腦膜炎球菌病是如何診斷的？

臨床診斷腦膜炎球菌鼻咽炎的單個病例不可能與不存在特徵性症狀並且總是需要細菌學確認，即 從鼻咽黏液中獲得併輸入腦膜炎球菌培養物。

在典型病例中腦膜炎球菌感染和腦膜炎球菌血症的臨床診斷並不困難，但與出血性爆發和CNS損傷發生的許多疾病可能有很多相似之處。腦膜炎球菌腦膜炎在臨床上難以與其他化膿性原發性腦膜炎區分開來，因此確認廣泛腦膜炎球菌感染的實驗室診斷很重要。對病毒感染鑑別診斷尤其重要的是血液中急性炎症改變。對於腦膜炎球菌腦膜炎的診斷，腦脊液的調查是至關重要的。

腦膜炎球菌感染的實驗室診斷基於使用微生物學方法，RLA和PCR。細菌學檢查可以在血液和脊髓液中發現腦膜炎球菌，但細菌檢查數據是近似的。腦膜炎球菌培養物的分離是最可靠的方法，但其結果取決於許多因素。

• 停用腦脊液和血液前使用抗生素可減少播種頻率2-3次。
• 將材料立即送到籬笆場（無冷卻）是非常重要的。
• 使用優質營養培養基時，實踐中的陽性結果頻率為30-60％。

RLA，用於檢測腦脊液中的腦膜炎球菌抗原的，增加了高達45-70％陽性結果的頻率，最後PCR可明確診斷的患者中90％以上的，用抗生素不影響陽性結果的頻率。

病原體培養物的製備使人們可以確定其對抗微生物藥物的敏感性，並且如果必要的話，可以糾正病因性治療。

腦膜炎球菌感染（RPHA）的免疫學診斷具有輔助價值，因為不早於疾病的第3-5天檢測到抗體。配對血液血清的研究非常重要，在40-60％的患者中，3歲以下的兒童不超過20-30％，檢測到滴度增加4倍。

[1], [2], [3], [4], [5]

適應其他專家的諮詢意見

諮詢神經科醫生 - 澄清中樞神經系統病變的性質，懷疑顱內並發症，以澄清疑似病例的診斷。

神經外科醫生的諮詢 - 如有必要，與腦容積過程（膿腫，硬膜炎，腫瘤等）鑑別診斷。

眼科醫生的諮詢 - 如果懷疑中樞神經系統的視覺器官病變或體積龐大（檢查眼底）。

諮詢otonevrologa - 隨著聽覺分析儀（神經炎八對腦神經，迷路神經）的失敗。

心髒病專家諮詢 - 存在嚴重心臟損傷（心內膜炎，心肌炎，心包炎）的臨床和心電圖徵象。

迴腸醫師的諮詢 - 在重要功能受到干擾的跡象，必要時導管中央靜脈。

診斷和評估腦膜炎球菌感染和化膿過程的嚴重程度

在導致敗血症的兒童傳染病中，腦膜炎球菌血症是分開的。儘早識別和治療可能的腦膜炎球菌敗血症有助於降低死亡率。

自1966年以來，已提出超過二十五種特殊評估系統來確定腦膜炎球菌疾病的嚴重程度。所有這些設計都是在收到疑似腦膜炎球菌感染的兒童時進行評估的。他們中的大多數都是為了足夠數量的不同人口的兒童而創建和調整的。這些量表中使用的指標包括臨床和實驗室變量或其組合。

以下是臨床和實驗室標準，在死亡患者組中顯著更頻繁。

與死亡有關的臨床和生理變量（Leteurtre S.等人，2001）

臨床特徵	實驗室指標
沒有腦膜炎	BE - 超出基數↓
年齡1	C-反應蛋白（CRP）↓
流行性瘀斑	血小板↓
皮疹X元素之間的區間	鉀↑
需要機械通氣	白細胞（4×10 9 / l）↓
皮膚寒冷	嗜中性粒細胞<40
心率T	葡萄糖↓
昏迷（GCS <8）	纖維蛋白原（E5Y）↓
最後幾小時的惡化	乳酸↑
奧利胡里	PTV或APTV（超過標準的1.5倍）
難治性低血壓	降鈣素↑
黃萎病	正常CSF
皮膚和核心溫度梯度> 3°С	Interlaykin-6↑
PRISM 2	我G型激活劑抑製劑↑
	肌酸激酶↑
	肌鈣蛋白↑
	促腎上腺激素↑

在最近發表的比較分析中，將不同的量表與常用的PRISM量表進行比較，結果證明這是最好的（LetertreS.étal，2001）。

[6], [7], [8], [9], [10]

格拉斯哥腦膜炎球菌敗血症的預後指數

格拉斯哥腦膜炎球菌敗血症預後評分（GMSPS）

（Leclerc F.等，1987，Sinclair JF，1987，Thomson APJ，1991）

格拉斯哥腦膜炎球菌敗血症預後（GCSPS）能夠鑑別腦膜炎球菌血症兒童和高致死率的可能性。這些兒童需要更嚴重的重症監護

指示器	值	點
收縮壓	<75毫米汞柱。藝術。年齡<4歲; <85毫米汞柱。藝術。如果> 4年	3
	> 75毫米汞柱。藝術。年齡<4歲; > 85毫米汞柱。藝術。如果> 4年	0
皮膚與直腸溫度差異	> 3°С	3
	<3°С	0

指示器	值	點
修正的昏迷評估量表	<8或更差>每小時3分	3
	> 8，惡化<3分	0
評估前每小時退化	有	2
	否（評估前一小時穩定）	0
沒有腦膜炎	有	2
	沒有（有腦膜炎）	0
皮疹	上升紫癜或常見瘀斑	1
鹼基不足（毛細血管擴張或擴大）	> 8	1
	<8	0

腦膜炎球菌敗血症的預後評分格拉斯哥=七參數估計的總和。

修改的昏迷量表

指示器	值	點
打開眼睛	自發	4
	投票	3
	痛苦	2
	沒有	1
最好的言語反應	充分指導	6
	字	4
	聲音	3
	哭	2
	沒有	1
最好的運動反應	執行命令	6
	局部化疼痛	4
	轉向疼痛刺激	1
	沒有	0

修正的昏迷評分=（睜眼的分數）++（更好的言語反應的分數）+（更好的運動反應的分數）

解讀：

• 最小OMPD指標：0。
• 最大OIBFE指標：15。

N.B！：為了預測致命結果的可能性，評估應在入院或住院期間進行。

死亡的最終得分	靈敏度	特異性	積極的猜測指數	負面 猜測 率
> 8	100％	95％	74％	100％
9	100％	95％	74％	100％
> 10	100％	98％	88％	100％

評估腦膜炎球菌感染性休克鹿特丹的規模

鹿特丹評分（腦膜炎球菌敗血症休克）（Komelisse RF等，1997）

鹿特丹量表用於預測腦膜炎球菌感染性休克患兒致命後果的可能性。

實驗室數據：

1. 血清鉀。
2. 基地過剩/短缺。
3. 血小板水平。
4. C-反應蛋白。

鹿特丹規模的概要= 1.01 +（1.21 X血鉀摩爾/升） - （0.29×過量/摩爾在缺乏鹼/ 1） - （0.024 X血小板計數） - （3.75×LOG10 C反應蛋白，mg / l），其中

• 血小板的水平乘以109 / l;
• 所提到的日誌沒有說明基數10或自然對數，血紅素沒有經驗豐富的信息集顯示自然對數給出的值太低。

死亡概率= exp（鹿特丹規模）/（exp（鹿特丹規模）+ 1）。

意見：

• 預測死亡率為71％，生存率為90％;
• 結果在86％的患者中被正確識別; 3。

評估腦膜炎症兒童細菌性腦膜炎的風險

兒童腦膜炎症狀的細菌性腦膜炎風險評分（Oostenbrink R.等人，2001; Oostenbrink R.等人，2002）

R.Oostenbrink等人 （2001年，2002年）根據臨床和實驗室指標制定了腦膜症狀兒童的風險評估量表。該尺度有助於確定是否需要或不需要腰椎穿刺。

選項：

• 以天為單位的投訴時長;
• 嘔吐;
• 腦膜刺激症狀;
• 紫紺;
• 瘀斑;
• 意識障礙（僅對疼痛或反應反應完全消失）;
• 血清C-反應蛋白（CRH）。

指示器	值	點
投訴時間，天數		天數; 每個分數
嘔吐	那	1
	沒有	0
腦膜刺激的跡象	那	1
	沒有	0
黃萎病	那	1
	沒有	0
瘀斑	那	1
	沒有	0
意識不清	那	1
	沒有	0
C反應蛋白（CRP），mg / l	0-9	0
	10-19	1
	> 19	2

備註：

• 對於一歲以下兒童腦膜刺激症狀包括緊張囟門，在檢查期間煩躁，陽性症狀Brudzinskogo克尼格，三腳架症狀，或頸部僵硬。
• 一歲以上兒童腦膜刺激症狀包括頸部疼痛，Brudzinsky和Kernig的陽性症狀，三腳症狀和/或僵硬的頸部僵硬。

總體評分=（分數投訴的持續時間）+（2×點數嘔吐）+（7.5×點數腦膜刺激症狀）+（6.5（點發紺）+（4×點數瘀斑）+（ 8分意識障礙分）+（CRH分）。

解讀：

• 最低分數是0.5。
• 最高分是31。

當評估評分小於9.5分時，細菌性腦膜炎的風險被認為是不可能的，而評估9.5分以上時，腦膜炎的風險為44％。得分越高，患腦膜炎的風險就越大。

總分	細菌性腦膜炎的指標
<9.5	0％
9,5-14,9	15-16％
15,0-19,9	44-63％
> 20	73-98％

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兒童腦膜炎球菌血症的預後評分

（Leclerc等在兒科腦膜炎球菌血症中的預後評分）（Leclerc F.等，1985）

Leclerc等人的預後評分 （1985）允許預測嚴重腦膜炎球菌血症引起的感染性休克患兒的存活率。

與腦膜炎球菌血症死亡率增加有關的因素包括：

• 衝擊。
• 昏迷。
• 炎性或壞死性紫癜。
• 體溫<36°C
• 沒有腦膜炎。
• 白細胞的水平<10,000 /μL。
• 血小板計數<100,000 /μl。
• 纖維蛋白原<150mg / dL。
• 鉀> 5.0毫當量/升。
• 腦脊液中白細胞的水平<20 /μL。

由於衝擊是預後的主要因素之一meningokokktsemii，預後規模是為孩子誰是處於休克狀態，這是基於以下參數的評估開發（誰的病人從對6％的衝擊誰有疾病進行無衝擊去世42％）：

• 年齡。
• 鉀的水平。
• 血液中白細胞的水平。
• 腦膜炎的臨床症狀。
• 血小板水平。

指示器	值	點
年齡	<1年	1
	1 - 2年	2
	> 2年	3
鉀水平	<5meq /升	0
	> 5meq / l	1
白細胞計數	> 10,000	0
	<10,000	1
腦膜炎的跡象	沒有	0
	那	1
血小板水平	> 100,000 /μL	0
	<100,000 /μL	1

預後指數為震驚=兒童（1.7×鉀水平） - （年齡）+（血液中的0.7×白細胞水平） - （1.3×跡象假性腦膜炎）+（血小板計數）+ 1.9。

解讀：

• 88％，得分<-1。
• 得分<0的75％存活下來。
• 得分> 0的39％存活。
• 高於1分的24％存活。

標記	生存
-3	100％
-2	81-100％
-1	81-86％
0	60-67％
1	19-48％
2	0-29％
3	0％

預測兒童腦膜炎球菌感染的結果

（Algren等在兒科腦膜炎球菌感染中的結果預測因子（Algren J.T，Lai S.等，1993）

預後的時刻沒有Algren等人。（1993）可以用來識別急性腦膜炎球菌感染的兒童，他們有器官衰竭和死亡的風險。據揭示，兒科死亡風險（PRISM）可準確預測總死亡率。

患者納入標準：

• 兒科急性腦膜炎球菌感染患者，入住肯塔基州路易斯維爾Kosair兒童醫院5年。
• 一項前瞻性（計劃）研究，隨後進行回顧性研究。
• 分析回顧性患者的年齡從1個月到16年，透視（計劃）從3個月到16年。

預測器官衰竭的因素：

• 循環不足。
• 低或正常白細胞水平（<10,000，μl）。

凝血病，其中：

• 循環不全=脈搏減少，毛細血管充盈時間> 3 s，收縮壓低（<70 mmHg或年齡<5％）。
• 凝血功能障礙= PT>正常的150％，PTT>正常的150％，血小板計數<100,000 /μL。

器官失敗：

• 心血管系統：持續性或復發性低血壓需要施用等滲液體推注>為20ml / kg的，和/或中到高劑量注射強心劑或血管加壓藥（例如多巴胺> 5 /千克/分鐘）。
• 呼吸系統：值Pa02 / FiO2 <200或需要輔助通氣超過24小時。
• 中樞神經系統：格拉斯哥評分<5。
• 血液學：白血細胞<3,000至升，血紅蛋白<5克/分升，或DIC（PT和正常血小板<100,000 / UL和>20μg/ ml的硫酸魚精蛋白，或正測試的纖維蛋白原降解產物的PTT> 150％）。
• 泌尿系統：肌酐> 2毫克/分升或BUN> 100毫克/分升。

循環 不足	白細胞水平<10.000	凝血功能障礙	器官衰竭的可能性
沒有	沒有	沒有	00.001％
沒有	沒有	有	00.002％
沒有	有	沒有	25％
沒有	有	有	60％
有	沒有	沒有	99.99％
有	沒有	有	99.99％
有	有	沒有	100％
有	有	有	100％

與死亡有關的因素：

• 存在全身性器官衰竭。
• CSF中白細胞的水平<20 /μl。
• 白細胞水平<10,000 /μL。
• 昏迷或昏迷（格拉斯哥的8分）。
• 紫色的存在。
• 代謝性酸中毒（血清碳酸氫鹽“15 mEq / L）。
• 凝血功能障礙。

兒科的死亡率風險（PRISM）可準確預測總體死亡率：

• PRISM量表在成本計算之前需要8-24小時的監測，因此在最初的決策過程中，它可能不太有用;
• 當顯示PRISM量表時，沒有死亡風險> 50％的倖存者;
• 如果PRISM死亡的風險是27-49％，那麼倖存者和死者的人數將相當;
• 使用PRISM> 50％的死亡率作為死亡指標，其敏感性為67％，特異性為100％。

其他發現：

• 出現少於12小時的瘀斑，沒有臨床意義。

逐步邏輯回歸的值：

• X = 4.806 - （10.73×循環功能不全）

（0.752×凝血病） - （5.5504×白細胞<10,000 /μl），其中：

• 循環不足= -1，如果有，則+1，如果不是;
• 凝固障礙= -1，如果有的話，+1，如果沒有的話;
• 如果是，則白細胞<10,000 = -1，否則為+1。

器官功能障礙的概率=（exp（X））/（1 + exp（X））：

• Y =（-12.73） - （6,800（CSF中的白細胞水平））

（7.82（昏迷或昏迷）），其中：

• CSF中的白細胞水平<20 = - 1，如果是的話，+1，否則;
• 昏迷或昏迷= - 1，如果有，+1，如果沒有。

死亡概率=（exp（Y））/（exp（Y））。

鑑別診斷腦膜炎球菌感染

腦膜炎球菌感染的鑑別診斷基於該疾病的臨床形式。腦膜炎球菌性鼻咽炎與ARI有區別。流感，喉嚨痛。在某些情況下腦膜炎球菌血症必須從其他感染性疾病，其特徵為發燒中毒綜合徵和出血性皮疹（立克次體病，出血熱，鉤端螺旋體病）區分。敗血症，流感的出血性形式，毒性過敏（藥物）皮炎，出血性素質，急性白血病。該病的組合形式也與敗血症，鉤端螺旋體病，立克次體病相鑑別。

腦膜炎球菌腦膜炎的鑑別診斷與其他原發性和繼發性化膿性腦膜炎，漿液性病毒性腦膜炎，結核性腦膜炎一起進行; 急性發熱性疾病的腦膜炎，外源性和內源性中毒，腦循環障礙，中樞神經系統體積過程。

腦膜炎球菌血症的主要特點是外觀出血性皮疹在疾病，其他感染的第一天-病情不早於2-4個天。在膿毒病，常常由革蘭氏陰性生物體引起的，皮疹可以是表面上類似於kokkemicheskoi可能發展感染毒性休克，但在大多數情況下，有入口門（例如，生殖器）和主聚焦（尿，膽管，及其他）。特色招牌-增加了脾，poliorgannost擊敗皮疹出現後的時間（3-5天）。到目前為止，有情況下，當流感的院前診斷出血性形式。應當強調的是，皮疹，出血性包括，流感不會出現，但是，在服裝摩擦的領域可能小瘀點，小兒劇烈咳嗽-鞏膜，眼瞼，前額，頸部出血。 

毒性和過敏性皮疹可能很少磨損在本質上出血性或後天出血字符上2-4天，但是，由於沒有發熱，寒戰和毒性的其他症狀。皮疹很豐富，經常會排泄，特別是在關節部位，臉頰，腹部，臀部凸起部位。有口腔炎，舌炎。對於出血性血管炎，發熱，中毒不典型，皮疹元件位於附近的大關節，有斑的形式，丘疹正確的圓潤形狀2-3日在性質上變得出血。在文獻中閃電kapillyarotoksikoz形式來描述不存在，所有的臨床和實驗室標準符合暴發性腦膜炎球菌血症。血小板減少性紫癜（血小板減少性紫癜病）的特徵在於，粘膜出血過多，皮膚出血的正確形式，缺乏發燒中毒綜合徵。

在急性白血病，可以對先於皮疹上的第2-3週及以後出現其他疾病的表現（全身無力，鼻出血，皮膚蒼白，壞死性喉嚨痛，發燒）的背景引起出血性皮疹。

腦膜炎球菌感染與急性敗血症（最常見是葡萄球菌，腦心內膜炎和腦血栓栓塞）的聯合形式的鑑別診斷存在很大困難。在這些病例中，皮疹可能出現在疾病的第2-3天，但通常與出血一起出現膿皰和皮脂溢出物。尤其以手掌，腳，手指出血性爆發為特徵。經常在心裡聽到噪音。除了腦膜外，它們還表現出粗略的局灶性症狀。對腦脊液的研究揭示了2-3位數的嗜中性粒細胞或混合性多細胞增多症。應該指出的是，在心臟的超聲波的早期階段不允許檢測瓣膜上的重疊。

強調這一點很重要。除了腦膜炎球菌。原發性（無膿性炎症灶）可以是肺炎球菌性和血友病性腦膜炎。此外，臨床差異是定量的，不允許在沒有細菌學確認的情況下進行鑑別診斷。鑑別肺炎，中耳炎，鼻竇炎，繼發性肺炎球菌性腦膜炎的特徵很重要。此外，肺炎球菌性腦膜炎可以是肺炎球菌敗血症（pnevmokoknemii），其特徵在於細紫癜的體現，胸廓的側表面上主要定位。化膿性腦膜炎的繼發形式發展為膿性或膿毒症，因此鑑別診斷並不困難。

在院前階段，常常可能出現漿液性病毒性腦膜炎的鑑別診斷：

• 病毒感染的臨床症狀（卡他呼吸或消化不良綜合症，腮腺炎）;
• 在發病3-5天后出現腦膜炎跡象;
• 這種疾病的良性圖像（中度或不良表現腦膜綜合徵，發熱在37.5-39℃，無意識障礙）。

在疾病早期檢查脊髓液時出現某些困難。在這些情況下，嗜中性粒細胞增多症（嗜中性粒細胞的90％）常常表達。因此，作為一項規則，腦脊液透明，該量不超過200個細胞中1mm時，葡萄糖的含量對應於正常或升高的上限。如果有疑問，進行第二次穿刺24-48小時。如果細胞計數將淋巴細胞性，那麼我們所談論的病毒性腦膜炎，細菌性腦膜炎，如果，腦脊液或膿探索保持中性粒細胞計數。近年來，越來越頻繁，由於增加結核病發病率，發現結核性腦膜炎。在傳染病領域下降，作為一項規則，誰沒有被診斷患有肺結核或腦膜炎患者-疾病的唯一臨床表現。與此同時特徵是高熱，循序漸進，持續數天，增加了頭痛，嘔吐，然後加入腦膜症狀的出現對疾病的5-7th日，顱神經麻痺早期。在腦脊液調查特徵在於低的（高達200-300在1升）或混合的淋巴細胞細胞增多，葡萄糖從該疾病的第二週下降。高蛋白質含量。在結核性腦膜炎病原學必要的微生物研究的結核分枝桿菌，通過ELISA和肺部和眼底檢查的PCR X線檢查腦脊液的研究產生絲毫的懷疑（粟粒性結核！）。如果我們不能排除臨床結核性腦膜炎的病因，針對性治療應該無需等待化驗確診啟動。在許多發熱性疾病（感冒，肺炎，沙門氏菌病，丹毒等）可能發展腦膜綜合徵。在這些情況下，患者應該在感染醫院緊急住院。最終診斷是在腦脊液檢查的基礎上確定的。腦膜炎可能與一些中毒（例如醇替代物）komah（糖尿病，尿毒症，肝）。在所有這些情況沒有發熱嚴重，佔主導地位的腦綜合徵，相關的病理存在的跡象。 

蛛網膜下腔出血在疾病的第3-4天出現時，常會出現無菌性腦膜炎的圖像，伴有發熱，腦膜症狀增加。用脊髓穿刺獲得的脊髓 - 腦液。它用血液著色，並且在離心後顯示它的Xanthochromy。在顯微鏡檢查中，發現紅細胞，白細胞數量在1μl中為100-400，蛋白質水平顯著增加。主要的困難是腦膜炎球菌腦膜炎，膜的炎症也可能是膿性出血性的。因此，它是非常重要的病史：為蛛網膜下腔出血的特點是突發性頭痛（“當頭一棒”），嘔吐，腦膜症狀提前出現。之後的發燒會在疾病的第2-3天加入。如有疑問，需要額外檢查（腦電圖，CT，MRI）。

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