懷孕期間的 Rh 衝突：治療

孕婦管理（一般規定）

未經免疫的孕婦管理

• 抗體效價應每月確定一次。
• 在任何妊娠期檢測到Rh抗D抗體的情況下，孕婦應保持與Rh免疫接種的妊娠。
• 在沒有同種免疫的情況下，懷孕婦女在妊娠第28週給予抗Rh 0（D） - 免疫球蛋白。
• 如果在28週內進行了抗-D-免疫球蛋白預防，那麼測定孕婦血液中的抗體並不具有臨床意義。

恒河猴免疫（致敏）孕婦的管理

評估胎兒病情嚴重程度的非侵入性方法

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超聲診斷

最準確的是，超聲診斷為胎兒水腫性溶血病。在沒有水腫的情況下，沒有可靠的標準來檢測胎兒嚴重貧血的跡象。

當發音胎兒水腫注意：

• 心包積液（早期徵象之一）;
• 腹水和胸水結合羊水過多 - 這是一個非常不利的預後跡象;
• 心臟肥大;
• 頭皮水腫（特別明顯）和四肢皮膚;
• 心臟的心室收縮性差和增厚的壁;
• 由於壁的水腫導致腸道迴聲增加;
• 從胎盤水腫肥大並增厚，胎盤結構均勻;
• 一種不尋常的胎兒姿勢，被稱為“佛的姿態”，其中胎兒的脊柱和四肢從腫脹的腹部轉向;
• 運動活動的普遍下降，這是患有嚴重溶血疾病的胎兒的特徵。

胎兒溶血病的嚴重程度由以下超聲標誌指示：

• 臍帶靜脈增大（超過10mm），包括肝內肝臟直徑增大;
• 肝臟垂直大小的增加（與妊娠率相比）;
• 增厚的胎盤（0.5-1.0厘米和更多）;
• 胎兒主動脈下降部分的血流速度增加（與胎兒血紅蛋白水平成反比）;
• 胎兒大腦中動脈最大收縮血流速度增加。

在貧血表明在大腦中動脈血流速度的顯著增加，這與貧血的嚴重程度，100％的方法的靈敏度，在胎兒貧血中度和重度的預測12％的假陽性結果相關。血流速度1.69 MoM表示嚴重的胎兒貧血，1.32 MoM - 中度貧血，不需要輸血。據其他研究人員稱，這個參數的診斷價值有待進一步研究。

為了確定胎兒溶血性疾病的第一個徵兆，從18-20週開始進行超聲檢查是有利的。在此之前，通常情況下，英鎊的超聲波跡象尚未確定。二次超聲在24-26週，30-32週，34-36周和即將分娩前進行。在每位孕婦中，重複研究的條款都是單獨制定的。如有必要，研究間隔時間縮短到1-2週，嚴重形式的肺結核，每1-3天進行一次超聲波檢查。

在某些情況下，超聲波方法是監測胎兒的唯一可能的方法; 特別是當患者拒絕侵入性手術時，羊水滲漏，缺乏羊膜穿刺術和臍帶穿刺術的技術設施，以及血液或胎糞引起的羊水污染。

孕婦銠宣傳胎兒的功能狀態使用胎心和胎兒的生物物理簡檔，這是有利地進行門診基礎上，從30-32週妊娠的開始直至分娩評價。如果出現慢性缺氧症狀，則應每天進行監測以儘早檢測胎兒受損情況。

在CTG中，注意到胎兒缺氧改變，其嚴重程度隨著胎兒溶血疾病的嚴重程度增加而增加。CTG曲線“正弦”型註冊表明存在溶血性疾病的水腫形式和極其嚴重的胎兒狀況。

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羊膜穿刺術

當在以前未免疫的孕婦中檢測到顯著滴度的免疫時，診斷的下一階段是羊膜穿刺術。由於羊水中膽紅素的濃度反映了發生溶血的強度，因此羊膜穿刺術可以診斷胎兒溶血性貧血的嚴重程度。

適用於羊膜穿刺術

• 稱重產科病史（來自嚴重形式GB的兒童的產前，產後或產後死亡）;
• 接受與GB有關的更換輸血（PEP）的兒童的存在;
• 檢測GBP的超聲標記;
• 抗體滴度水平為1:16或更高。

鑑於胎兒的溶血疾病很少會在懷孕22-24週之前發生，因此在這段時間之前進行羊膜穿刺術是不合適的。

選擇的方法是在超聲波下進行羊膜穿刺術以防止胎盤或臍帶的損傷。在創傷的情況下，胎兒和母親會出血，從而提高免疫程度。

將得到的羊水（10-20ml）迅速轉移到黑暗容器中，離心和過濾後進行分光光度分析。

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分光光度法

用於識別和量化物質的方法。該方法基於物質溶液的光密度（OP）對穿過其的光的波長的依賴性。

通常，羊水的OP的變化取決於透射光的波長，是在短波上具有最大吸收的平滑曲線。如果羊水中的膽紅素含量增加，則OD值在450nm處給出吸收峰，峰大小與顏料含量成比例。偏差值是ΔODOD（ΔOP-450） - 所得指數與相同波長（450nm）下正常羊水吸收曲線上OP的值之間的差值。Delta OP-450與羊水中膽紅素衍生物濃度的增加成正比。

引起低峰並可能扭曲曲線形狀的雜質：血液在415,540和580nm處產生尖銳的峰，胎糞在412nm處產生吸收峰。

建議和各種系統用於評價spektrofotogramm - 百合鱗片弗雷德規模等，他們可以判斷疾病的嚴重程度在胎兒和患者選擇正確的戰術參考 - 保守的方法，早期rodorazreshe設置或宮內輸血。然而百合規模可以預測溶血性疾病的嚴重性的III妊娠中期三個月II靈敏度低。此外，還可以診斷胎兒，或弱，最初的跡象非常慘重的失敗。

有3個預測區（根據百合規模）。

• 區域I（下）。胎兒通常沒有損傷，出生時臍帶血中的血紅蛋白含量超過120克/升（標準165克/升）。這種情況不需要提前交貨。
• 區域II（中等）。在膽紅素水平上升至危險區III的邊界或胎兒未達到懷孕32週時才能進行早期分娩。臍血中的血紅蛋白水平通常為80-120克/升。在以下情況下提前交貨：
  • 輕度胎兒;
  • 以前的胎兒宮內死亡發生在同一時期;
  • 三角洲OP-450急劇增加到0.15和更高。
• 區域III（上）。產前胎兒死亡可能在7-10天內完成。應該輸血，如果沒有這種可能性，應該給予分娩。臍帶血血紅蛋白的水平通常低於90克/升。第二次或第三次研究後OP-450 nm下降曲線是一個良好的預後指標。如果三角洲OP-450納米落入I區，則不需要進一步干預。

OPB的價值也可以使用光電比色計（FEC）來確定。應用波長為450nm的FEC，可以從妊娠34-35週開始檢查羊水。膽紅素的光密度水平低於0.1 p.p. 證明沒有水果疾病。隨著GB的發展，強迫症的發生率增加：0.1-0.15的數值表示疾病易於發生，0.15-0.2的平均值，OCD大於0.2並且發生概率高表明存在嚴重的GBP，這表明需要交貨。

膽紅素濃度是胎兒溶血和貧血的間接指標。通過檢查直接從臍穿刺獲得的胎兒血液可以獲得更準確的信息。

通過抽吸針抽取臍帶血，在超聲波控制下經腹部給藥。

該方法允許確定胎兒中的以下參數：

• 血型和Rh因子;
• 血紅蛋白和血細胞比容;
• 與胎兒紅細胞有關的抗體（直接庫姆斯反應）;
• 膽紅素;
• 網織紅細胞數量;
• 乳清蛋白的水平;
• CBS。

如果胎兒是Rh陰性的血液，懷孕期間不做進一步的研究。臍帶穿刺術的婦女與現有的Rh免疫，當抗體的水平不能成為（仍然用抗體水果的高滴度可以是Rh陰性）評價胎兒溶血疾病的嚴重程度的標準是特別重要。

在大多數情況下，超聲診斷，大腦中動脈血流速度的評估，羊膜穿刺術和臍穿刺術的結果使得開發患者管理的正確策略成為可能。護理計劃取決於妊娠期，胎兒狀況和該機構的圍產期護理水平（宮內輸血和護理早產兒的可能性）。

取決於調查結果的懷孕管理策略

• 在超過34週的胎齡時，如果患者在III區的三角洲OP-450 nm或胎兒紅細胞壓積水平低於30％，並且還有水腫的超聲徵象，則應該進行分娩。
• 在妊娠期不到34週且有類似指標時，需要宮內輸血或分娩。

最終的決定應該基於胎兒肺成熟，數據產科史的評價和膽紅素水平的羊水和機會圍產期服務的興起進行。如果存在用於宮內輸血沒有條件，攜帶呼吸窘迫綜合徵的皮質類固醇的預防48小時。遞送可以皮質類固醇的第一劑量給藥後48小時服用。必須記住的是，在引入皮質類固醇之後，459nm的δ值減少，而醫生不應該認為這是疾病進程改善的跡象。

如果妊娠期小於34週，胎兒的肺部不成熟，並有宮內輸血的機會，然後繼續進行。

宮內輸血方法

宮內輸血有兩種方法：腹腔內 - 直接將紅細胞團引入胎兒腹腔（目前該方法實際上未使用）; 血管內 - 將紅細胞團引入臍帶靜脈。

由於並發症風險較低以及監測貧血嚴重程度和治療效果的能力，血管內輸血是首選方法。另外，在血管內輸血的情況下，輸血與分娩之間的間隔可能會延遲，直至胎兒達到更成熟的胎齡。

血管內輸血

家電。在超聲波的控制下，確定胎兒的位置和臍帶靜脈穿刺部位。在超聲波控制下經腹20針或22號針穿刺臍靜脈離胎盤離開的部位不遠。為了通過血管內（通過臍靜脈）或肌內註射肌肉鬆弛劑來固定胎兒。

以1-2ml / min的初始速率進行輸血，逐漸增加至10ml / min。血液輸注前後，紅細胞質量由胎兒的血細胞比容決定。最終的血細胞比容決定了輸血的充足性。所需的最終血細胞比容（輸血後）為45％。在血細胞比容低於30％的嚴重胎兒貧血中，輸血可使血細胞比容在特定胎齡（45-50％）時保持接近正常的水平。

為紅血細胞的要求：血型0 Rh陰性測試陰性病毒和乙型和丙型肝炎，巨細胞病毒和HIV，與母親和胎兒兼容，在鹽水中洗滌，以盡量減少病毒污染的風險。

輸血間隔取決於輸血後血細胞比容，平均2-3週。

血管內輸血提供：

• 抑制胎兒紅細胞的產生（響應少量Rh陽性細胞，減少母體免疫系統的刺激）;
• 延長妊娠至胎兒更為成熟的胎齡，並預防與早產相關的並發症。

並發症：

• 胎兒死亡（在沒有胎兒水腫0-2％的情況下，胎兒水腫10-15％的情況下）;
• 8％的胎兒心動過緩;
• 0.5％的羊膜炎;
• 1％的病例在穿刺部位出血;
• 0.5％的病例發生胎膜早破，由於治療嚴重疾病，並發症的評估並不容易。

超聲可以監測胎兒腦積水的進展或退化，這可以確定重複輸血的適應症。2-3週後有60-70％的病例需要反复輸血。羊膜穿刺術在宮內輸血後幾乎沒有價值，當時羊水通常被血液污染。在這種情況下，羊水中膽紅素水平的虛假增加是可能的。

只有在與早產相關的風險低於宮內輸血相關風險時才應進行分娩。在典型的情況下，這發生在妊娠第34週。剖腹產是胎兒水腫和嚴重貧血的最佳分娩方式，因為在分娩時有很高的患病風險。在分娩過程中，應該有一個新生旅，其血液可以替代輸血。