背痛治療：藥物治療策略

關於背部疼痛的感覺，全科醫生每年會諮詢20人中的10人，其中10-15％必須住院。並且不到10％的住院者提供背部疼痛的手術治療。

西歐80％的人口在任何時期都會出現背痛，這是一種非常普遍的症狀。在1,000名產業工人中，有50人每年因背部疼痛而喪失活動能力。在英國，由於這種病理，每年損失1150萬個工作日。

在大多數情況下，背部疼痛本身：從轉向全科醫生的患者數量來看，3週後出現70％的改善，6週後出現90％的改善，這並不取決於患者接受的治療。然而，應該記住的是，背痛也可以是一種嚴重疾病的表現 - 惡性腫瘤，局部感染，脊髓或馬尾壓迫，當然，這些病例必須迅速診斷。老年病人的年齡使你更加認真地對你背部的疼痛抱怨。因此，根據一項研究，在20至55歲抱怨腰痛的患者中，只有3％患有所謂的脊椎病（腫瘤，感染，炎性疾病），而年輕患者中只有11％ 20歲以上，55歲以上人士的19％。

治療背痛包括：

• 治療後背急性疼痛;
• 臥床休息和鍛煉;
• 物理因素;
• 藥物製劑;
• 理療和程序;
• 手術干預;
• 訓練預防腰痛。

背痛的治療主要取決於潛在疾病的性質。它分為未分化和差異化療法。

未分化療法旨在減輕疼痛綜合徵或患者對疼痛的反應並消除營養反應。它包括：堅持臥床休息，直到疼痛減輕; 局部乾熱; 反射分散劑（芥末，罐頭，軟膏）; LFK，按摩，維生素療法，理療，反射療法，糾正心理狀態。

實驗室研究在腰背痛鑑別診斷中的重要性

偏差	可能的疾病
ESR增加	脊柱關節炎，風濕性多肌痛，惡性腫瘤，肺結核，骨髓炎，膿腫
增加鹼性磷酸酶的活性	骨轉移，佩吉特病，骨軟化，原發性甲狀旁腺功能亢進
乳清蛋白電泳圖上的病理峰	骨髓瘤疾病
積極的血液文化	膿毒症伴骨髓炎或膿腫發展
檢測前列腺特異性抗原	前列腺癌
鑑定HLA-B27	Spondiloartritы
尿液分析的變化	腎病（結石，腫脹，腎盂腎炎），賴特氏病
積極的結核菌素試驗	骨骼或脊髓結核

背部疼痛椎骨特徵的區別治療取決於其發病機制。複雜的致病療法針對受影響的部分，消除肌肉強直表現和肌源性觸發區，神經肌肉病灶，刺激內髒病灶以及自身過程。

另外，治療應根據疾病的不同階段加以區分。在初始階段或惡化治療的目的是減少，然後完全除去疼痛綜合徵，顯著角色屬於固定化，抗炎，脫敏，解痙劑，治療藥物封鎖，特殊類型的按摩，維生素（neyrorubin）。和肌肉鬆弛劑，非甾體抗炎藥（ - - 凝膠，軟膏，口服和腸胃外diklak局部） - 佔用主要場所鹽酸甲苯哌丙酮（Mydocalmum）/米至100毫克（1毫升）中2次/天。胃腸外給藥後，每天向內註射150 mg medocamma。

鑑別診斷背痛

證據	原因組
	機械	發炎的	軟組織	焦浸潤
開始	變量，通常是尖銳的	Podostroe	Podostroe	緩
本土化	擴散	擴散	擴散	脫髮
過程的對稱性	片面	通常是雙邊的	一般性	單面或中線
強度	Variabel'na	溫和	溫和	宣判
神經症狀	特點	沒有	沒有	通常不會
晨僵	長達30分鐘	超過30分鐘	Variabel'na	沒有
休息時疼痛的反應	緩解	強化	Variabel'na	沒有（痛苦是不變的）
對身體活動的疼痛反應	強化	緩解	Variabel'na	沒有（痛苦是不變的）
晚上疼痛	弱，取決於情況	溫和	溫和	強
系統表現	沒有	特點	沒有	有
可能的疾病	骨軟骨病，疝/椎間盤損傷，椎骨骨折，脊椎滑脫	脊柱關節炎，風濕性多肌痛	纖維肌痛，肌筋膜綜合徵，肌肉骨骼系統過度緊張	腫瘤，骨骼或軟組織感染

在到達穩定期和回歸的帶動作用相收購等方法，其中大部分涉及到物理治療：手法治療，牽引，牽引治療，按摩，電療，針灸，局部麻醉，醫療體操的各種方法，各種改造方案：給予身體和理性運動活動，為患者提供新的，為他個人選擇的運動療法，使用繃帶，在飛機上使用腳背避孕器 停止。所有這些都在類似疾病的治療中使用，並且它們中的一些應首選 - 醫生決定，並且選擇最好的保持方法。

在不同階段的治療任命再吸收和興奮劑，chondroprotectors（teraflex）。整個治療過程中的許多作者推薦使用抗抑鬱藥，而不管抑鬱症的臨床表現如何。

錯誤：使用無效的治療; 在與患者一起工作時使用時間不足; 阿片類藥物。

每個具體病例的手術干預問題都與不同專科的醫生一起解決：心髒病專家，神經病理學家，風濕病學家，矯形外科醫生和神經外科醫生。

神經系統並發症手術治療的適應症分為絕對和相對。手術干預的絕對適應症包括：急性壓迫馬尾或脊髓，具有完全液體動力學和脊髓阻滯的不可恢復的疝。相對適應症為單側或雙側疼痛，不受保守治療並導致殘疾。

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症狀可能表明預後嚴重的病理

身體活動引起的疼痛和休息後消失的疼痛很少是惡性的，反之亦然。改變雙側或雙側坐骨神經痛，特別是伴有感覺症狀或下肢或腳下無力時，導致馬尾部失敗（有利於此，稱為排尿障礙）。

焦慮症狀可以被認為是造成腰椎的疼痛活動受限在各個方向，本地觸診疼痛的骨頭，雙側神經“損失”，神經系統的變化，幾個脊神經根適當的水平（尤其是如果你參與骶神經），脊神經根的雙邊緊張症狀（例如，抬起拉直腿的症狀）。ESR的加速度（超過25 mm / h）對於各種嚴重病症是一種有價值的篩查測試。

患者對他們來說，有脊髓受壓或馬尾神經的嫌疑或者其中有症狀的片面加重應交由專家立即，但誰懷疑腫瘤或感染病灶的患者，應立即發送給專家。

治療“機械性”背痛

大多數背痛患者都會保守治療。患者應該在水平位置或略微彎曲的位置觀察心情平靜，最好在硬床墊上（床墊可以放在床上）。這是必要的，以避免反張力：患者應輕輕地從床上上升，不應該向前彎曲，彎腰，可達，坐在椅子低。惡性循環 - 肌肉痛 - 痙攣幫助鎮痛藥：諸如通過口對乙酰氨基酚到4克/天，NSAIDs的例如萘普生250mg的膳食每8小時之後口服，但急性階段可能需要阿片樣物質。也幫助加熱。如果痙攣性肌肉收縮仍然存在，那麼你應該考慮每8小時使用地西泮2毫克。物理療法在疾病的急性期應用，可以減輕疼痛和肌肉痙攣。應給予恢復的患者指導如何起床和進行什麼體育鍛煉來加強背部肌肉。許多患者喜歡尋求骨病理專家或手工治療師的幫助，但他們通常採用與物理治療師相同的治療方法。特別觀察顯示，手動療法可以消除急劇表達的疼痛，但這種效果通常不會太長。如果疼痛沒有離開病人，2週後，你應該考慮放射線檢查，硬膜外麻醉或緊身胸衣。後來，如果疼痛仍未通過，可能有必要諮詢專家來澄清診斷，提高治療活動的有效性並對其行動充滿信心。

生殖感染

由於沒有常見的感染徵象（發熱，局部觸診疼痛，外周血白細胞增多症），因此做出這樣的診斷有時非常困難，但ESR通常會增加。化膿性感染可以繼發於原發性膿毒症病灶。由於肌肉痙攣，會出現疼痛和任何運動的限制。大約一半的這些感染是由葡萄球菌，以及變形桿菌，大腸桿菌，傷寒沙門氏菌和結核分枝桿菌引起的。在脊柱的X光片上，骨骼出現稀疏或侵蝕，關節間的關節變窄（在這個或那個關節中），有時在韌帶下形成一個新的骨骼。這種病理學最大的診斷信息是用锝掃描骨骼。治療：如骨髓炎加臥床休息，穿緊身胸衣或石膏“夾克”。

脊柱結核

目前，這種疾病在西歐相當罕見。更經常的是，年齡小的人。背部的所有動作都有疼痛和限制。通常情況下，ESR會增加。在這種情況下，可能會出現膿腫和脊髓受壓。椎間盤受到孤立或左右兩側椎體的影響，首先椎骨前緣受到影響。在X光片上，注意到受影響的椎間盤變窄和椎骨局部骨質疏鬆症，隨後檢測到骨質破壞，隨後導致椎骨的楔形骨折。在X光片上可見胸椎病變，可見脊柱旁（paravertebral）膿腫，當檢查病人時，也會顯露脊柱後凸。在下胸部或腰部病變的情況下，腰肌（腰大肌膿腫）或髂窩兩側可能會形成膿腫。治療 -同時引流膿腫的抗結核化療。

光盤在中心方向上的擴張（突出）

緊急神經外科介入的想法應該出現在雙側坐骨神經痛，會陰或馬鞍麻醉以及違反排便和膀胱功能。

為了防止雙腿癱瘓，急需減壓。

考慮到傷害性，神經病理性和心理性因素的影響，應結合藥物治療背痛。換句話說，最重要的不僅是對脊柱結構變化的評估，還包括對疼痛的主要病理生理機制的鑑定。實際上，根據結構變化，疼痛的病理生理學，藥物作用的機制和目標及其使用方法，考慮差異化藥物治療的策略是可取的。

藥物治療策略取決於結構變化

• 有必要說明，神經性疼痛是由周期性疼痛所表現的根及其水腫的瞬間壓迫引起的，或者存在持續壓迫的神經性疼痛。對於瞬時壓迫，建議開具局部麻醉劑（含利多卡因的板），阿片類鎮痛藥和NSAIDs。在不斷壓迫神經根的情況下，利多卡因板，三環類抗抑鬱藥和抗驚厥藥最為有效。
• 隨著椎間盤周圍組織的炎症和麵部綜合徵，NSAIDs是有效的。同時與椎間盤內部各部門的NSAIDs是無效的，因為幾乎不從這些部門的血液滲透的炎症（適當的回顧，椎間盤，以及在其他軟骨組織，血管不可用）。在這種情況下，最好的選擇可能是一種影響疼痛中樞機制的阿片類鎮痛劑。由於椎骨骨折或手術後恢復過程中，因為它們抑制骨組織的形成，所以規定NSAID是不合需要的。

藥物治療策略考慮到疼痛的病理生理學

病理生理機制的分析可以更精確地選擇藥物。

• 如果存在明顯的炎性成分，應建議使用NSAID。顯示異常性疼痛，利多卡因，抗驚厥藥和抗抑鬱藥的現象。同樣的資金可以用於治療交感神經痛。
• 由於局部肌肉高血壓，肌肉鬆弛劑是有效的，肌筋膜疼痛綜合徵 - 將局部麻醉劑局部注射入觸發點。
• 隨著NMDA受體的持續激活，介導的GABA抑制受損。因此，藥物GABA-ergicheskogo行動可能有效緩解疼痛。在抗驚厥藥中，這類藥物包括托吡酯和部分加巴噴丁。該組可以包括巴氯芬，其在脊髓水平上具有GABA-能效應。

藥物治療的策略，考慮到藥物的作用機制

• NSAID和阿片類藥物在外周病變中更有效，因為前者影響促炎症反應的級聯反應，後者可減少物質R的釋放。
• 如前所述，如果神經結構參與直接損傷區外的過程，抗驚厥藥可能是有用的。阿片類藥物在脊髓後角區域最為活躍，但應該記住的是，由NMDA受體激活介導的耐受性發展是可能的。為了防止發展對阿片類藥物的耐受性，可以以小劑量使用三環類抗抑鬱藥，其部分阻斷NMDA受體。
• GABA受體激動劑可推薦用於增加焦慮和睡眠障礙（苯二氮卓類，唑吡坦）。抑鬱和焦慮是慢性疼痛的永久性“衛星”，抗抑鬱藥可用於阻止它們（舍曲林，依他普崙，文拉法辛是最好的安全性指標）。

藥物治療的策略，考慮到不同的藥物管理方法

大多數用於治療疼痛的藥物是口服給藥的。但是，這通常與系統性副作用的風險有關，包括來自中樞神經系統一側的風險。在這方面，局部使用的製劑（例如利多卡因片）具有優勢。另一種有前途的方法是使用具有阿片類鎮痛藥（特別是芬太尼）的透皮系統，其確保長時間緩慢攝入藥物。醫院通常建議肌肉注射和靜脈注射藥物。有時植入鞘內泵用於小劑量連續輸注巴氯芬和/或阿片類鎮痛藥。這避免了不希望的副作用，但是泵本身的植入是手術過程並且可能伴隨有並發症。總之，應該指出的是，目前背痛藥物治療的主要原則是合理的多藥性。在所有情況下都不可能在一種藥物的幫助下止痛。在開藥時，重要的是要在其有效性和不良影響風險之間取得平衡，並在綜合治療的基礎上考慮其相互作用的可能性。