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產後膿性膿毒症 - 治療

 

治療剖宮產術後並發症的唯一根治方法是手術治療。患者的管理應該是個體化的,手術部件的性質應該通過化膿性感染的形式來確定,特別是其一般化的存在或不存在。早期識別子宮縫合線的二次不一致和使用主動策略,可以為患者提供有利的結果。

在沒有全身感染的情況下,可以採用兩種手術治療方案:

  • I型 - 保守性手術治療,其中手術部件為宮腔鏡;
  • II選項 - 器官保存手術治療 - 將二級縫合線應用於子宮。

前兩種類型的在不存在不利臨床,超聲的進行手術治療,和宮腔鏡指示的那個(在子宮,panmetrit,膿腫形成接縫的完全失敗)傳播和感染的概括; 第一種選擇,即 宮腔鏡,用於所有患者,包括在將二次縫合線應用於子宮術前作為充分的術前準備。

  • III變種 - 根治性手術治療的患者,可進行的情況下患者的遲到已經全身感染,以及缺乏保守性手術的效果和檢測不良臨床,迴聲和宮腔鏡跡象表明,感染的進展。

保守性手術治療包括宮腔鏡(治療的手術部分)和醫療。

宮腔鏡一定開始從子宮腔以純水當前致冷防腐劑的液體包括瞄準去除壞死組織,縫合線,胎盤組織的殘基的“沖洗”病理底物(纖維蛋白,膿液)並終止引入在雙腔矽膠管的子宮腔用於隨後在1-2天內子宮使用主動抽吸OP-1設備。

技術

為了創建最有利的條件為縫線子宮具有直徑為11mm的穿孔端被引入子宮腔,並被提供給它的底部由矽橡膠製成的雙腔管的癒合。APD在50-70cm水柱的負壓下進行。藝術。並以20 cap / min的速率通過狹窄的管腔引入呋喃西林溶液(1:5000)。根據過程的嚴重程度,APD持續24-48小時。這種方法唯一的禁忌是當剖宮產術後伴有瀰漫性腹膜炎症狀時子宮縫線不一致,當然,當然需要緊急手術。這種局部治療方法具有致病性,主要側重於:

  • 積極浸出和機械去除子宮腔感染和有毒內容物(纖維蛋白,壞死組織),這導致中毒的顯著減少;
  • 微生物侵入的進一步增長暫停(冷凍的呋喃西林的低溫效應);
  • 增加子宮的運動活動;
  • 去除受影響器官和周圍組織的水腫;
  • 預防毒素和微生物進入循環系統和淋巴系統。確保洗滌液和液體流出的可靠性排除了增加子宮內壓力和子宮內容物滲入腹腔的可能性。

因此,術後子宮內膜炎的剖宮產醫療診斷宮腔鏡後發展要上5-7天第進行。早期診斷和積極策略(包括宮腔鏡除去病理基板,連字,灌洗溶液子宮防腐劑,活性抽吸和子宮的排水)提高回收率的概率或剖宮產和泛化後在子宮在不一致執行重建手術縫可以防止感染。

同時進行宮腔鏡檢查和隨後抽吸 - 清洗子宮腔引流,進行藥物治療。其組件是:

  1. 抗菌治療。

為了治療產後子宮內膜炎,文獻建議使用下列藥物來影響炎症過程中最可能的病原體。

使用影響主要病原體的下列藥物或其組合。它們必須在術中施用,即 在宮腔鏡檢查期間(以最大單劑量靜脈內給藥)並在術後5天繼續抗生素治療:

  • 青黴素與抑製劑/β-內酰胺酶的組合,例如阿莫西林/克拉維酸(augmentin)的組合。單次劑量的augmentin-1.2g IV,每日4.8g,當然是24g,在宮腔鏡檢查中使用的劑量 - 靜脈內使用1.2g藥物;
  • 頭孢菌素II世代與硝基咪唑類和氨基糖苷類組合,例如頭孢呋辛+甲環腺苷+慶大霉素:
    • 頭孢呋辛單次劑量為0.75g,日劑量為2.25g,療程劑量為11.25g;
    • Metrogil單次劑量為0.5克,每日劑量為1.5克,當然劑量為4.5克;
    • 慶大霉素單劑量0.08g,日劑量0.24g,當量劑量1.2g;
    • 在手術中靜脈內註射1.5g頭孢呋辛和0.5g甲地果糖苷;
  • 頭孢菌素I代與硝基咪唑和氨基糖苷類組合,例如,頭孢唑林+甲基甜菜鹼+慶大霉素:
    • 頭孢唑林單劑量1 g,日劑量3 g,療程劑量15 g;
    • Metrogil單次劑量為0.5克,每日劑量為1.5克,當然劑量為4.5克;
    • 慶大霉素單劑量0.08g,日劑量0.24g,當量劑量1.2g;
    • 手術中靜脈內註射2.0g頭孢唑林和0.5g甲地曲唑。

在抗生素治療結束時,所有患者應進行校正生物群落治療劑量益生菌:與興奮劑正常腸道菌群的生長(例如,hilak長處40-60滴,一日3次)和酶(組合乳酸桿菌或atsilakt(10個劑量3次) festal,mezim forte每餐1-2粒)。

  1. 輸液治療:輸血量合理1000-1500毫升/天,治療持續時間個人(平均3-5天)。它包括:
    • 類晶體(5和10%的葡萄糖溶液和代用品),有助於能量和電解質代謝校正(等滲氯化鈉溶液,林格 - 洛克溶液laktasol,yonosteril)的恢復;
    • 血漿置換膠體(Reopolyglucin,hemodes,明膠,6%和10%無菌HAES溶液);
    • 蛋白質製劑(新鮮冰凍血漿,5,10和20%白蛋白溶液);
    • 通過使用分散劑(trental,quarantil)促進血液流變學特性的改善,其分別在輸注介質中分別加入10ml或4ml。
  2. 必須使用有助於減少子宮的資金,並聯合解痙藥物(催產素1毫升,每日2次,無劑量2.0伏/米2)。
  3. 抗組胺藥與鎮靜劑聯合使用是合理的。
  4. 建議使用免疫調節劑 - thymalin或T-activatedin 10毫克,每日10天(100毫克療程)。
  5. 具有鎮痛和抗聚集作用的非甾體類抗炎藥的使用在發病機制上得到證實。這些藥物是在廢除抗生素後開處方的。建議每天或每隔一天使用雙氯芬酸(伏立康唑)3毫升(5次注射)。
  6. 加速修復過程的藥物是有利的 - Actovegin 5-10 ml IV或solcoseryl 4-6 ml IV滴注,然後每天4 ml IM。

通過在反應的溫度變化的性質的治療結果進行評價,血細胞計數,子宮復舊,惡露性質,通過超聲波的定時,I控制宮腔鏡。

的效力和保守手術治療7-10天歸一化的臨床和實驗室參數(溫度,白血球數,次級分子的總蛋白水平)發生子宮復舊,揭示了與超聲的積極趨勢。

根據我們的數據,在大多數產婦中,當使用複雜保守的外科手術(宮腔鏡和適當的藥物治療)時,子宮瘢痕由於繼發性張力而癒合。當3個月後的控制宮腔鏡在患者21.4%在整個疤痕組織峽部內喉部的面積檢測淺黃色(製粒),將其通過活檢鉗除去。在其餘患者中,子宮內膜對應於分泌期,瘢痕區未被顯現。患者月經功能恢復3-5個月。

在6,12和24個月進行的對照研究(超聲測量法)中未檢測到病理變化。

許多患者,通常有一個可憐的產科歷史劃界過程(兒童的勞動損失或創傷),並仍然在控制之下的研究保守手術治療的過程中積極動態的存在(超聲波數據和宮腔鏡)在子宮壁仍然是一個顯著的缺陷,即使在通過第二意圖延長癒合和不存在激活過程的情況下(月經等。)及其隨後的泛化懷孕期間先兆子宮破裂。在這支puerperas隊伍中,我們應用了將二次縫合線應用於子宮的技術。

指示使用該程序:在沒有感染泛化的情況下,緩解急性炎症過程和在下部區域存在局部壞死區,如下所示:

  • 用的臨床和實驗室參數陽性動力學沿保守手術後(溫度降低到正常或subfebrile,血液參數的改善)發生耐子宮subinvoljutcija其尺寸超過對應長期正常復舊4-6厘米值;
  • 超聲檢查發現宮腔增大,顯示局部盆腔炎徵象;
  • 使用對照宮腔鏡檢查時,檢測到夾住的子宮內膜炎或其殘留效應的跡象,同時保留子宮上的疤痕。

手術技術

在舊傷疤處反复切開腹腔。急性通路在腹腔和盆腔中分裂,膀胱後壁與子宮前壁分離囊泡 - 子宮褶皺。為了創造峽部的最大可達性,膀胱的分離被廣泛地進行。術模式通常如下:子宮體7-12週的妊娠的時期內增加,在焊接到前腹壁,通常的顏色,粉紅色漿液性蓋,一致性myagkovataya子宮一些情況下。通常,子宮後的術後縫合通過膀胱後壁或囊泡 - 子宮褶皺封閉。

後otseparovki由急性膀胱檢測到的缺陷的接縫,其尺寸是非常可變的 - 1〜3厘米滲入缺損的邊緣,繭,與多個合成的或腸線結紮和碎屑。沿接縫線的子宮肌層壞死。沒有註意到在子宮和後壁區域的子宮肌層和漿膜覆蓋層的變化。

將二次縫合線應用於子宮的技術的特點是:

  • 仔細動員子宮前壁和膀胱後壁。
  • 通過急性路徑切除下段所有壞死組織和破壞性組織(達到未改變的子宮肌層區域),完全切除舊縫合材料的殘餘部分。
  • 將二次縫合線用於單列子宮,即僅應用節點肌皮縫合線。以這種方式封閉傷口更可靠 - 比較組織而不移位; 在一根線斷裂的情況下,其餘部分繼續保持傷口的並置邊緣。用這種方法的縫合材料的量是最小的。微生物沿著交點縫的傳播也不如沿著連續接縫傳播。
  • 保持比較的組織應該主要用於垂直接縫。在傷口的兩側,相同的區域被捕獲:針從傷口邊緣被推回1-1.5cm處,接縫之間的最佳距離為1-1.5cm。
  • 次級接縫的隨後關閉區域由膀胱或膀胱 - 子宮褶皺,其被固定到上子宮個體縫線蓋子宮漿液性提到接縫線的後壁進行。
  • 作為縫合材料,僅使用可吸收合成線(vikril,monocryl,polysorb)。
  • 為了在手術過程中預防細菌性中毒性休克和隨後的並發症,所有患者都要顯示以下抗生素的一步給藥:
    • 替卡西林/克拉維酸(特美汀)3.1g,

    • 頭孢噻肟(claforan)2 g或頭孢他啶(強)2 g聯合甲硝唑(metrogil),劑量為0.5 g

    • 美洛培南(Meronenem)(1mg)。
  • 操作完成調整盆腔用消毒溶液(dioxidine,氯己定)和子宮腔引流(它被施用雙腔矽膠管對的內容主動抽吸並使得癒合“幹”傷口)。

在術後期間,子宮腔積極引流持續兩天。在10-14天內,進行複雜的抗炎治療,旨在預防子宮內膜炎的進展和改善修復過程。

抗生素治療包括以下藥物。

  • β-內酰胺類抗生素與β-內酰胺酶抑製劑的組合 - 單次劑量為3.1的替卡西林/克拉莫酸(特美汀),每日12.4克,療程62克;
  • 林可胺和氨基糖苷類的組合,例如林可黴素+慶大霉素或克林黴素+慶大霉素:
    • 單劑0.6克林可黴素,日劑量2.4克,療程劑量12克;
    • 克林黴素單次劑量為0.15g,日劑量為0.6g,療程劑量為3g;
    • 慶大霉素單劑量0.08g,日劑量0.24g,當量劑量1.2g;
  • III代頭孢菌素或它們與硝基咪唑如頭孢噻肟(凱福隆)+甲硝唑或頭孢他啶(Fortum公司)+甲硝唑組合:頭孢噻肟(凱福隆)1克的單一劑量,3克,一個療程劑量將15g日劑量;
    • 頭孢他啶(fortum)單次劑量1 g,日劑量3 g,療程劑量15 g;
    • 甲硝唑(metrogil),單次劑量為0.5g,日劑量為1.5g,療程劑量為4.5g;
  • 例如,單一美羅培南單一療法;
    • 1克的單一劑量,3克的日劑量,15克的療程劑量。

對於剖腹產後endomyometritis經典治療是聯合使用克林黴素的氨基糖苷類(慶大霉素妥布黴素或)。這種治療針對需氧菌和厭氧菌。據信,抗厭氧菌頭孢菌素(頭孢西丁,頭孢替坦)以及在半合成青黴素(替卡西林,哌拉西林,美洛西林)可用作單一療法產後感染。

為了糾正代謝紊亂並改善修復狀況,輸注治療在1200-1500ml的體積中進行。顯示的蛋白質藥物,在250-300毫升大多冷凍血漿每日或隔日,膠體(400mL)和晶體施用的600-800毫升的體積。作為輸注療法的一部分,推薦使用乙基化澱粉HAES-6或HAES-10。為了標準化在浸液培養基中適當添加disaggregants(能泰,Curantylum)和製劑加速修復過程微循環 - aktovegin 5-10毫升/ v或4-6 solkoseril毫升/點滴,然後加入4-毫升/米每日。

由於應用硬膜外阻滯,糾正低鉀血症和使用甲氧氯普胺製劑(cerucal,raglan),“軟”生理方法刺激腸道。如果沒有足夠的效果,則顯示使用proserine,calimin,ubretide。

肝素有助於增強抗生素的作用,改善血液的聚集特性和修復過程,每日平均劑量為10,000單位。(在瓣週區域的腹部皮下2.5千單位)。

建議使用子宮收縮藥物聯合解痙藥物(催產素,每天1毫升,聯合2.0毫升/每天2次)。

建議使用免疫調節劑(thymalin或T-activin 10 mg,每日10 mg,療程為100 mg)。

在抗生素和肝素消失後,建議使用非甾體類抗炎藥物。建議每天或每隔一天使用雙氯芬酸(伏立康唑)3毫升(5次注射)。所有患者同時正在糾正生物中毒,肌肉注射阿維西汀(solcoseryl)正在繼續,免疫調節劑正在接受治療。

如果按照嚴格的指徵進行手術,並準確觀察到在子宮上重疊二次縫合的技術,在任何情況下第二次手術後都沒有並發症(甚至傷口感染)。患者於14日至16日出院。進一步觀察,在6.12和24個月時,未觀察到月經功能障礙。

術後縫合切除組織的形態學檢查顯示局部炎症伴有限制性壞死。炎症的特徵是存在嚴重的淋巴樣浸潤,伴有多形核白細胞和漿細胞,肉芽組織部位和壞死灶。白細胞瀰漫性地位於基質中,並且以血管周圍和周緣大小不同的簇的形式存在。毛細血管中血管壁的變化尤其明顯。隱窩的上皮細胞腫大,變得更大,彷彿是圓形的,當它們被塗上時,它們看起來更輕。由於水腫和浸潤造成的間質腺體被壓扁。在外皮層和腺體上皮中都有顯著的營養不良變化。在肌層中,檢測到血管炎性浸潤和血栓形成。

第二次手術後的第14-16天出院。無論如何沒有觀察到並發症。

超聲檢查和宮腔鏡檢查在3.6,12個月進行。並在2年後。3個月和6個月後。超聲顯示疤痕清晰可見,沒有畸形跡象,也沒有註意到子宮腔和子宮肌層的變化。

6和12個月後進行宮腔鏡檢查。瘢痕表現為圓柱形增厚(高達0.2-0.3厘米)的形狀,在地形平滑的峽部區域。2年後,瘢痕無法用超聲或宮腔鏡檢查。沒有檢測到違反月經功能。

這些婦女後來懷孕是不可取的,但在我們的實踐中,有一例患者在手術後3個月出現避孕缺陷而懷孕。它沒有並發症,疤痕不一致的臨床和迴聲徵象。在通常情況下,通過剖宮產進行分娩。產後期間平安無事,第9天出院。

一般化膿性產後疾病患者的手術治療是根據膿性病灶的根治性切除和充分引流的原則進行的。手術有利於在緩解化膿性炎症的條件下度過。

在這樣的情況下,術前應著眼於糾正蛋白質和水,電解質代謝紊亂,免疫狀態拔罐滲出和炎症浸潤的表現,改善微循環和細菌性休克警告中的病症。在此期間抗菌藥物治療是不恰當的,因為化膿性過程中這種情況下,自然已經是慢性,化膿性炎症病灶encysted(分隔),因此抗生素治療沒有達到目標,相同的患者接受在這個時候,根據我們的數據, 2-3個療程的抗生素。3-5天后,如果有急診手術(瀰漫性化膿性腹膜炎,感染性休克,膀胱盆腔膿腫穿孔的危險),沒有跡象 - 術前準備的時間。據研究,如在患者71.4%的訓練的結果返回到正常溫度時,在28.6%是subfebrile,在患者60.7%降低的白細胞計數和次級分子的水平。更耐指標反映破壞性過程的存在和嚴重程度,證明移位白細胞和血紅蛋白水平。因此,53.6%的患者保留了白血球配方的左移; 82.1%的患者有中度和重度貧血。

幾位作者描述與剖宮產後腹膜炎子宮執行破產接縫supravaginal子宮切除術的可能性。看來性能不足supravaginal子宮切除術的廣泛化膿性過程,在子宮峽部在頸部保守的感染性血栓杓壞死的變化,組織缺血及以下消融仍然是激活化膿性過程和發展膿腫殘端的高風險和小腔體的主要來源骨盆,腹膜炎和敗血症。這被證實在調查過程中,子宮切除後,當有relaparotomy的病例。

在這個分組與在腹腔和盆腔嚴重粘連相關聯的患者的外科手術的好處特徵,多個膿腫,在子宮嚴重破壞性變化和鄰近器官,盆腔,宮旁,retrovesical纖維的存在下,膀胱和腸的壁上。

在誰接受子宮切除術的患者在研究形態模式,其特點是關節化膿與灶組合的廣泛壞死。壞死灶位於子宮內膜和子宮肌層。子宮內膜呈反轉顯影階段再生,在某些情況下,限定的部分蛻膜組織壞死,纖維蛋白覆蓋,瀰漫性混合炎症浸潤。後者在肌間和血管週的結締組織組織中幾乎延伸到子宮肌層的整個厚度,向漿膜遞減。當根據馬洛裡染色在焊縫吸出血在靜脈壞死區,纖維化和眾多zatrombirovannye動脈小灶不降低和小靜脈進行自溶血栓檢測。

在煤層的邊界有一個壞死區。發生瘢痕的速度比壞死區的發展緩慢。在病灶中植入壞死腫塊,防止壞死性腫塊和疤痕的再吸收。子宮肌層壞死區域被不同部位的充血血栓形成的血管所包圍。

85.8%的患者採用根治性手術,organosaving採用根治性手術,14.2%的患者(與膀胱輸尿管和子宮瘺瘺相同)。關於生殖器瘺的章節描述了手術技術的特點。所有患者均在術中接受抗生素治療。

在所有情況下術後期間施加抽吸沖洗漏極盆腔和破壞區通過與開放圓頂陰道子宮或kolpotomicheskuyu傷口在其保存使用管理水渠陰道方法。經陰道方法允許長期引流,不用擔心形成瘻管,發展前腹壁的膿腫和phlegmon。

在膈下和膈下空間排列膿腫的情況下,引流通過中線和上腹區域的對線引入。

在術後期間,根據上述方案進行強化治療(除了子宮收縮藥物)。

已開發的手術技術的有效性得到了許多患者治療結果的證實。因此,在任何情況下不會變得複雜術後概括化膿性感染(腹膜炎,敗血症),在腹腔內和術後傷口,血栓栓塞性並發症,死亡沒有化膿性過程。

應當指出的是,患者誰接受的第二操作剖宮產的延遲並發症,有顯影泌尿系統侵犯尿流出的結果的疾病由於膀胱壁的輸尿管和浸潤宮旁paravezikalnoy纖維壞死retrovesical纖維和破壞的口的壓縮的更高的風險。

預防

剖宮產術後預防膿性並發症的主要方法是:

  • 確定風險群體;
  • 使用合理的手術技術和足夠的縫合材料;
  • 根據風險程度進行圍手術期抗生素預防(1至3次藥物管理)。

在感染風險低的情況下,通過給予頭孢唑林(2.0g)或頭孢呋辛(1.5g),通過單次術中(夾住臍帶後)進行預防。

在中等風險權宜術使用augaentina的劑量為1.2克在相同的劑量(1.2克),並在必要時,(許多危險因素的組合)的藥物(夾緊臍帶後)中進一步加入和術後 - 6和首次使用後12小時。選項頭孢呋辛1.5克+ 0.5克metrogil術(夾緊臍帶後),如果有必要頭孢呋辛metrogil0.75克+ 0.5在第一次給藥後8小時和16小時後克。

並發症的真實風險很高 - 預防性抗菌治療(5天)以及子宮腔的APD(術中插管); 為修復術后區創造最佳條件; 早期適當和有效的治療剖宮產術後子宮內膜炎。

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