肝移植：程序，預測

肝臟移植在實體器官移植中位居第二。適應症為肝硬化（美國70％的移植，其中60-70％與丙型肝炎相關）; 暴發性肝壞死（約8％）; 肝細胞癌（約7％）; 膽道閉鎖或代謝紊亂，主要在兒童（約3％）和其他膽汁淤積（例如，原發性硬化性膽管炎）和neholestaticheskie（自身免疫性肝炎）病症（約8％）。對於肝細胞癌患者，移植適用於小於5cm的腫瘤或小於3cm的小於3cm的腫瘤（米蘭試驗）和某些纖維層樣腫瘤類型。在肝轉移患者中，移除僅在原發性腫瘤切除後無肝外生長的情況下表現為神經內分泌腫瘤。

絕對禁忌症顱內壓增高（> 40毫米汞柱。）或低腦灌注壓（<60毫米汞柱。），膿毒症，或轉移性肝細胞癌的後期階段; 所有這些情況都會導致移植期間或移植後的不良後果。

幾乎所有的供體器官都來自供體屍體，心臟跳動，適用於AB0系統和肝臟大小。每年大約有500移植是從活體供者，誰生活中可以沒有右葉（成人成人的移植）或無左葉外側段（以成年子女的移植）。活體供體對接受者的優勢包括更短的等待時間，更短的植入器官冷缺血時間，以及為病人的病情優化移植時間的能力。供體的缺點是死在1風險：300-1：400（相對於1：3300的活體供腎者的捕獲）1/4的情況和並發症（尤其是膽汁漏），其中切除的比例，未見節段性切除。活體捐獻者有心理壓力的風險。一些器官是從非心髒病死亡的捐獻者那裡獲得的。

與移植物相關的受體（來自活體捐獻者或捐獻者 - 屍體）的風險因素包括捐獻者50歲以上的年齡; 肝臟脂肪變性; 肝酶，膽紅素或兩者的升高水平; 長期留在重症監護病房; 低血壓，需要使用血管收縮藥物; 高鈉血症。從女性供體移植到男性受體也增加了風險。但是，在肝移植的需求和資源之間的不平衡足夠大（並且繼續增加，由於肝硬化與肝炎相關的增殖），全部由50歲以上捐贈者的器官都是比較常用的，用很短的冷缺血，有脂肪浸潤和機構器官與病毒性肝炎（用於移植給肝硬化病人，由病毒性肝炎誘導）。對於較大的機構分離資源的其他技術包括當肝臟是死亡供體被分離成右側和左側肺葉或右葉和左外側段（進行肝移植物中或離原位）和收件人之間分配; 和多米諾骨牌移植很少被使用，其中肝屍體供移植到浸潤性疾病收件人（例如，澱粉樣變）和外植體羅文患病的肝臟移植給老年患者誰可以與病肝活，但預計不會足夠長住用於表現移植物功能障礙的不利影響。

儘管有這些創新，許多患者仍在等待移植手術。節能肝技術（體外灌注懸浮液種植的作物肝tsitov長壽命或肝癌細胞系），在一些中心只要沒有合適的肝或嚴重功能障礙得到解決用於維護了患者的生活。為了優化可用的器官分配為患者從國家列表計算預後指數，這取決於肌酐，膽紅素，MHO（成人）的水平和年齡，血清白蛋白，膽紅素，MHO，受損的業績增長（兒童）。對於肝細胞癌患者，此參數包括腫瘤的大小和等待時間（隨著每種成分的增加而增加）。指數越高的患者死亡的可能性越大，並且在從重量和ABO系統相應的捐獻者獲得器官方面具有優勢。

[1], [2]

肝移植手術

在對腹腔進行剖腹探查後，移除供體屍體的肝臟，證實腹腔器官不存在可能干擾移植的疾病。活捐獻者進行分次或分段切除。在移植前不超過24小時將植入的肝臟灌注並儲存在冷的罐裝溶液中; 隨著儲存時間的增加，移植物失敗和缺血型膽道系統損傷的發生率增加。

接受者的肝切除術是手術過程中最具創傷的部分，因為它常常用於門靜脈高壓症和血液凝固障礙患者。手術過程中的血液損失可能超過100單位，但使用細胞保存設備和自體輸血技術可將異體輸血需求減少至10-15單位。肝上腔靜脈之間形成切除吻合後“結束到另一側”（步驟«背負式»）接枝供體，並通過類型接收者下腔靜脈。然後在供體和受體的門靜脈，肝動脈和膽管之間形成吻合。借助該技術，不需要使用人造循環設備將門靜脈血引入全身靜脈血流。肝臟的異位位置確保了“額外”肝臟的存在，並有助於避免一些技術難題，但結果並不令人滿意，所以這項技術正處於實驗發展階段。

免疫抑制治療的比例可能會有所不同。典型地，移植當天任命單克隆抗體IL-2受體與鈣調磷酸酶抑製劑（環孢黴素或美加辦事處-利莫司），黴酚酸酯和類固醇。除了接受自身免疫性肝炎的患者外，大多數患者的糖皮質激素劑量在幾週內就會減少，並且通常在3到4個月後才會接受。與其他實體器官的移植相比，肝移植需要任命最低劑量的免疫抑製劑。

由於不明原因，肝臟異體移植比其他器官的同種異體移植更少受到侵害; 先前對HLA和ABO抗原敏感的患者的高真菌排斥反應比預期的要少，並且免疫抑製劑的劑量通常可以相對較快地降低並且其接收實際上停止。大多數急性排斥反應的病例很容易和自動停止，在第一個3-6個月內就已經註意到了，並且不會威脅到移植的存活。排斥反應的危險因素是接受者年齡小，供體老年人，HLA系統顯著差異，延長的寒冷缺血和自身免疫性疾病; 顯然，最糟糕的營養狀態（例如酗酒）有保護作用。

拒絕的症狀和客觀症狀取決於其類型。近50％的患者註意到急性排斥反應的症狀; 慢性 - 2％的症狀。

，鈣調磷酸酶抑製劑中毒，骨盆孔;急性排斥反應的鑑別診斷與病毒性肝炎（丙型肝炎復發B，C或兩者的組合，例如，巨細胞病毒，Epstein-Barr病毒）進行。如果臨床診斷困難，可以通過經皮穿刺活檢來診斷排斥反應。據稱排斥反應是通過靜脈注射糖皮質激素來治療的; 在糖皮質激素無效（10-20％）的情況下，抗選擇性藥物可選擇抗谷氨酸和OKTZ。如果排斥對免疫抑製劑是難治性的，則進行再移植。

免疫抑製劑有助於肝移植前病毒性肝炎復發的發生，肝硬化伴有病毒性肝炎。幾乎所有患者都有丙型肝炎復發; 通常病毒血症和感染髮生在亞臨床，但可能是急性肝炎和肝硬化的原因。包括特定的收件人的特徵（年齡，HLA類型，肝細胞癌），捐贈者（年齡，脂肪肝，缺血時間長，活體供體），病毒（更大的病毒載量，基因1b型，受損的反應風險因素再感染的發展干擾素）和步驟（免疫抑製劑劑量後所產生的因素，急性排斥反應和葡糖類皮質激素OKTZ，巨細胞病毒的治療感染-ING）。標準治療（見第204頁）無效。全部重新發生乙型肝炎，但成功接受免疫球蛋白和拉米夫定治療; 與丁型肝炎合併感染，顯然，1Q畝，提供保護，防止複發。“V

早期並發症（2個月）肝移植包括伯功能障礙的情況下，膽功能障礙的5-15％（例如，吻合的缺血性狹窄，膽管梗阻洩漏，圍繞T形管的到期）15-20％，血栓形成門靜脈中8-10％，3-5％肝靜脈血栓形成（特別是在接收西羅莫司例），真菌性肝動脈或打破psedoanevrizmu和肝動脈。典型症狀是發熱，g-效力，肝酶水平升高。

最常見的晚期並發症是肝內或吻合口膽管狹窄，表現為膽汁鬱積和膽管炎症狀。狹窄有時通過內鏡或經皮經肝膽管造影擴張，支架置入或兩者同時進行治療，但通常這些並發症需要再次移植。

肝移植的預後

在第一年期間，使用活體供肝的肝臟的存活率為85％患者和76％的移植; 當使用供體屍體的肝時，分別為86％和80％。第3年患者和移植的總生存率分別為78％和71％，第5年分別為72％和64％。慢性肝衰竭的生存率比急性肝衰竭更常見。患者在1年後死亡是罕見的，並且比移植後並發症更可能是複發性疾病（例如癌症，肝炎）的後果。

復發性丙型肝炎在15-30％的患者中導致肝硬化5年。與自身免疫性疾病（例如原發性膽汁性肝硬化，原發性硬化性膽管炎，自身免疫性肝炎）相關的肝臟疾病在20-30％的患者中復發5年。