背痛治疗：药物治疗策略

每年，每1000名全科医生会诊20名背痛患者，其中10%到15%的患者需要住院治疗。而住院患者中，只有不到10%的患者接受了背痛手术。

背痛是一种极为常见的症状，西欧80%的人口在一生中的某个阶段都会受到背痛的影响。每1000名产业工人中，每年就有50人因背痛而无法工作。在英国，每年因背痛而损失的工作日高达1150万个。

在大多数情况下，背痛会自行消失：在咨询全科医生的患者中，70％的人在3周内有所好转，90％的人在6周内有所好转，并且这与患者接受的治疗无关。然而，应该记住，背痛也可能是严重疾病的表现 - 恶性肿瘤，局部感染，脊髓或马尾受压，当然，这些情况必须尽快诊断。患者的高龄迫使我们更加认真地对待背痛症状。因此，根据一项研究，在20至55岁抱怨背痛的患者中，只有3％被诊断出患有所谓的脊柱病变（肿瘤，感染，炎症性疾病），而20岁以下的人群中这一比例为11％，55岁以上的人群中这一比例为19％。

背痛的治疗方法包括：

• 治疗急性背痛；
• 卧床休息和运动；
• 身体因素；
• 药品；
• 物理治疗和程序；
• 外科手术干预；
• 背痛预防训练。

背痛的治疗主要取决于潜在疾病的性质。它分为未分化疗法和分化疗法。

未分化疗法旨在减轻疼痛综合征或患者对疼痛的反应，并消除植物性反应。它包括：卧床休息直至疼痛减轻；局部干热疗法；反射分散剂（芥末膏、拔罐、药膏）；运动疗法、按摩、维生素疗法、物理疗法、反射疗法、心理状态矫正。

实验室检查在背痛鉴别诊断中的重要性

偏差	可能存在的疾病
血沉增加	脊柱关节炎、风湿性多肌痛、恶性肿瘤、结核病、骨髓炎、脓肿
碱性磷酸酶活性增加	骨转移、佩吉特病、骨软化症、原发性甲状旁腺功能亢进
血清蛋白电泳图上的病理峰	骨髓瘤疾病
血培养阳性	脓毒症伴骨髓炎或脓肿
前列腺特异抗原检测	前列腺癌
HLA-B27检测	脊柱关节炎
尿液检查结果的变化	肾脏疾病（结石、肿瘤、肾盂肾炎）、赖特病
结核菌素试验阳性	骨结核或脊髓结核

椎源性背痛的鉴别诊断治疗取决于其发病机制。综合发病机制治疗主要针对患处，消除肌强直表现和肌源性触发区、神经肌骨纤维化病灶、内脏刺激灶以及自身过敏反应。

此外，应根据疾病的不同阶段进行差异化治疗。在疾病的初始阶段或病情加重期间，治疗旨在减轻直至完全消除疼痛症状，其中起重要作用的是制动、减充血剂、脱敏剂、解痉剂、治疗性药物阻断、特殊类型的按摩以及维生素疗法（神经红素）。主要治疗药物为非甾体类抗炎药（外用 - 凝胶、软膏；口服和肠外 - diclac）和肌肉松弛剂 - 盐酸托哌酮（mydocalm），肌肉注射，每次100毫克（1毫升），每日2次。肠外给药后，需口服150毫克mydocalm，每日3次。

背痛的鉴别诊断

症状	原因组
	机械的	炎症	软组织	局部浸润性
开始	变化多端，通常很急性	亚急性	亚急性	渐进式
本土化	扩散	扩散	扩散	焦点
过程的对称性	单方面	最常见的是双边的	广义	单侧或中线
强度	多变的	缓和	缓和	表达
神经系统症状	特征	不	不	通常没有
晨僵	最多 30 分钟	超过30分钟	多变的	不
休息时疼痛反应	减弱	获得	多变的	否（疼痛持续）
对身体活动的疼痛反应	获得	减弱	多变的	否（疼痛持续）
夜间疼痛	弱，取决于位置	缓和	缓和	强的
全身表现	不	特征	不	可能的
可能存在的疾病	骨软骨病、椎间盘突出/损伤、脊椎骨折、脊椎滑脱	脊柱关节炎、风湿性多肌痛	纤维肌痛、肌筋膜综合征、肌肉韧带拉伤	肿瘤、骨骼或软组织感染

在达到稳定期和退化期后，其他方法开始变得重要，其中大部分与物理疗法相关：手法治疗、拉伸、牵引治疗、按摩、各种电疗方法、针灸、局部麻醉、治疗性体操，以及各种康复计划：定量的体力活动和合理的运动训练、教授患者新的、个性化的运动方案、使用绷带、使用扁平足鞋垫。所有这些方法都用于治疗类似的疾病，医生会决定优先选择哪种方法，并选择自己更擅长的方法。

在治疗的不同阶段，医生会开具骨吸收剂、再生刺激剂和软骨保护剂（例如Teraflex）。许多作者建议在整个治疗过程中使用抗抑郁药物，无论抑郁症的临床表现如何。

错误：使用无效的治疗方法；与患者相处时没有充分利用时间；阿片类药物。

每个具体病例的手术干预问题由不同专业的医生共同决定：心脏病专家、神经病学家、风湿病学家、骨科医生和神经外科医生。

神经系统并发症的手术治疗指征分为绝对指征和相对指征。绝对指征包括：马尾或脊髓急性压迫、难以复位的疝气，伴有完全性液体动力和脊髓造影阻滞。相对指征包括单侧或双侧疼痛，且保守治疗无效，导致残疾。

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可能预示严重病理的体征

体力活动引起，休息后消失的疼痛很少是恶性的，反之亦然。交替性或双侧坐骨神经痛，尤其是伴有下肢或足部感觉症状或无力时，提示马尾部有病变（排尿障碍也支持这一点）。

焦虑症状还可能包括疼痛引起的腰椎各方向活动受限、局部骨压痛、双侧神经系统“缺失”、多个脊髓根水平同时出现的神经系统改变（尤其是骶神经受累时）、双侧脊髓根紧张症状（例如，根据直腿抬高症状）。血沉加速（超过25毫米/小时）是筛查各种严重疾病的有效方法。

怀疑脊髓或马尾神经受压或单侧症状加重的患者应立即转诊给专科医生，怀疑患有癌症或感染的患者应立即转诊给专科医生。

“机械性”背痛的治疗

大多数背痛患者都接受保守治疗。患者应休息，保持水平姿势或背部略微挺直，最好躺在硬床垫上（可在床垫下垫一块木板）。应避免背部拉伤：患者应小心起床，切勿前倾、弯腰、向上伸展或坐在低矮的椅子上。止痛药有助于打破肌肉疼痛-痉挛的恶性循环：例如，口服扑热息痛，每日剂量最高可达4克；非甾体抗炎药（NSAID），如萘普生，餐后每8小时口服250毫克，但在急性期可能需要使用阿片类药物。热敷也有帮助。如果痉挛性肌肉收缩持续存在，则应考虑每8小时口服2毫克地西泮。在疾病急性期进行物理治疗可以减轻疼痛和肌肉痉挛。应指导康复期患者如何站立以及如何进行锻炼以增强背部肌肉。许多患者更倾向于寻求骨病理学专家或脊椎按摩师的帮助，但他们通常采用与物理治疗师相同的治疗方法。特殊观察表明，手法治疗可以缓解剧烈疼痛，但效果通常短暂。如果疼痛在两周后仍未消失，则需要考虑进行X光检查、硬膜外麻醉或佩戴束身衣。之后，如果疼痛仍然持续，可能需要咨询专科医生，以明确诊断，提高治疗措施的有效性，并增强患者对自身治疗的信心。

化脓性感染

有时，此类疾病的诊断相当困难，因为患者可能没有常见的感染体征（发热、局部触痛、外周血白细胞增多），但血沉（ESR）通常增高。化脓性感染可能继发于原发性脓毒症病灶。肌肉痉挛可导致疼痛和活动受限。约一半的感染是由葡萄球菌引起的，但变形杆菌、大肠杆菌、伤寒沙门氏菌和结核分枝杆菌也可引起。脊柱X光检查可发现骨质疏松或骨侵蚀、关节间隙（单个或多个关节）变窄，有时韧带下可出现新骨形成。锝骨扫描对此类病变的诊断价值最高。治疗：同骨髓炎，另需卧床休息，并穿着束身衣或石膏“夹克”。

脊柱结核

目前，该病在西欧较为罕见，年轻人发病率更高。患者会出现背部疼痛和活动受限。血沉（ESR）通常增高。在这种情况下，可能会出现脊髓脓肿和压迫。椎间盘可能单独受累，也可能左右两侧椎体均受累，通常先累及椎体前缘。X光片显示受累椎间盘变窄，椎骨局部骨质疏松，随后出现骨质破坏，最终导致椎体楔形骨折。如果胸椎受累，X光片上可能可见椎旁脓肿，体格检查时也可能发现患者有脊柱后凸。如果下胸椎或腰椎区域受损，则可能在腰肌两侧（腰大肌脓肿）或髂窝处形成脓肿。治疗：抗结核化疗，同时进行脓肿引流。

椎间盘向中心方向脱垂（突出）

如果出现双侧坐骨神经痛、会阴或鞍区麻醉以及排便和膀胱功能受损，则应考虑需要紧急进行神经外科干预。

必须紧急减压以防止双腿瘫痪。

背痛的药物治疗应综合考虑伤害性、神经性及心因性因素的影响；换言之，不仅要评估脊柱的结构性变化，还要明确疼痛的主要病理生理机制。在实际应用中，建议根据结构性变化、疼痛的病理生理学、药物作用机制和靶点以及使用方法，制定差异化药物治疗策略。

取决于结构变化的药物治疗策略

• 有必要明确神经性疼痛是由神经根短暂性受压及其肿胀（表现为周期性疼痛）引起的，还是持续性受压引起的。对于短暂性受压，建议使用局部麻醉药（利多卡因板）、阿片类镇痛药和非甾体抗炎药。对于持续性神经根受压，利多卡因板、三环类抗抑郁药和抗惊厥药最为有效。
• 非甾体抗炎药 (NSAID) 对椎间盘周围组织炎症和小关节综合征有效。同时，NSAID 对椎间盘内部炎症无效，因为它们几乎无法通过血液渗透到这些部分（需要注意的是，椎间盘和其他软骨组织中没有血管）。在这种情况下，最佳选择可能是作用于中枢疼痛机制的阿片类镇痛药。如果发生椎体骨折或术后恢复期，不宜使用 NSAID，因为它们会抑制骨组织的形成。

基于疼痛病理生理的药物治疗策略

病理生理机制的分析可以更精确地选择药物。

• 如果有明显的炎症成分，应建议使用非甾体抗炎药 (NSAID)。对于异常性疼痛，可使用利多卡因贴剂、抗惊厥药和抗抑郁药。对于交感神经痛，可以使用相同的药物。
• 对于局部肌肉张力过高，肌肉松弛剂是有效的；对于肌筋膜疼痛综合征，在触发点局部注射局部麻醉药是有效的。
• 随着 NMDA 受体的持续激活，GABA 介导的抑制作用被破坏。因此，GABA 能药物可能有效缓解疼痛。抗惊厥药包括托吡酯，以及一定程度上的加巴喷丁。这类药物还包括巴氯芬，它在脊髓水平具有 GABA 能作用。

基于药物作用机制的药物治疗策略

• NSAIDs和阿片类药物对外周病变更有效，因为前者作用于促炎反应的级联，而后者能够减少P物质的释放。
• 如前所述，如果病变区域以外的神经结构受累，抗惊厥药可能有效。阿片类药物在脊髓后角最活跃，但应注意，其耐受性可能由NMDA受体激活介导。为了防止阿片类药物耐受性的产生，可以使用小剂量的三环类抗抑郁药，这些药物可以部分阻断NMDA受体。
• GABA 受体激动剂可推荐用于治疗焦虑加重和睡眠障碍（苯二氮卓类药物、唑吡坦）。抑郁和焦虑是慢性疼痛的“常伴”，可使用抗抑郁药来缓解（舍曲林、依他普仑、文拉法辛的安全性最佳）。

考虑不同给药途径的药物治疗策略

大多数止痛药都是口服的。然而，这通常伴有全身副作用的风险，包括中枢神经系统副作用。在这方面，局部用药（例如利多卡因贴剂）具有优势。另一种有前景的方法是使用阿片类镇痛药（尤其是芬太尼）的透皮贴剂系统，该系统可以长时间缓慢地输送药物。通常建议住院患者进行肌肉注射和静脉注射。有时，会植入鞘内泵，以小剂量持续输注巴氯芬和/或阿片类镇痛药。这有助于避免不良副作用，但植入泵本身是一项外科手术，可能伴有并发症。总而言之，需要注意的是，目前背痛药物治疗的主要原则是合理的多药联合疗法。仅用一种药物并不总是能够缓解疼痛。在开药时，重要的是保持药物的有效性和副作用风险之间的平衡，在联合治疗中，要考虑到药物相互作用的可能性。