臂丛神经损伤综合征

除了臂丛神经的个别神经受到选择性损伤外，还经常观察到整个或部分臂丛神经的功能障碍。

根据解剖结构，臂丛神经初级束和次级束受损可分为以下几种症状。当病变位于锁骨上区时，初级束会受到影响。

上部初级神经束损伤综合征（CV-CVI）表现为在斜角肌之间穿过后出现病变灶，尤其在与锁骨下肌筋膜附着处。该部位投影位置在锁骨上方2-3厘米处，胸锁乳突肌后方约一指宽处（Erb锁骨上点）。腋神经、胸廓长神经、胸前神经、肩胛下神经、肩胛背神经、皮肌神经以及部分桡神经同时受累。

在这种情况下，患者上肢如鞭子般悬垂，无法主动上举、无法在肘关节处弯曲、无法外展和外旋，也无法进行旋后。肱桡肌和旋后肌的功能受损（受CV-CVI神经支配，其纤维属于桡神经的一部分）。手和手指的所有运动均保留。

根据周围型，肩部和前臂外侧的感觉功能受损。锁骨上Erb穴位受压时有疼痛感。

瘫痪发作后2-3周，三角肌、冈上肌、冈下肌以及肩屈肌出现萎缩。肱二头肌和桡骨肌的深反射消失。

臂丛神经上部初级束损伤被称为杜兴-埃尔布麻痹。此类麻痹常见于创伤（例如跌倒时上肢伸展、手术时手臂长时间后甩、背负背包等）、新生儿在分娩过程中出现病理性分娩、各种感染以及对狂犬病疫苗和其他血清的过敏反应。

臂丛神经上干及其分支缺血性损伤的临床表现之一是肩胛带神经痛性肌萎缩（Parsonage-Turner综合征）：初期，肩胛带、上臂和肩胛骨区域疼痛加剧，几天后疼痛程度减轻，但手臂近端出现深度瘫痪。两周后，前锯肌、三角肌、肩胛周围肌以及部分肱二头肌和肱三头肌出现明显萎缩。手部肌肉力量无变化。肩胛带和上臂区域出现中度或轻度感觉减退（CV - CVI）。

臂丛神经中段初级束 (CVII) 损伤综合征的特征是肩部、手部和手指伸展困难（或无法伸展）。然而，肱三头肌、拇伸肌和拇长展肌并未完全瘫痪，因为这些肌纤维不仅来自脊髓 CVII 节段，还来自 CV 和 CVI 节段。受 CV 和 CVI 支配的肱桡肌功能得以保留。这是鉴别桡神经损伤和臂丛神经根损伤的重要体征。如果仅损伤脊髓根或臂丛初级束，除了桡神经功能障碍外，正中神经侧根的功能也会受损。因此，手向桡侧屈曲和外展、前臂旋前以及拇指对掌都会受到影响。

感觉障碍仅限于前臂背部和手背外侧的窄带状感觉减退。肱三头肌和掌指肌的反射消失。

臂丛神经初级束（CVII - TI）损伤综合征表现为Dejerine-Klumpke麻痹。尺神经、肩部和前臂的皮内神经以及部分正中神经（内侧根）的功能被关闭，并伴有手部麻痹。

与正中神经和尺神经同时受损相比，正中神经侧根所支配的肌肉的功能得以保留。

由于拇指短伸肌和控制拇指外展的肌肉麻痹，拇指伸展和外展也变得不可能或困难。这些肌肉由桡神经支配，因为这些肌肉接受来自CVIII和TI节段神经元的纤维。在该综合征中，桡神经支配的主要肌肉功能得以保留。

根据神经根类型，上肢的肩膀、前臂和手的内侧感觉受损。

疼痛会同时干扰连接星状神经节的神经支的功能，从而引发克劳德·伯纳德-霍纳综合征（眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、巩膜血管扩张）。当这些交感神经纤维受到刺激时，临床表现会有所不同——瞳孔和眼缝扩张、眼球突出（Pourfur du Petit综合征）。

当该过程在锁骨下区域发展时，可形成以下臂丛神经次级束损伤综合征。

侧臂丛损伤综合征的特征是肌皮神经和正中神经上支的功能障碍。

后臂丛综合征的特征是桡神经和腋神经功能停止。

臂丛内侧索损伤综合征表现为尺神经、正中神经内侧腿、臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经的功能受损。

当整个臂丛神经受损（完全损伤）时，上肢带所有肌肉的功能都会受损。在这种情况下，由于斜方肌的功能，可能仅保留“耸肩”的能力，而斜方肌受副神经（颈椎和胸椎脊神经的后支）支配。臂丛神经受损的因素包括锁骨上、下区域的枪伤、锁骨骨折、第一肋骨骨折、肱骨脱位、锁骨下动脉瘤压迫、额外的颈肋、肿瘤等。有时，当上肢被用力向后拉、置于脑后、头部突然转向另一侧或新生儿发生出生损伤时，臂丛神经会因过度拉伸而受到影响。较少见的是，感染、中毒和身体过敏反应也会导致臂丛神经受损。最常见的是，由于颈椎骨软骨病 - 前斜角肌综合征（Naffziger 综合征）的刺激反射表现，臂丛神经受到前斜角肌和中斜角肌痉挛的影响。

临床表现主要表现为颈部、三角肌区域、肩部以及前臂尺骨边缘和手部出现沉重感和疼痛。疼痛程度可轻可重，有时甚至剧烈，甚至有手臂“撕裂”的感觉。疼痛通常始于夜间，但很快在白天也会加剧。深呼吸、头部向健侧转动、上肢剧烈运动（尤其是在外展时，例如剃须、写字、绘画时）以及振动（例如使用风镐）时，疼痛会加剧。有时，疼痛会蔓延至腋窝和胸部（左侧疼痛通常怀疑有冠状血管损伤）。

手和前臂尺侧缘出现感觉异常（刺痛和麻木），该区域痛觉减退。上肢无力，尤其是远端部位，可出现小鱼际肌和部分大鱼际肌的低血压和萎缩。锁骨上区可能出现水肿和肿胀，有时由于淋巴淤滞而形成肿瘤（Kovtunovich假瘤）。前斜角肌触痛。上肢植物血管疾病很常见，示波器检查可见动脉搏动幅度降低、苍白或发绀、组织僵硬、皮肤温度降低、指甲脆、手部骨骼骨质疏松等。在前斜角肌紧张的影响下（将头部向健侧外展时），上肢动脉压可能会发生变化。

有几种测试可以检测这种现象：Eaton 测试（将受试者的头部转向疼痛的手臂，同时深呼吸，可导致该手臂的血压下降；桡动脉脉搏变得更弱）；Odeon-Coffey 测试（受试者以坐姿、手掌放在膝关节上、头部略微伸直的方式深呼吸，脉搏波高度降低，上肢出现爬行感）；Tanozzi 测试（受试者仰卧，头部被动地稍微倾斜并转向与确定脉搏的上肢相反的一侧；如果测试结果为阳性，则脉搏波会降低甚至消失，受试者的血压也会下降）。

斜角肌综合征常见于肩负重物（包括背包、军用装备）的人，以及直接肌肉损伤、颈椎骨软骨病和变形性脊柱关节病、脊柱和脊髓肿瘤、肺尖结核以及内脏器官病变引起的膈神经刺激。肌肉和骨骼本身的遗传和体质特征无疑也至关重要。

斜角肌综合征的鉴别诊断必须与许多其他疼痛性疾病相鉴别，这些疾病也伴有臂丛神经受压和缺血，或上肢带感受器受刺激。颈椎X光检查有助于诊断附加颈肋综合征。

肩部过度旋转和外展（例如，在摔跤时）会导致锁骨和前斜角肌之间的锁骨下静脉受到压迫。

斜角肌主动收缩（后仰和转动头部）导致桡动脉脉搏波减弱

第一肋骨和锁骨下肌腱之间也可能出现静脉压迫。在这种情况下，血管内壁可能受损，进而导致静脉血栓形成。血管周围纤维化发展。所有这些构成了Paget-Schroetter综合征的本质。临床表现以上肢水肿、发绀和疼痛为特征，尤其是在突然运动后。静脉高压伴有上肢动脉血管痉挛。斜角肌综合征通常需要与胸小肌综合征相鉴别。

胸小肌综合征是指颈椎骨软骨病中神经骨纤维化导致胸小肌发生病理性改变，从而压迫腋窝神经血管束而发生的综合征。文献中，该综合征也称为Wright-Mendlovich过度外展综合征。

胸小肌起自第2至5肋骨，向外向上斜行，并通过一条短肌腱附着于肩胛骨喙突。当手臂强力外展并向外旋转（过度外展）以及上肢高抬时，血管神经束会紧紧地压迫绷紧的胸小肌，并在其与喙突的附着点上方弯曲。如果反复进行此类紧张动作，胸小肌就会被拉伸、损伤、硬化，并可能压迫臂丛神经干和锁骨下动脉。

临床表现为胸部疼痛放射至肩部、前臂和手部，有时至肩胛区，手部 IV-V 手指感觉异常。

以下技术具有诊断价值：将手臂移开并置于脑后；30-40秒后，胸部和肩部出现疼痛，手掌表面感觉异常，手指苍白肿胀，桡动脉搏动减弱。还必须与斯坦布罗克臂丛综合征和肩关节疾病中的臂丛痛进行鉴别诊断。

Steinbrocker综合征，又称肩手综合征，其特征是肩部和手部剧烈的烧灼痛，肩关节和腕关节肌肉反射性挛缩，并伴有明显的植物营养障碍，尤其是在手部。手部皮肤水肿、光滑、有光泽，有时手掌出现红斑或手部和手指发绀。随着时间的推移，肌肉萎缩、手指屈曲挛缩、手部骨质疏松（Sudeck萎缩）会加剧，并形成肩关节部分强直。Steinbrocker综合征是由神经营养不良性疾病引起的，例如颈椎骨软骨病、心肌梗死、脊髓营养区缺血以及上肢和肩胛带损伤。

肩关节及其周围组织（肩周炎）相关的臂丛神经痛，通常未发现感觉和运动纤维功能丧失的症状。由于上肢长期活动受限，可能出现肩部肌肉萎缩。主要诊断标准是肩关节活动受限（包括主动和被动活动），以及关节X光检查结果。

前斜角肌综合征通常需要与下颈椎神经根的脊椎源性病变相鉴别。问题的复杂性在于，斜角肌综合征和颈神经根炎通常都有脊椎源性病因。斜角肌由 CIII - CVII 脊神经纤维支配，几乎所有颈椎间盘的骨软骨病患者，其早期都与刺激反射障碍有关，这些障碍会导致这些肌肉疼痛和痉挛。将头转向另一侧（健康侧）时，痉挛的前斜角肌会被拉伸。在这种情况下，该肌肉和第一肋骨之间的锁骨下动脉受压会加重，从而伴随相应临床表现的恢复或急剧加重。将头转向患侧肌肉不会引起这些症状。如果将头部（无论是否负重）转向疼痛侧，导致CVI-CVII皮节区出现感觉异常和疼痛，则应排除斜角肌的决定性作用。在这种情况下，感觉异常和疼痛可以用椎间孔附近的CVI和CVII脊神经受压来解释。将10-15毫升奴佛卡因溶液注入前斜角肌进行检查也很重要。斜角肌综合征患者，阻滞后2-5分钟疼痛和感觉异常消失，上肢肌力增强，皮肤温度升高。神经根综合征患者，阻滞后临床症状仍然存在。

臂丛神经干不仅可能受到前斜角肌和胸小肌的压迫，有时也可能受到肩胛舌骨肌的压迫。位于锁骨下区域的腱桥及其外侧头位于斜角肌上方。这类患者在上肢向后外展，头部向反方向外展时，会出现肩颈部疼痛。肩胛舌骨肌肥大侧腹区域（与中斜角肌和前斜角肌区域相对应）受到压迫时，疼痛和感觉异常会加剧。