亚急性德奎尔万氏甲状腺炎：诊断和治疗

德奎文氏亚急性甲状腺炎是一种甲状腺炎症性疾病，常发生于病毒感染后，其特征是颈部剧烈疼痛，有时会放射至下颌或耳部。该病的病程分为三个阶段：早期甲状腺毒性期，随后是短暂的相对正常化期和甲状腺功能减退期，之后大多数患者功能恢复。它是最常见的疼痛性甲状腺炎类型之一，也是甲状腺疼痛的主要原因。[1]

该疾病具有自限性，但临床表现可能非常显著且令人担忧：剧烈疼痛、发烧、虚弱、心跳加快以及令人担忧的实验室指标。重要的是要了解，早期甲状腺毒性阶段是由受损卵泡释放原有激素引起的，而非过度合成。这解释了一个关键的诊断细节：闪烁扫描时同位素摄取量低。[2]

从病因学角度来看，亚急性甲状腺炎与遗传易感人群的感染后免疫反应有关。已证实与人类白细胞抗原 HLA B35 关联最为密切，在某些人群中也与 HLA B67、B18 :01 和 DRB1 01 关联密切。这种遗传背景部分解释了女性患者发病率较高以及少数患者复发的原因。[3]

尽管病程良性，但部分患者会出现并发症，例如长期疼痛复发或持续性甲状腺功能减退症。目前的观察性和荟萃分析数据有助于阐明不良临床结局的危险因素，并选择更有效的对症治疗方案。[4]

流行病学

亚急性甲状腺炎相对少见。明尼苏达州的一项经典估计显示，该病每年每10万人约有4.9例；其他资料来源则认为，该病的发病率约为每10万人2至12例，具体取决于国家、记录方法和观察期。该病主要见于成年人。[5]

女性发病率显著高于男性，比例约为3:1至5:1。发病高峰在40至50岁之间，但几乎任何年龄段都可能发生。近年来的临床系列研究和综述证实了这种性别-年龄差异。[6]

季节性多年来一直备受争议：一些研究指出夏季和秋季病例有所增加，而另一些研究则相反，没有发现统计学上显著的波动。在新冠病毒大流行期间，报告了季节性高峰的转变以及某些时期确诊病例的适度增加，但不同中心的结果并不完全一致。[7]

病毒疫情与病毒爆发的关联正在被积极研究。在感染新冠病毒并接种疫苗后，出现了大量病例报告，尽管大规模人群研究并不支持确凿的因果关系，并表明此类结果在人群层面上罕见。结论：感染性诱因可能存在，但不同病毒的贡献及其发生频率仍有待研究。[8]

表 1. 流行病学标志

指标	范围或事实
发病率评估	每年每10万人中有2-12人
女人对男人	大约 3-5 比 1
巅峰年龄	40-50岁
季节性	夏季和秋季的描述更为频繁，数据混杂
与病毒的联系	讨论，数据是异构的

各点的确认来源已在本节各段中列出。[9]

原因

目前主要的假设是，在遗传易感性的背景下，病毒抗原引发了感染后炎症反应。人们认为，病毒诱导的滤泡损伤会导致甲状腺抗原的释放、先天免疫的激活，以及随后的短期自身炎症循环。然而，针对特定病毒的证据基础仍然有限。[10]

遗传关联最具说服力：在相当一部分患者中观察到 HLA B35 的携带者，而在日本，已证实与 HLA B67 存在关联。在欧洲人中，已发现 B 18:01 与 DRB1 01 以及 C*04:01 的组合。这些标记物不用于常规诊断，但它们有助于了解该疾病的生物学特性和复发倾向。[11]

某些药物相互作用可能在一般情况下引发甲状腺炎，但与亚急性甲状腺炎之间确凿的关联仍属传闻。接受检查点抑制剂治疗的患者中，曾报道过破坏性甲状腺炎，并迅速进展为甲状腺功能减退症，这表明组织在T细胞反应强烈激活时存在根本性脆弱性。[12]

近年来，许多出版物将病例的出现与新型冠状病毒感染联系起来。然而，大量人口数据显示，绝对风险较低，且尚未证实两者之间存在强有力的因果关系。实际结论是，近期感染史被视为一个概率因素，但诊断始终需要通过客观检测来确认。[13]

风险因素

不可改变的因素包括女性、年龄在40至50岁之间以及相关的HLA变异。这些特征会增加患病的可能性，并部分解释了家族聚集性发病。遗传因素被认为是一种背景因素，在暴露于外部诱因时会变得显著。[14]

在外部因素中，最常被提及的是颈痛发作前数周曾有上呼吸道感染史。发病率的季节性波动也间接支持了感染因素的作用，尽管最近的研究对感染因素与特定病毒的直接联系提出了质疑。[15]

在某些人群中，HLA B67 基因突变可能与更严重的病程（包括更明显的甲状腺功能减退期）相关。这些观察结果强调，需要考虑数据的种族和人群背景，避免在未经当地资料证实的情况下就妄下结论。[16]

复发的危险因素包括HLA依赖性免疫应答模式，以及可能与初次发作期间抗炎治疗的持续时间和方案有关。报告的复发率差异很大，从个位数到大约五分之一不等，这反映了诊断标准和观察结果的多样性。[17]

表 2. 风险因素及其状况

因素	可能的角色
女性	增加风险
年龄40-50岁	典型峰
HLA B35 载体	强关联
HLA B67 携带者状态和其他变异	人口依赖关系
近期呼吸道感染	频繁的前任
复发风险	从 1.5% 到 20% 不等

上述文本已确认。[18]

发病

触发因素被认为是甲状腺滤泡上皮受损，以及预先形成的激素和甲状腺球蛋白释放到血液中。这会导致短期甲状腺毒症，但激素合成不会增加，这也解释了疾病早期闪烁扫描中同位素摄取量较低的原因。[19]

腺体组织中出现肉芽肿性炎症，伴有异物巨细胞、局部滤泡破坏以及淋巴细胞和巨噬细胞浸润。超声检查显示，这与多普勒超声检查中血管化不良且不清晰的低回声区相对应。[20]

先天免疫的细胞因子级联在维持局部炎症和疼痛中起着关键作用。与典型的自身免疫性甲状腺炎不同，后者以强烈的适应性反应为主，而亚急性甲状腺炎的炎症过程通常随着炎症反应的消退而自行消退。[21]

随着激素储备的耗尽和组织修复，甲状腺功能会逐渐减退，有时甚至会非常严重，之后甲状腺功能通常会恢复。一小部分患者会发展为持续性甲状腺功能减退症，这与初始损伤的程度和某些超声特征有关。[22]

症状

典型症状包括颈前区急性或亚急性疼痛，吞咽和头部运动时疼痛加剧，常放射至耳部或下颌。疼痛伴有触痛和腺体中度肿大。一般表现包括不适、低烧或发热。[23]

早期常出现甲状腺毒性症状：心悸、震颤、焦虑、怕热、出汗、体重减轻或睡眠障碍。随着激素储备的耗尽，这些症状会自行消退，之后可能会进入甲状腺功能减退期，出现疲劳、怕冷、皮肤干燥和便秘等症状。[24]

除临床症状外，实验室检查结果还显示红细胞沉降率和C反应蛋白显著升高，且甲状腺球蛋白水平升高。甲状腺过氧化物酶和甲状腺球蛋白抗体通常为阴性，或对确诊亚急性病程意义不大。[25]

在某些情况下，症状可能不明显，或被伪装成牙齿、上颌骨、耳部或咽喉部位的病变。因此，确诊需要结合临床、实验室和影像学检查结果，而非仅仅依靠患者的主诉。[26]

形式和阶段

典型的甲状腺功能亢进周期分为几个阶段：甲状腺毒性期、短暂的相对恢复期、甲状腺功能减退期，之后是恢复期。每个阶段的持续时间不尽相同，但整个周期通常持续数月。[27]

有些患者不会经历明显的甲状腺功能减退期，而是经历短暂的甲状腺毒性阶段并迅速恢复。相反，另一些患者则会出现严重且持续的甲状腺功能减退，需要暂时服用左甲状腺素。这凸显了疾病进程的个体差异。[28]

罕见的变异型包括复发性病程，即停止治疗后或一段时间后再次出现疼痛和腺体功能障碍。复发与HLA类型和初始炎症的严重程度相关，且其发生率在不同系列研究中存在差异。[29]

妊娠期和产后病例将另行描述，由于需要与无痛性产后甲状腺炎和格雷夫斯病鉴别，诊断较为复杂。这些情况下的治疗方法需要更温和的方案和更频繁的监测。[30]

表 3. 阶段和典型的实验室和可视化迹象

阶段	促甲状腺激素	游离T4和T3	红细胞沉降率和C反应蛋白	闪烁扫描	超声波
早期甲状腺毒性	减少	增加	高的	吸收率低	低回声区，血管化不良
过渡	正在正常化	正在减少	正在减少	正在逐渐恢复正常	减少炎症症状
甲状腺功能减退	增加	减少	接近正常	更接近正常	逐步赔偿

主要综述和临床实践指南的总结。[31]

并发症和后果

主要风险与急性期生活质量和持续性甲状腺功能减退症的可能性有关。根据目前的数据，少数患者（约5%至15%）会出现持续性甲状腺功能减退症，但一些系列研究报告的发生率高达五分之一。需要长期随访。[32]

复发性疼痛是另一种具有临床意义的情况。由于监测标准和治疗方案的差异，不同系列的复发率从几个百分点到大约20%不等。如果复发，重要的是排除疼痛的其他原因并调整抗炎治疗。[33]

罕见的并发症报告，例如长期疼痛、严重乏力和需要支持治疗的功能障碍。接受恶性肿瘤免疫治疗的患者可能会出现破坏性甲状腺炎和持续性甲状腺功能减退症，这需要单独的治疗策略。[34]

大多数患者的长期预后良好，但建议至少每年监测一次促甲状腺激素，尤其是在初始超声检查结果不佳的情况下。这有助于早期发现晚期甲状腺功能减退症并进行适当的治疗调整。[35]

表 4. 观察数据的不良结果标记

符号	与风险的关系
开始时双侧实质受累	持续性甲状腺功能减退症的风险更高
第三个月促甲状腺激素升高	预后不佳
第三个月游离T4低	预后不佳
反复发作	增加长期疗程的可能性

参见关于结果预测因子的最新研究。[36]

诊断

关键实验室体征：红细胞沉降率增高、C反应蛋白增高、甲状腺球蛋白增高，早期促甲状腺激素水平降低，游离T4和T3升高。甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体可能呈阴性或弱阳性，但并非决定性因素。[37]

放射性同位素研究显示早期摄取减少，这有助于将该病与摄取量较高的格雷夫斯病相鉴别。该体征在严重甲状腺毒性症状的情况下尤其有用。[38]

超声检查可发现边界不清、甲状腺内血供稀少的低回声病变。这些发现结合临床和实验室数据，可提供足够的诊断依据，通常无需进行侵入性操作。[39]

极少数情况下需要进行细针穿刺活检——例如非典型进展、疑似化脓性病变或肿瘤。在这种情况下，细胞学检查有助于排除疼痛和腺体肿块的其他病因。[40]

表 5. 诊断测试和典型结果

测试	亚急性甲状腺炎的预期结果
红细胞沉降率和C反应蛋白	大幅增加
促甲状腺激素及其游离部分	早期阶段 - 甲状腺毒性，然后甲状腺功能减退
甲状腺球蛋白	增加
闪烁扫描	低同位素吸收
超声波	低回声灶，血管减少

详细信息有临床指南和评论支持。[41]

鉴别诊断

它主要与急性化脓性甲状腺炎、格雷夫斯病、无痛性产后甲状腺炎、结节内出血以及罕见的肿瘤病变相鉴别。亚急性化脓性甲状腺炎的诊断依据为明显的腺体压痛、较高的红细胞沉降率以及特征性的闪烁显像模式。[42]

急性化脓性甲状腺炎通常与细菌感染有关，儿童可能伴有咽裂缺损，需要抗生素治疗，有时还需要手术引流。其相关疼痛可能与亚急性病程相似，但实验室检查和影像学检查结果有所不同。[43]

Graves病常表现为明显的甲状腺毒性症状，但与亚急性甲状腺炎不同，Graves病伴有同位素摄取增加，且在多普勒超声检查中甲状腺内血管增多。促甲状腺激素受体抗体可能呈阳性。[44]

无痛性产后甲状腺炎需要考虑产科病史和温和的治疗方案。结节内出血通常表现为突然出现疼痛，超声检查可发现局部区域。如有疑问，建议进行全面评估并进行动态观察。[45]

表 6. 与相关诊断的主要区别

状态	疼痛	同位素吸收	多普勒	抗体	策略
亚急性甲状腺炎	表达	减少	血管化减少	通常是负面的	抗炎治疗
格雷夫斯病	中度或缺失	增加	血流量增加	促甲状腺激素受体频繁呈阳性	甲状腺激素抑制疗法
急性化脓性甲状腺炎	明显，有传染性体征	多变的	局部改变	不具体	根据需要进行抗菌治疗加引流
产后甲状腺炎	通常没有疼痛	减少	血管化减少	抗体通常呈阳性	支持治疗

临床评论支持总体差异。[46]

治疗

轻度至中度疼痛的一线治疗是非甾体类抗炎药。布洛芬和萘普生的抗炎剂量以标准剂量为宜，并需考虑合并症和胃肠道并发症的风险。如果出现严重的心脏症状，可加用β受体阻滞剂来控制心率和震颤。[47]

如果疼痛剧烈或非甾体类药物无效，可考虑使用全身性糖皮质激素，并逐渐减量。现代随机和观察性研究表明，初始低剂量泼尼松龙（约15毫克/天）可能与标准30毫克/天方案一样有效，且更安全；而短期疗程联合环氧合酶抑制剂可缩短疗程。剂量调整以疼痛和炎症标志物为指导。[48]

由于激素合成未增加，因此不宜使用甲状腺抑制药物。在甲状腺功能减退期，左甲状腺素可用于治疗症状或促甲状腺激素显著升高，通常使用一段时间，待功能恢复后停用。监测计划包括在活动期每4周随访一次，之后根据需要进行。[49]

对于复发病例，基于小规模系列研究和病例报告，正在讨论使用类固醇减量秋水仙碱疗法，这可能降低复发频率并减少糖皮质激素的剂量。这种方法仍非标准，需要个体化考虑和安全监测。[50]

表 7. 治疗阶梯剂量和指导剂量

步	准备	剂量指南和注意事项
第一的	布洛芬	根据体重和相关风险确定抗炎剂量；对脆弱人群进行胃保护
第一的	萘普生	每日两次标准抗炎剂量
症状控制	Β 受体阻断药	普萘洛尔或控制心率和震颤的替代品
第二	泼尼松龙	开始时每天服用约 15-30 毫克，然后根据疼痛和炎症指标逐渐减少
甲状腺功能减退期	左甲状腺素	暂时出现症状，促甲状腺激素显著增加
选择性复发	秋水仙碱	小系列研究在复发病例中维持疗效，需要血液监测

确认和详细信息请参阅本节正文。[51]

预防

目前尚无特异性的一级预防措施。一般措施包括及时识别高危人群，并在首次发病时谨慎地进行抗炎治疗，以降低病程迁延的可能性。疫苗接种计划按照一般指南进行，因为没有证据表明接种疫苗后人群患亚急性甲状腺炎的风险显著增加。[52]

二级预防旨在降低复发率并及早发现甲状腺功能减退症。建议在完成治疗后监测促甲状腺激素水平，并在出现新的疼痛或甲状腺症状时重新评估。对于复发患者，可咨询专科医生，制定个性化治疗方案，包括减少类固醇用量。[53]

预报

大多数患者的预后良好，几个月内即可完全恢复功能。然而，部分患者会出现持续性甲状腺功能减退症，需要长期替代治疗。根据一般数据，持续性甲状腺功能减退症的风险估计约为5%至15%，一些系列研究报告的发生率约为五分之一。[54]

复发是可能的，但通常可以通过对症治疗和适当的糖皮质激素方案控制。即使临床康复后，也建议每年进行促甲状腺激素检测，尤其是在初始超声检查结果不佳的情况下。[55]

常问问题

• 这是一种传染病吗？

不是。亚急性甲状腺炎被认为是易感人群的感染后炎症反应，而不是活动性甲状腺感染。[56]

• 为什么同位素吸收一开始就很低？

由于早期甲状腺毒性阶段是由被破坏的卵泡释放已经准备好的激素引起的，而不是由合成增加引起的，因此甲状腺暂时“不会积累”同位素。[57]

• 有必要服用抗甲状腺药物吗？

不会。这些药物无效，因为激素合成没有增加。可以使用抗炎药，必要时可使用糖皮质激素，并进行对症支持治疗。[58]

• 持续性甲状腺功能减退症有多常见？

根据一般数据，这种情况仅发生在少数人身上。估计发生率约为5%至15%，个别研究报告的发生率高达五分之一。发作后需要进行功能监测。[59]

• 和新冠病毒感染有联系吗？

感染和接种疫苗后已报告大量病例，但大规模人群研究并不支持一致的因果关系。绝对风险较低。[60]

• 如果复发该怎么办？

重新评估诊断，排除其他治疗方案，并讨论缓慢减量类固醇方案。对于部分持续性病例，可考虑在观察期内使用秋水仙碱作为类固醇的替代治疗方案。[61]

• 应该做活检吗？

通常不需要。当诊断存疑或怀疑化脓性病变或肿瘤时，可进行活检。在典型病例中，临床检查、实验室检查、超声检查和闪烁扫描检查即可。[62]

• 什么时候可以期待改善？

大多数情况下，这种情况会在开始充分的抗炎治疗后数周内发生，并在几个月内完全恢复功能。[63]