脊髓髓內腫瘤

在許多脊椎腫瘤中，經常發現脊髓髓內腫瘤，在大多數情況下以神經膠質瘤為代表，較少見的是脂肪瘤、畸胎瘤和其他腫瘤。其中也發生低度惡性過程。

髓內腫瘤的盛行率相對較小——在所有此類中樞神經系統病變中不超過 8%。此疾病在脊髓實質上發展，可侷限於脊髓邊界內或延伸至實質以外。阻礙液體流動可能會導致瘻管的形成。手術矯正問題的技術正在不斷改進：外科醫生越來越多地使用顯微手術器械、手術雷射設備、透過可視化和 MRI 規劃幹預措施。然而，即使對於現代外科手術來說，處理髓內脊髓腫瘤也是一個具有挑戰性的過程。[1]

流行病學

脊髓髓內腫瘤是一種相對罕見的現象。根據各種統計資料，在所有涉及中樞神經系統的腫瘤中，發生率為3%至8%，在所有腦脊髓腫瘤中，發生率高達19%。

髓內腫瘤由脊髓實質發展而來。常局部生長，不離開脊髓軟腦膜，可在大腦表面形成外生隆起，或向周圍組織擴散，延伸至硬腦膜下腔。

在大多數患者中，髓內腫瘤出現在頸部脊髓。絕大多數此類腫塊（十分之七）是在神經膠質腦細胞的基礎上形成的神經膠質瘤。在神經膠質瘤中，最常見的是：

• 星狀細胞瘤（在兒科患者中較常見）；
• 室管膜瘤（主要影響中老年人）。

一個多世紀以來，科學家一直致力於髓內腫瘤的治療。但長期以來，手術並沒有取得多大成功：此類幹預的主要重點是解剖硬腦膜，以消除脊髓管的過度壓力。完全去除病理灶是不可能的。就在大約五十年前，神經外科醫生開始在實踐中使用顯微手術工具、超音波和雷射技術、磁振造影。這使得精確規劃手術過程成為可能，甚至可以切除如此複雜的腫瘤。[2]

原因 脊髓髓內腫瘤。

儘管專家已經確定了該疾病發生的一些危險因素，但脊髓髓內腫瘤的可靠病因仍不清楚。應該記住，神經膠質腫瘤通常是由其他器官轉移的腫瘤轉移發展而來，並且僅在一段時間後才在神經組織中發現。[3]

• 暴露於電離輻射（包括放射治療期間）；
• 家庭中存在類似的病症（近親）；
• 潛在致癌物（農藥、聚氯乙烯等）的影響；
• 免疫系統較弱；
• 遺傳性疾病（Lynch、Li-Fraumenti、Turcot、Cowden 症候群、I 型和 II 型神經纖維瘤病）。

風險因素

大多數人都知道與惡性腫瘤發展相關的危險因子。這些包括吸煙、營養不良、化學和輻射暴露、遺傳傾向、過度日曬等。[4]

腫瘤可以原發於脊椎結構或從其他器官轉移至脊椎。脊椎有發達的循環系統，惡性細胞很容易隨著血流從母體其他病灶進入。

對於女性來說，定期進行乳房檢查和細胞學抹片檢查以發現子宮頸癌尤其重要。所有患者都應定期接受螢光檢查、血液和糞便檢查（透過隱藏的血液來檢測結腸癌）。

另一個常見的危險因子是脊椎損傷、畸形和出生缺陷。[5]

發病

髓內腫瘤根據脊椎腫塊的類型而有所不同：

• 神經膠質瘤：
  • 星狀細胞瘤；
  • 室管膜瘤;
  • 少突膠質細胞瘤;
  • 少突星狀細胞瘤。
• 血管腫瘤：
  • 海綿體瘤；
  • 血管母細胞瘤。
• 脂肪及皮樣腫瘤、神經鞘瘤、畸胎瘤、淋巴瘤、膽脂瘤、神經鞘瘤。

病理形態的定位也不同：

• 髓頸區；
• 頸部、頸胸區；
• 胸部區域；
• 腰椎；
• 圓錐和圓錐體。

髓內腫瘤可以自行轉移，也可以是其他腫瘤過程（特別是乳癌或肺癌、腎細胞癌、黑色素瘤等）的轉移。[6]

腫瘤的生長可以是瀰漫性的或局部的。

瀰漫性或浸潤性擴散時，與腦脊髓結構無明確邊界，單一或多個脊髓節段可能受到影響。這種擴散是膠質母細胞瘤、星狀細胞瘤、少突膠質細胞瘤的特徵。

在局部生長中，病灶分散到 1-7 個腦脊髓段，但在所有情況下都與健康的脊髓結構有清晰的邊界，這有利於病理的完全切除。這種生長對於大多數室管膜瘤以及海綿狀血管瘤、脂肪瘤和神經鞘瘤、血管母細胞瘤和畸胎瘤來說是典型的。[7]

症狀 脊髓髓內腫瘤。

脊髓髓內腫瘤發展相對緩慢，症狀在長期未表達的「消失」徵像中逐漸加重。根據一般統計資料，在出現第一個症狀後，很少有患者立即去看醫生。通常它發生的時間不會早於幾個月甚至幾年之後。平均接觸醫生的時間約為4-5年。

第一個症狀通常（70% 的病例）以疼痛綜合症開始，該症狀開始困擾受影響的脊椎節段區域。疼痛的主要特徵是持續時間長、酸痛、非急性、瀰漫性，通常是夜間疼痛，躺下時疼痛會加劇。

每十名患者中就有一名出現神經根性疼痛：尖銳、燒灼、“射擊”，放射至身體下部和四肢。在某些情況下，惡化會以感覺障礙的形式發生—主要是觸覺和位置敏感度受到影響。患者註意到下肢肌肉無力、肌肉張力過高，直到肌肉萎縮。如果病理病灶位於頸椎和胸椎，則錐體神經紊亂（音調變化、反射亢進）占主導地位。

臨床表現取決於髓內腫瘤涉及脊髓的部位。例如，在頸髓病灶中，注意到腦部症狀：

• 顱內壓增高門診；
• 視力障礙；
• 共濟失調。

頸部脊髓髓內腫瘤表現為頭部枕部持續疼痛，最終發展為感覺障礙、一側上肢麻痺。此外，發生下肢輕癱、骨盆腔器官功能障礙（在疾病晚期較為典型）的風險也會增加。

胸髓內脊髓腫瘤通常始於患者脊椎輕微彎曲（更常見的是脊椎側彎）。隨著時間的推移，椎旁肌肉組織會出現疼痛和緊張（張力）。活動變得受限、不舒服。在感覺障礙中，主要注意到感覺遲鈍和感覺異常。[8]

患有圓錐形或圓錐形髓內腫瘤的患者較早出現骨盆腔器官功能障礙和腹股溝敏感性改變。

最常見的症狀包括：

• 背痛（躺下時加重，咳嗽、打噴嚏、用力時加重，往往會加重，止痛藥無法消除）；
• 感覺障礙（尤其是四肢明顯）；
• 運動障礙（肌肉無力、行走困難、四肢冰冷、大小便失禁、肌肉麻痺、肌肉抽搐）。

階段

髓內腫瘤的發展是依序進行的，經歷三個發展階段：節段性、完全橫貫性脊髓病變、神經根性疼痛階段。

髓內腫瘤是在灰色脊髓物質的基礎上產生的。節段期是根據腫瘤的定位水平，由表面敏感性的分離節段疾病的出現引起的。

當病理病灶萌芽至白質時，完全性橫向脊椎病變階段開始。節段性感覺障礙被傳導性障礙取代，出現運動和營養障礙，出現骨盆腔器官功能障礙。

根性疼痛階段的特徵是腫瘤超出脊髓邊界。發芽進入根部，伴隨根痛的出現。

並發症和後果

脊髓髓內腫瘤引起的併發症可分為幾類：

• 脊椎不穩定，無法進行支持性活動，包括行走和站立。
• 與脊椎結構和神經受壓相關的併發症（疼痛、四肢無力、完全和不完全癱瘓、骨盆腔器官功能障礙）。
• 與需要長期臥床休息相關的併發症（血栓形成、充血性肺炎、泌尿生殖道感染等）。
• 與神經結構交叉、骨盆底完整性侵犯、大血管損傷、失血、穿孔、感染等相關的術中和術後併發症。

患者常出現腹股溝區和下肢感覺障礙、行走困難、性、泌尿功能和排便受損。

診斷 脊髓髓內腫瘤。

所有髓內脊髓腫瘤病例均採用綜合診斷方法，包括以下程序：

• 神經學檢查：根據患者的臨床症狀和主訴，神經科醫師可以懷疑是否有特定病理。
• 脊椎 X 光：資訊不足的方法，但可以確認對腫瘤過程的懷疑。
• 腦脊髓液分析：可以排除腦脊髓液結構中的發炎現象。
• 肌電圖、誘發電位診斷：幫助檢測明顯的神經系統疾病並動態監測它們。
• 電腦斷層掃描：有助於識別髓內腫瘤，將其與其他類似病灶區分開來。
• 磁振造影：提供有關病灶類型、病灶定位和分佈的完整信息，幫助您確定治療策略。
• 脊椎血管攝影：可與血管腫瘤鑑別。

此外，血液和尿液檢查也是一般臨床檢查的一部分。可以採集血液來評估腫瘤標記的水平。

儀器診斷可以提供盡可能多的信息，但髓內腫瘤的最終診斷只有在對手術期間切除的組織進行組織學檢查後才能做出。[9]

鑑別診斷

腦脊髓液分析可以排除發炎過程，特別是脊髓炎以及脊髓血腫。髓內腫瘤的存在透過蛋白質細胞解離和強烈的白蛋白增多（蛋白質物質占主導地位）來顯示。腦脊髓液中很少發現癌細胞。

幾十年前，脊髓造影是一種特別常見的診斷程序。如今，它幾乎完全被斷層掃描方法所取代。例如，CT 有助於區分髓內腫瘤與囊性腫塊、脊髓血腫或脊髓空洞症，以及檢測脊髓壓迫。

磁振造影也用於鑑別。 T1模式有助於區分實質腫塊和囊腫，而T2模式對於腦脊髓液和囊腫有效。建議使用顯影劑進​​行研究。[10]

治療 脊髓髓內腫瘤。

由於髓內腫瘤被認為是一種相對罕見的病理，專家們並沒有經過科學驗證的有效治療策略。因此，治療方案是個人化的，要考慮專家的意見和醫學共識。

無症狀病程的患者（如果在 MRI 期間意外檢測到髓內腫瘤）需每六個月進行動態監測和定期 MRI。腫瘤進展的神經症狀或 MRI 症狀被認為是手術放射治療的指標。

在所有其他情況下，首先檢測到的髓內腫瘤應以手術切除。手術方向如下：

• 局限性腫瘤的根治性切除，如室管膜瘤、毛狀星狀細胞瘤、血管母細胞瘤；
• 最大限度地減少浸潤性腫瘤的體積，例如星狀細胞瘤、間變性星狀細胞瘤、神經節星狀細胞瘤和膠質母細胞瘤。

任何手術方法都不應損害患者的功能狀態。

手術治療在神經外科診所（科室）進行，最好能夠進行運動誘發電位形式的神經生理學影像。手術外科醫師應具有脊椎和脊髓神經腫瘤手術的經驗。對於兒科患者，透過椎板切開術或椎板成形術進行通路。

在術後期間，患者在介入後的第六天左右以肌肉注射的形式施用類固醇藥物（地塞米松）。成人的平均劑量為每天16毫克，逐漸停藥。[11]

上頸腫瘤或頸髓質腫瘤手術後，患者在神經加護病房度過最初的 24 小時。

一旦脊椎疼痛明顯消退，就應盡快開始復健措施。 MRI 監測可在 24 小時或介入後 4-6 週內進行，以確定手術的有效性。

放射線照射對髓內腫瘤的療效尚未被證實。輻射會對脊髓造成輻射損傷，脊髓比大腦結構對輻射更敏感。考慮到這一點，專家更喜歡更安全、更有效的手術幹預，儘管手術幹預更複雜。[12]

手術治療

患有髓內脊髓腫瘤的患者接受椎板切除術，其中包括切除椎弓。這擴大了小管腔並消除了壓迫，並提供了進入脊椎結構的通道。

內生腫塊是骨髓切開術的指徵 - 暴露脊髓，而外生腫塊則透過逐漸加深來去除。

腫瘤切除的第一階段涉及凝固為其提供營養的血管。使用背景超音波檢查徹底切除腫瘤組織。必須尋找可能殘留的腫瘤顆粒。手術透過縫合硬腦膜、用螺絲釘和鋼板固定脊椎病和椎體來完成。使用血管栓塞術去除血管母細胞瘤。[13]

與瀰漫性腫瘤不同，局部腫瘤較適合根治性切除，而瀰漫性腫瘤在大多數情況下只能部分切除。

最常見的術後問題是腦水腫，這會加重神經系統症狀。對於髓頸病灶的患者，腦組織進入枕孔脫位以及隨後死亡的風險增加。

大多數患者術後神經系統症狀會在 7-14 天內消失。如果我們談論的是嚴重的神經功能不全，則該間隔會增加至 21 天。在某些情況下，神經系統疾病會得到穩定的發展。[14]

藥物

在安寧療護的框架內，旨在減輕患者的痛苦並提高其生活質量，當根本方法不可能或不合適時，根據適應症開出止痛藥、抗發炎藥和其他藥物。

最常用的藥物列表如下表所示：

非鴉片類鎮痛藥和非類固醇抗發炎藥
雙氯芬酸鈉	2週的療程劑量為56片50-75毫克或28安瓿	處方藥物時會考慮胃腸道和心血管風險。建議同時使用抗酸劑和抗潰瘍藥物。
布洛芬	200-400毫克，每天3次，持續14天
撲熱息痛	500毫克，每天3-5次
酮洛芬	2週的療程劑量為14-42粒膠囊、28個安瓿或28個栓劑
阿片類鎮痛藥
曲馬多	50 mg，每天 1-3 次，由醫師酌情決定	常見的副作用：心跳下降、噁心、便秘、支氣管痙攣、頭痛、出汗增加。長期使用可能會導致藥物依賴和戒斷。
嗎啡	根據個人方案，以1% 1 ml安瓿注射液形式
曲美吡啶	根據個人方案，以 1-2% 安瓿注射液形式，1 毫升
荷爾蒙劑
地塞米松	注射用溶液 4-8 mg/mL 磷酸地塞米松（地鈉鹽），每支 2 ml 安瓿	該藥應謹慎使用，尤其是在容易形成血栓的情況下。
止吐藥
甲氧氯普胺	根據單獨配製的方案，以注射用溶液0.5%、10 mg/2 ml、5 mg/ml或10 g片劑的形式	引起嗜睡，有時引起錐體外系疾病。
安眠藥和抗焦慮藥
地西泮	10 mg/2 ml 安瓿注射液，或 5 mg 錠劑	可能的副作用：口乾或相反，流涎增加，以及胃灼熱、噁心、便秘、黃疸。
非那西泮	片劑0.5-1-2.5毫克，平均每療程21片
抗憂鬱藥
阿米替林	10 mg/1 ml、20 mg/2 ml 或 25 mg 錠劑的注射溶液	長期使用可能引起抽搐、尿滯留、青光眼。阿米替林不應與 MAO 抑制劑和西沙必利併用。
抗驚厥藥
卡馬西平	200 毫克片劑，如圖所示	最常見的副作用包括：頭暈、視力重影、嗜睡、前庭和協調障礙。
普瑞巴林	75-150-300 mg 膠囊，依個人方案
苯巴比妥	50-100 毫克片劑形式，兩週療程需要 28 片
抗心絞痛藥
硝酸甘油	緩釋片 6.5 mg	使用可能伴隨噁心，腹瀉，心搏過緩，全身無力，頭痛和頭暈，有時 - 過敏。
普萘洛爾	片劑 10-40 mg，如圖所示
利尿劑
呋塞米	20 mg/mL 的 1% 注射溶液或 40 mg 片劑	副作用包括血流動力學失調、頭暈、脫水、肌肉痙攣、血管塌陷、聽力和視力障礙。
解痙藥
屈他維林	40-80 mg片劑，或40 mg/2 ml、20 mg/mL 2%注射液	長期使用可能會引起頭痛、眩暈、失眠。常見的副作用：血壓下降、噁心。
鹽酸罌粟鹼	注射液 2% 安瓿 2 ml，如圖所示
瀉藥
比沙可啶	若有便秘傾向，晚上給予直腸栓劑 10 mg	應避免頻繁使用，否則會破壞水電解質平衡、出現肌肉無力和動脈低血壓。
抗癲癇藥
氯硝西泮	根據個人化治療方案，0.5-0.25-1 或 2 mg 片劑	如果療程延長，可能會產生藥物依賴性，並出現戒斷-戒斷症候群。

預防

由於髓內腫瘤尚無特效預防方法，專家建議關註一般預防性抗腫瘤措施。這些措施包括許多複雜的因素。

• 吸菸是多種癌症腫瘤（包括髓內腫瘤）的危險因子。這包括主動和被動吸入菸草煙霧。
• 營養不當、過重和肥胖一直被認為是引發癌症發展的特殊因素。飲食中大量的防腐劑和其他致癌物質，以及紅肉和熏肉，在脊柱過度負荷的背景下可能會導致無法挽回的後果。
• 酒精依賴的毒性程度等同於酗酒。在存在其他風險因素的情況下，酒精起著特別負面的作用。
• 感染性發炎病理學為腫瘤過程的後續發展創造了有利的條件。人類乳突病毒、病毒性肝炎、寄生蟲感染在這方面被認為特別危險。
• 生態不良、空氣、水和土壤污染對身體產生微妙但持久的負面影響。
• 職業危害、接觸化學物質和其他潛在有害物質與腫瘤病理學的發展有因果關係。
• 電離輻射對所有人，尤其是兒童，構成很高的風險。即使陽光也可能具有致癌作用，因此請避免過度日光浴，包括曬黑。

此外，定期去看醫生以進行常規診斷和預防措施也很重要。及時發現病變更容易治癒。

預測

由於腫瘤過程的特徵和病程不同，髓內腫瘤的預後並不明確。併發症的發展使疾病的結果惡化，特別是腫瘤的侵襲性生長和復發。

室管膜瘤的特徵是病程相對有利，更容易出現無復發病程。

星狀細胞瘤的手術治療效果更糟，因此它們經常在手術後五年內復發。

由於畸胎瘤廣泛的惡性腫瘤和全身轉移，因此經常出現不良後果。當轉移形成時，預後很大程度上取決於病灶的病程和狀態，但在大多數情況下恢復的機會很小。

神經功能不全可能有不同程度的表現，這取決於病理階段、治療品質和復健措施的完整性。許多患者的脊髓髓內腫瘤完全治愈，恢復了工作能力，恢復了正常的生活。