洲的龋齿患病率为38%至45% [ 4 ]。性别和年龄不会影响龋齿的患病率。此外，龋齿在低龄人群中更为常见，且发病率随年龄增长而下降。[ 5 ]

原因 深龋

病理发展的原因有两个：

• 未治疗的正中龋（原发性龋）进展；
• 由于先前治疗不成功或在填充物下形成（继发性龋齿）。继发性龋齿主要由于补牙后形成的微裂纹而发生。当微裂纹宽度超过 50 µm 时，唾液会进入填充物和牙组织之间的微裂纹中。在微裂纹环境中，唾液中的致龋细菌会生长，从而导致继发性龋齿。[ 6 ]

風險因素

导致复杂的乳牙病理的因素与其发育阶段出现的因素相同：

• 口腔卫生不良；
• 不及时进行牙科治疗和清除牙菌斑；
• 食物中含有大量的糖和其他碳水化合物；[ 7 ]
• 营养不良和缺水；[ 8 ]
• 遗传倾向；[ 9 ]
• 体内代谢过程紊乱；
• 牙齿硬层结构不完善；
• 唾液分泌的性质（pH值）。

發病

深龋在早期阶段开始，牙釉质上出现白色或色素斑点。这是由于牙菌斑中所含细菌的活性引起的，而牙菌斑是食用含有大量碳水化合物的热加工食品后形成的。微生物。[ 10 ]，[ 11 ] 这些口腔中的产酸病原体在蔗糖、果糖和葡萄糖等碳水化合物酶的作用下，会溶解牙齿结构，造成损害。它们在口腔中发酵时会形成有机酸，洗掉牙釉质中的氟和钙，从而破坏牙釉质。

致龋细菌会深入受损的硬组织，扩大龋坏范围。深龋是一个相当漫长的过程，会经历表龋和中龋两个阶段。

龋齿是由口腔内致龋菌产生的酸性物质引起的牙釉质或牙本质脱矿的过程。唾液的天然功能可以中和这一过程，通过提供钙离子和磷酸根离子，使牙釉质的晶体结构结合，使牙本质组织再矿化。龋齿的进展是由于脱矿和再矿化过程失衡造成的，最终导致龋洞形成。[ 12 ]

症狀 深龋

深龋的早期症状是多种刺激物引起的剧烈疼痛。症状主要与食用冷、热、酸、甜和硬硬的食物有关。[ 13 ] 当食物进入龋洞时，牙齿会持续疼痛，直至被拔除。大面积龋齿通常会导致口腔异味。

在儿童中，龋齿是所有慢性疾病中最常见的一种。乳牙的特点是牙釉质较薄，牙本质体积较小，牙本质中存在弱矿化区域，这导致龋齿病变的快速蔓延。[ 14 ]

牙髓活性低与儿童免疫系统尚未完全发育有关，在龋齿的发展中起着重要作用。

乳牙深龋是一个相对概念，因为不同年龄段，龋洞深度相同，但诊断结果可能不同，例如 7 岁时为浅龋，3 岁时为深龋。

只有借助 X 射线才能明确这一点，X 射线可以清楚地显示孔洞与牙髓腔的距离。

階段

龋齿的发展分为几个阶段，取决于龋齿的深度。龋齿始于牙釉质在某个特定点失去自然光泽。随后出现白色或褐色斑点，这主要是由于钙盐流失造成的。龋齿的形成通常没有症状。

在浅龋的下一阶段，检查龋齿部位时会发现仅影响牙釉质的缺损。更深的病变涉及牙本质，称为内侧龋。这两个阶段的特征是对温度和化学刺激物的反应。

深龋洞内充满牙本质，提示存在深龋。深龋洞的入口通常比牙本质本身更窄。探查深龋洞会引起疼痛。[ 15 ]

形式

牙齿病理学有不同的分类，其中之一就是根据病变的严重程度进行分类。从这个角度来看，深龋有两种类型：

• 急性或失代偿性——牙齿破坏迅速发生，出现多个“蛀牙”，极端形式是颈部（牙冠向牙根过渡的地方）牙齿完全受损；
• 慢性或代偿性——发展缓慢，龋洞内衬坚硬的牙本质。

其他类型包括按位置（在接触面上、在颈部区域、切削刃上）、发生情况（主要、次要）、过程持续时间（快和慢、稳定）进行分类。

门牙深龋

门牙对我们来说非常重要，不仅因为它的主要功能，也因为它的美观。与其他牙齿相比，这些门牙的牙本质层较薄，受损时非常疼痛，而且更容易脱落。

龋齿通常由内部发展而来，从外部无法察觉，且并非存在于牙间隙中，只有在出现症状时才能发现。这表明存在深层牙本质龋，需要立即治疗。如果牙齿严重受损，现代技术可以恢复其外观。

深颈龋

根龋或颈龋会影响儿童和成人的牙齿。它位于牙龈线边缘，其特点是发展迅速，进展至深部并影响牙根。[ 16 ]

症状包括对冷、热、酸、甜的敏感性增加，以及口臭。多发部位的皮疹通常提示内分泌问题。

填充物下的深龋

龋齿治疗和补牙并不能保证深龋的发生。有时，补牙材料下会出现新的龋洞。这种情况可能在治疗后几个月发生，也可能在治疗后很长一段时间内发生。

出现这种复发的可能原因如下：

• 治疗质量差（龋齿组织没有用消毒剂彻底清洁）；
• 由于违反技术或填充物的使用寿命（5年或以上）而导致填充材料收缩；
• 填充物不够紧密（必须与牙壁紧密贴合，因为细菌很容易进入缝隙）；
• 由于“安装”不当或咬合不正确而导致填充物磨损。

有时，问题出在个人身上：啃坚果、不注意口腔护理、把冷食和热食混合在一起。当进食时，填充物开始“移动”，“钻”进牙齿时，问题就暴露出来了。

牙冠下的深龋

安装牙冠时，神经会被从牙齿中移除。这会给龋齿的检测带来困难，因为患者无法察觉龋齿的症状。龋齿的出现通常是由于牙冠破裂、牙齿治疗不当、牙龈疾病或忽视口腔卫生造成的。

龋齿可以通过图片检测出来，或者龋齿影响到邻牙时，需要移除假牙并重新开始治疗。[ 17 ]

深根龋

根面龋是所有龋病类型中最隐匿的一种。大多数患有根面龋的患者年龄较大，为“60岁以上”。

其主要原因是牙龈萎缩或营养不良，伴随血液供应减少、牙龈降低以及与牙根区域分离。结果，牙菌斑在牙周袋中积聚，成为致病细菌的滋生地。

其他导致根面龋病的因素包括牙周炎、假牙不合适或磨损、唾液量减少、日常护理不当或缺乏日常护理，以及颈龋治疗并发症。[ 18 ]，[ 19 ]

智齿深龋

智齿与年龄相关，但它们最容易受到龋齿的损害。智齿的发生原因与其他牙齿相同，但智齿在牙弓中的位置是造成龋齿发生的原因之一。智齿上的牙菌斑难以彻底清除，牙釉质表面的变化肉眼难以察觉。有时智齿无法完全萌出，只有顶部可见，被牙龈覆盖，而牙龈下方会堆积食物残渣。

深侧龋

我们咀嚼的食物最容易卡在牙齿之间，而牙齿之间正是微生物聚集的地方，微生物会释放出破坏牙釉质的有机酸。清除这些微生物并不容易，需要使用牙线，但并非每个人都会使用牙线。

在早期阶段并不总是能够识别病理，并且病理会迅速发展，进入深层阶段，渗透到相邻的牙齿和根部区域。

並發症和後果

深龋可被认为是龋齿的后果，其次是更严重的龋病形式，例如牙髓炎和牙周炎，这些都可能导致牙齿脱落。可能的并发症包括蜂窝织炎和脓肿——危及生命的组织化脓性炎症。[ 20 ]

診斷 深龋

在临床实践中，根据临床检查和患者症状诊断牙髓状况是一项颇具挑战性的任务，因为它是制定深龋治疗方案的关键因素。[ 21 ] 深龋诊断简便，患者主诉和目视检查通常即可。常用的诊断工具包括口镜和探针。而判断邻近龋洞、填充物或牙冠下的龋坏情况则较为困难。在这种情况下，最可靠的方法是进行体温测试（使用未切除的牙神经进行冷敷）[ 22 ] 或 X 光检查。[ 23 ]

鑑別診斷

龋齿引起的牙痛与三叉神经痛以及其他慢性三叉神经疾病的症状相似。[ 24 ] 深龋应与龋洞较小的中龋和急性局灶性牙髓炎相鉴别。后者的特点是持续性疼痛（1-2天）以及阵发性疼痛，无论有无刺激物均可出现。探诊时，会在某一点感到剧烈疼痛。

預防

预防龋齿主要有以下几条规则：[ 25 ]

1. 口腔卫生。

因为龋齿的形成离不开细菌，所以每天通过刷牙、使用牙线和漱口去除牙菌斑是预防蛀牙和牙周病的最佳方法之一。

2. 使用氟。

氟化物通过抑制牙齿内部晶体结构的脱矿化并促进再矿化来预防龋齿。再矿化的表面能够抵抗酸性侵蚀。此外，氟化物还能抑制细菌酶 [ 26 ]。氟化物可以通过水氟化、使用含氟牙膏、含氟漱口水、食用含氟补充剂以及专业使用的含氟化合物（例如凝胶和清漆）来获取。

3. 使用封闭剂来修复牙齿的凹坑和裂缝：

幼儿龋齿大多发生在窝沟处。窝沟处的解剖结构容易促进牙菌斑的积聚，因此更容易发生龋齿。使用流动的修复材料填充此类不规则结构，可降低该区域的形态学容受性 [ 27 ]。对于出牙期的儿童和龋齿发病率高的成年人，尤其推荐这种方法。

4. 木糖醇：

蔗糖是众所周知的龋齿致病因素，增加蔗糖摄入量会增加龋齿的风险。然而，完全从饮食中去除糖是不可能的。因此，人们开发了糖替代品来降低龋齿风险。木糖醇就是其中一种。木糖醇的甜味与糖相似，不仅不致龋，还具有抗龋作用。它可以阻止蔗糖分子与变形链球菌 (MS) 结合，从而阻断其代谢。[ 28 ]

精心设计的饮食，尽量减少碳水化合物——在儿童时期，重要的是食用富含钙（奶酪、牛奶）、磷（鱼）、维生素D（动物和鱼肝、谷物、鸡蛋）、氟（核桃、南瓜、荞麦、燕麦、菠菜）的食物；优先选择固体食物，少吃甜食；

5. 疫苗：

由于龋齿是一种传染性微生物疾病，人们一直在尝试研发疫苗。一些多发性硬化症疫苗，包括蛋白质、重组或合成肽、蛋白质-碳水化合物结合物以及基于DNA的疫苗，已在实验中取得成功。然而，由于难以在口腔液中诱导和维持高水平抗体，这些疫苗迄今为止均未实现商业化[ 29 ]，[ 30 ]；其临床应用研究仍在进行中。

6. 小学教育者对儿童的作用：

由于龋齿是一种传染性疾病，幼儿的主要感染源（通常是母亲）可将致龋微生物传播给儿童，导致MS在婴儿口腔内定植。事实上，父母的MS水平与其子女的MS水平之间存在直接关系[ 31 ]。因此，努力降低父母的MS水平，包括保持口腔卫生并在必要时接受牙科治疗，对于预防幼儿龋齿也至关重要。

7. 每六个月无故看一次牙医。

預測

妥善治疗深龋，可以保留牙齿的咀嚼功能，并通过修复或加固牙冠，获得理想的美观外观。患有深龋的恒牙，无论采用部分龋齿去除术还是分阶段龋齿去除术，两年后存活的概率都很高。[ 32 ] 由于存在牙齿脱落的风险，晚期龋齿的预后并不总是乐观的。