膝關節變形性骨關節炎

伴隨膝關節骨骼變化、軟骨損傷和骨肌腱退化的日益嚴重的營養不良過程正在導致膝關節變形性骨關節炎。其病理特徵是疼痛、膝關節功能受到侵犯及其明顯的彎曲。該疾病的治療非常複雜，有時需要手術治療，涉及關節內假體。最常見的併發症是膝關節強直和進行性不穩定。[1], [2]

流行病學

55 歲及以上的人中，十分之一被診斷出患有膝關節變形性骨關節炎。同時，四分之一的患病者隨後會變得殘疾。

約80%的患者表示生活品質或多或少有所下降。

現代類型的內置假體的正常功能持續時間在手術幹預後十年可達 99%，十五年後可達 95%，二十年後可達 90%。

根據一些報導，膝關節變形性骨關節炎更常見於女性，儘管這一資訊尚未得到官方證實。[3]

原因 膝骨關節炎

變形骨關節炎的主要形式與軟骨組織的磨損有關，這是與年齡相關的自然變化的一部分。其他引發因素可能是：

• 體重過重；
• 外傷、骨折。

此疾病的繼發性形式是由於：

• 對膝蓋區域進行過多的體能活動；
• 一般體力活動過度；
• 軟骨及韌帶裝置的外傷、骨折；
• 對止血產生負面影響的慢性感染發炎過程；
• 代謝紊亂；
• 內分泌幹擾；
• 動力不足，營養缺陷；
• 肥胖;
• 遺傳傾向（關節結構先天弱點）；
• 靜脈曲張、下肢其他血管病變；
• 半月板損傷；
• 自體免疫疾病；
• 對下肢神經支配有負面影響的病理（頭部或脊髓損傷）；
• 遺傳性結締組織疾病。

繼發性變形骨關節炎通常在職業運動員中被診斷出來，特別是跑步者、滑雪者、滑冰者和騎自行車者。[4]

風險因素

• 在許多患者中，膝關節變形性骨關節炎是在創傷（尤其是反覆創傷）後發生的。引發外傷的有半月板損傷、出血、裂痕和骨折、膝關節脫位。
• 一個類似且相當常見的誘發因素是膝蓋的反覆微損傷，例如在運動訓練、持續「站立」工作等過程中。
• 體重過重會導致軸向負荷增加並逐漸破壞膝關節。
• 痛風和類風濕性關節炎、牛皮癬和脊椎關節炎等發炎性疾病常導致退化性營養不良性關節內疾病的發生。
• 變形骨關節炎發展的另一個並不罕見的「罪魁禍首」是內分泌失調、荷爾蒙平衡的急劇或明顯波動、代謝紊亂。這種失敗會對膝關節的修復過程產生負面影響並加劇病理變化。

發病

膝關節變形性骨關節炎是一種常見的病理，伴隨關節結構再生過程的失敗。反過來，這會導致軟骨組織提早老化、衰弱和變薄。檢測到軟骨下骨骨質硬化的跡象，形成囊腫和骨贅生長。

Primary deforming osteoarthritis of the knee affects initially normal cartilage tissue that has an innate tendency toward reduced functional adaptation.

繼發性變形骨關節炎是由於已經存在的軟骨異常而發生的。這種發展的主要原因可能是創傷、骨骼和關節組織的發炎變化、骨無菌壞死過程、代謝紊亂和荷爾蒙失衡。

變形骨關節炎的發展是在膝關節軟骨變化的背景下開始的，膝關節軟骨提供了骨頭和關節表面的滑動。營養失調和彈性喪失會導致軟骨組織營養不良、變薄和吸收。結果，骨骼和關節組織逐漸暴露，滑動受損，關節間隙變窄，關節的正常生物力學受到干擾。滑膜鞘缺乏必要的營養並受到持續的刺激，發生代償性滑膜炎。隨著關節間隙變窄，關節體積縮小，關節囊後壁因積液而凸出，形成所謂的貝克氏囊腫。此外，脆弱的滑膜組織被粗糙的結締組織取代，關節本身是彎曲的。關節周圍骨骼結構過度生長、邊緣生長形成、關節血液循環受損、氧化不足的代謝物累積。結果，周圍感覺系統受到損害，出現持續而劇烈的疼痛。由於變形的增加，所涉及的肌肉組織的功能受到干擾，出現痙攣和營養不良，出現跛行。膝關節的活動受限，直至僵硬和強直（膝關節完全無法活動）。

症狀 膝骨關節炎

絕對任何類型的變形骨關節炎的特徵都是膝關節出現疼痛。疼痛綜合症會因關節負荷而出現，並且在沒有關節負荷的情況下（例如，在夜間休息期間）會顯著緩解。疼痛是由骨小梁中微裂紋的形成、靜脈淤滯、關節內壓力增加、邊緣過度生長對附近結構的破壞和刺激作用以及膝關節肌肉組織痙攣引起的。

疼痛形式的最初症狀最初持續時間很短。它們與組織腫脹、關節腔積液、滑膜發炎反應的發生有關。這種短暫的疼痛感在運動活動時週期性地發生，並且透過在關節表面之間擠壓受損軟骨元件時的「卡住」類型來進行。

變形骨關節炎的一個典型症狀被認為是膝關節在運動過程中會出現喀喀聲。其他症狀包括：

• 活動能力受限，無法進行屈伸運動；
• 長時間行走和爬樓梯時疼痛加劇；
• 膝關節發出喀喀聲和嘎吱聲；
• 運動僵硬；
• 關節空間減少；
• 骨贅生長的出現與生長；
• 關節周圍肌肉痙攣;
• 由於軟骨下結構的退化過程而導致的持續關節變形。

除了膝蓋之外，這種疾病還會影響臀部、脊椎、手指的關節。膝關節變形性骨關節炎可以與其他類型的病理結合。這裡我們說的是全身性多骨關節炎，其變化很多，包括骨軟骨症、脊椎病、關節炎週邊炎、腱鞘炎等。[5]

形式

根據臨床和放射學表現，該疾病分為以下類型：

• 1度膝關節變形性骨關節炎的特徵是運動能力中度下降、關節間隙輕微隱性變窄、出現初級邊緣過度生長。患者可能會抱怨膝蓋內部不適和“沉重”，這種情況在運動後會出現或惡化。
• 二度膝關節變形性骨關節炎伴隨活動受限、運動時出現關節嘎吱聲、肌肉組織輕微萎縮、關節間隙明顯變窄、明顯骨贅形成及骨軟骨下骨硬化改變。疼痛非常明顯，但在休息時往往會減輕。
• 3度膝關節變形性骨關節炎表現為明顯的關節變形、嚴重的運動受限、關節間隙消失、骨彎曲劇烈、大量邊緣過度生長、軟骨下囊性形成和組織碎片。疼痛幾乎總是存在，包括在平靜狀態下。

一些作者也區分了骨關節炎的「零」度，其特徵是沒有X射線病理跡象。

並發症和後果

膝關節的長期和進行性變形骨關節炎通常會因以下病理而變得複雜：

• 繼發性反應性滑膜炎 - 滑膜炎症，伴隨關節液積聚；
• 自發性關節積血－膝關節腔內出血；
• 強直－因骨頭、軟骨或纖維融合而導致膝關節無法活動；
• 骨壞死－局部性骨壞死；
• 髕骨外部半脫位（軟骨軟化和髕骨不穩定）。

患者應該意識到變形骨關節炎不僅僅是膝蓋疼痛。事實上，這種疾病很複雜，隨著時間的推移可能會導致殘疾。大多數患者在沒有治療的情況下會注意到：

• 受影響的腿彎曲、縮短；
• 喪失進行屈曲和伸展運動的能力；
• 病理過程擴散到肌肉骨骼系統的其他部位（髖關節、踝關節、脊椎）；
• 失能;
• 膝蓋區域持續疼痛（白天和晚上）。

為了避免問題惡化，有必要及時去看醫生並遵守他的所有預約。在病理的初期，大多數情況下，該過程是可以控制的。

診斷 膝骨關節炎

家庭醫生和骨科創傷科醫生都參與變形骨關節炎的診斷和治療。在檢查和詢問過程中，專家確定退化性營養不良過程的典型症狀：觸診疼痛、運動受限、捻發音、扭曲、關節內積液的存在。

儀器診斷通常透過膝關節的放射線檢查來體現。變形骨關節炎最常見的 X 光徵像是關節間隙變窄、邊緣生長和軟骨下硬化。如有需要，可能會建議進行電腦斷層掃描。

超音波診斷有助於檢測軟骨變薄、韌帶肌肉裝置、關節周圍組織和半月板、發炎性關節內液的疾病。

磁振造影在診斷方面特別有價值，有助於檢測軟骨、半月板、滑膜和韌帶骨的變化，以區分變形骨關節炎與關節炎、腫瘤和膝蓋創傷。

通常需要對膝關節進行診斷性穿刺和關節鏡檢查。

測試包括一般和生化血液測試，以及對穿刺過程中獲得的滑液進行分析。

推薦的實驗室診斷：

• 一般臨床血液分析（白血球配方、紅血球沉降速率、血液抹片鏡檢）；
• C反應蛋白（發炎、壞死或創傷性組織損傷的指標）；
• 滑液抹片中是否有晶體；
• 滑液中的披衣菌、淋病雙球菌。

鑑別診斷

所有膝關節變形性骨關節炎病例應與其他具有相似臨床表現的疾病鑑別。因此，必須進行臨床和生化血液檢查，以確定C反應蛋白指數。

此外，醫生可能會建議患者進行滑液檢測，以檢測晶體和感染。

與此類疾病進行鑑別診斷：

• 類風濕關節炎;
• 痛風;
• 披衣菌關節炎、淋病關節炎、乾癬性關節炎；
• 脊椎關節病變（反應性關節炎、Bechterew 病等）。

治療 膝骨關節炎

變形性骨關節炎的治療是循序漸進、綜合進行的。首先，需要緩解疼痛。為此，患者需要服用非類固醇類抗發炎藥和鎮痛藥。特定藥物的選擇取決於疼痛綜合徵的強度和伴隨病理的存在。

疼痛消除後，醫生會透過藥物和物理治療來盡可能恢復受影響的膝關節。[6]

物理治療可能包括以下技術：

• TR 療法 - 定向接觸透熱療法 - 包括使用特殊的塗抹器將射頻能量傳輸到所需的組織區域。此手術可以以不同的模式進行，具體取決於受影響組織的定位深度。透過這種方法，可以消除腫脹，刺激淋巴循環，使病理灶溫度正常化，改善營養，減少肌肉痙攣，有助於加速康復。
• 組織電刺激－有助於恢復血液循環，減緩軟骨破壞。此手術對於骨關節炎的 1-2 期特別有效。
• 運動療法 - 涉及使用特殊的模擬器，有助於消除肌肉痙攣，改善新陳代謝和關節活動度，恢復肌腱彈性和微循環。在運動治療過程中，重要的是避免受影響的膝蓋超負荷，避免長時間行走、舉重物、跳躍和跑步。

其他流行的方法包括：

• 高強度雷射治療；
• 磁療;
• 超音波電泳（超音波治療）；
• 藥物電泳（含鎮痛藥、糖皮質激素）；
• 超音波透入療法（使用皮質類固醇）；
• 治療浴；
• 衝擊波療法；
• 針刺;[7]
• 冷凍療法。

如果綜合保守方法無法帶來預期效果，無論疾病處於哪個階段，都可以進行手術介入。

藥物

疼痛和發炎反應可以用非類固醇類抗發炎藥物治療，例如雙氯芬酸、吲哚美辛、尼美舒。對於嚴重疼痛，需要關節內注射皮質類固醇。可使用美洛昔康、氯諾昔康，以及局部塗抹具有抗發炎作用的軟膏和凝膠。

對於發育初期的變形性骨關節炎，適宜服用軟骨保護劑，包括硫酸軟骨素、鹽酸葡萄糖胺、甲基磺酰甲烷、透明質酸或2型膠原蛋白。促進其再生。軟骨保護劑的治療是長期的，從幾個月甚至更長。

雙氯芬酸	抗發炎、鎮痛、抗聚集劑和解熱劑。通常每天 1 安瓿肌肉注射或片劑（每日劑量 - 100-150 毫克）。可能的副作用：頭痛、頭暈、消化不良、轉氨酶水平升高、皮疹。長期使用可能會出現血栓栓塞併發症。
消炎痛	非類固醇類抗發炎藥，吲哚乙酸的衍生物。飯後口服，無需咀嚼，用水送服。成人的劑量為 25 毫克，每天最多 3 次。允許將每日劑量增加至100毫克。服用此藥可能伴隨噁心、腹痛、消化功能失調、黃疸。
尼美舒利（尼美舒利）	用於消除急性疼痛，每次 1 包（尼美舒利 100 毫克），每日兩次，飯後服用。給藥療程應盡可能短，以避免胃腸道和肝臟併發症的發生。
美洛昔康	非類固醇抗發炎、鎮痛、解熱藥。片劑飯後口服，每日劑量為7.5-15毫克。平均療程為5-7天。在最初幾天，也可以肌肉注射美洛昔康，這取決於疼痛的強度和發炎反應的嚴重程度。可能的副作用包括：噁心、腹痛、腹脹、腹瀉。
阿特拉多	硫酸軟骨素鈉製劑。肌肉注射，注射25-35次為一個療程，劑量為100-200mg（逐漸增加劑量）。休息 6 個月後可以重複課程。副作用僅限於給藥領域的局部表現。
特拉弗萊克斯	葡萄糖胺和軟骨素製劑，組織修復刺激劑。每日 3 次，每次 1 粒。療程持續3-6個月。 Teraflex 通常耐受性良好，很少注意到消化系統疾病。

手術治療

用於使膝關節骨關節炎變形的最常見的手術方法是內建假體，其中涉及用金屬假體（一種結構性解剖模擬）替換受影響的關節。該操作在下列情況下執行：

• 如果沒有嚴重的關節變形；
• 沒有形成「錯誤」的發音；
• 無攣縮或肌肉萎縮。

骨質疏鬆症嚴重的患者不宜進行內置假體治療，因為脆弱的骨結構可能無法承受金屬釘的引入，導致多處病理性骨折。

為了避免併發症，應儘早決定是否需要義肢。手術應在出現禁忌症之前進行。對於 45-65 歲且體重低於 70 公斤的患者進行內假體治療最為有效。

在不太常見但保留器官的手術中，矯正性截骨術和關節髓質搭橋術是最常被談論的。

在關節髓繞道術中，股骨髓管透過一種特殊的分流器（金屬製成的中空管）連接到膝關節腔。介入的結果是，股骨下三分之一的髓質脂肪物質被輸送到膝關節，從而提供額外的營養和潤滑。

如果患者的下肢軸發生變化且運動量沒有嚴重受限，則進行矯正性截骨術。手術包括穿過脛骨，矯正其軸線，並藉助特殊的板和螺絲緊固件進一步固定在必要的位置。介入的結果是，生物力學過程正常化，關節的血液循環和新陳代謝得到改善。

預防

遵守某些建議將減少膝關節的負荷並防止變形骨關節炎的發展：

• 使用支撐物（手杖）、特殊繃帶和其他經醫生批准用於膝蓋損傷的裝置；
• 必要時使用矯正器進行矯正固定；
• 穿著舒適的鞋子，必要時可使用矯正鞋墊、插入物、旋後肌等；
• 維持正常體重，避免肥胖；
• 進行適度的體力活動，避免體力不足或過度運動等極端情況；
• 避免受傷，使用防護裝備（特別是護膝）；
• 及時諮詢醫生，不要自行用藥；
• 堅持作息制度，為身體提供健康的睡眠。

即使膝蓋區域有輕微但經常令人困擾的不適，也需要諮詢醫生（骨科醫生、創傷科醫生、外科醫生）。如果一個人已經被診斷出患有變形骨關節炎，那麼盡一切可能遏制病理過程的進展很重要。

預測

預後取決於病理過程的階段和忽視，以及患者的年齡和整體健康狀況。

隨著疾病的長期進展，可能出現繼發性反應性滑膜炎、自發性關節積血、股骨髁骨壞死、強直和髕骨外部半脫位。

膝關節變形性骨關節炎會嚴重損害患肢的功能，導致殘疾和殘疾。透過治療，通常可以「抑制」疼痛綜合症並改善膝關節功能。但不幸的是，成年患者受損的軟骨組織不可能完全恢復。在某些情況下，醫生可能會建議使用內建假體。