暴發性（惡性）肝炎

爆發性肝炎 - 急性臨床肝炎的從由病原體誘導的或次大面積大量肝壞死導致的特殊形式，並且其特徵在於進行性肝衰竭的一個複雜的臨床和生化症狀。

惡性HCV感染是由各種名稱描述：肝臟急性壞死，中毒性肝病，塊狀或次大面積肝壞死hepatodystrophy，肝臟急性黃色萎縮等所有現有的標題不能被認為是完全成功的，因為他們要么反映的形態變化（肝壞死）。 ，或根本不涵蓋肝臟變化的發病本質（肝臟中毒性營養不良）。在外國文獻中，術語“暴發性肝炎”，即具有暴發性肝炎的肝炎，被用於指定這種形式。原則上，這個術語並不反感，但“暴發性”一詞，即“閃電”聽起來太致命的，尤其是當你考慮到本病常結束在最近幾年恢復。

不要滿足臨床醫生和諸如“hepatodystrophy”，“肝功能衰竭”，“門戶性腦病”，“肝性腦病”，“gepatargiya”gepatonekroz“等。

根據大多數醫生，如病毒性肝炎，伴有大量壞死或肝臟次大面積和漸進的肝功能衰竭，給予的臨床症狀，病死率高的嚴重程度適當地稱為惡性。惡性形式不能用嚴重的疾病來鑑別。這兩種截然不同的狀態 - 包括在臨床表現（的觀察到的症狀惡性形式在其他形式的肝炎不存在），並通過形態學（塊狀，有時總，肝壞死是發現僅在惡性形式）。另一方面，惡性形式不能用“肝衰竭”或“肝昏迷”的概念來識別。術語“惡性形式”用於指單獨的病毒性肝炎的臨床形式，而“肝衰竭”的概念反映了對肝功能的違反。它被用來區分I，II，III度的肝功能不全，以及代償性，低於補償和失代償性的惡性肝炎形式。在肝功能衰竭伴有中樞神經系統損傷的情況下，習慣上談論肝昏迷。因此，肝昏迷是肝功能不全的極其嚴重的表現，即其最後階段。

惡性形式不能被解釋為病毒性肝炎的並發症。還有S. Bot. Botkin提出了急性黃萎症符合“卡他黃疸”這一最嚴重形式的概念，並將其與病因和本質統一起來的觀點。按照現代觀念，在每一個病毒性肝炎病例中，甚至最簡單的情況下，肝細胞就會死亡，也就是說，“肝臟萎縮縮小了”。鑑於此，惡性形式應被視為病毒性肝炎的最嚴重形式。

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惡性肝炎的原因

在可以導致開發過程中暴發性肝功能分泌主要肝病毒的因素 - 活化劑肝炎A，B，C，d和E，與它們在惡性肝炎的發生比例為60％-70％。

可以分離皰疹病毒1,2,4,5和6型作為暴發性肝炎的病原體。

由於酒精，真菌，工業毒物以及藥物（抗抑鬱藥，抗結核藥物，撲熱息痛等）中毒，肝炎可能發生肝毒性損害。一些代謝性疾病“如威爾遜 - 科諾瓦洛夫氏病，脂肪性肝炎在某些情況下會成為暴發性肝炎的原因。應該指出的是，根據不同的作者，在20-40％的病例中，暴發性肝炎的病因尚未解決。

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病理形態學

就嚴重程度和患病率而言，肝炎惡性形式的肝壞死可以是巨大的或順從的。隨著大面積壞死，幾乎所有的上皮細胞都會死亡，或者在小葉周圍留下一個微不足道的細胞邊緣。隨著順從性壞死，大部分肝細胞被破壞。主要在小葉的中心。

肝臟壞死可以是急性或亞急性的。對於病毒性肝炎，通常在疾病的第5天至第14天臨床表現的高度處觀察。不常見的，大量的肝壞死在疾病早期出現，黃疸（閃電形狀）出現之前，或者在後期 - 在發病（亞急性形式）的3-4th週。

當病理解剖學檢查顯示肝臟急性壞死時，腫塊幾乎減少兩次，注意到皺褶的鬆弛膠囊; 肝臟似乎在桌上模糊，織物容易流淚。在部分上，赭黃色或深紅色的廣泛區域通過用膽汁浸漬組織和擾亂血液循環（加下劃線的麝香貓）來確定。組織學檢查揭示了破壞性的睡眠基質的廣泛的區域，沿著葉的外圍僅保留了肝上皮的小邊緣; 再生過程不存在或不顯著。基質和網狀內皮細胞通常不會壞死。壞死的變化非常大，以至於這種藥物類似於肝臟完全屍體自溶的圖像。

通常在疾病的第6-8天發生致死結果的情況下觀察到這樣的情況。在肝臟的死亡的發病後也減小尺寸和鬆散但稍微更彈性的質地，以及通過交替多個小水槽的紅色和黃色vybuhayushih幾份雜色切割出現。組織學上確定了不同程度的與細胞碎片的逐漸消除肝實質萎縮性改變流行的廣袤的田野，直到實質的完全排空。

在亞急性肝壞死通常plotnovata，而基本上不減少體重。顯微鏡觀察的在不同的區域的形態變化的異質物由於在壞死過程的逐步接合葉：除了在某些小葉大規模和submassivnsh壞死與可再生細胞的定位優選約肝門束小號存活肝細胞的可見主動再生，與結締組織的增殖和受損的建築學實質。細胞再生區裡有一種霧化肥胖肝細胞與增加它們的大小和持續性在細胞核的中心。肝臟不同部位的過程不同。中央，prigilyusnth尤其，在前面的器官的周邊部分的過程中的病理變化大血管發展的附近。另外，肝左葉通常受右側影響較大。如果急性肝壞死已延遲時間長（5-6個月或更長），則壞死後肝硬變的圖片。

在肝炎萎縮性改變惡性形式檢測不僅在肝臟，而且在腎，脾，大腦和其他器官。患者誰死肝昏迷，腎表現出不同程度的輕重脂肪和蛋白質營養不良，直到腎上皮細胞的壞死廣泛; 在脾 - 潮紅，網狀myelosis紙漿增生：在大腦 - 神經細胞，神經膠質細胞血管壁的嚴重退行性改變優先定位在皮層，腦幹和小腦皮質下區域。在某些情況下，孩子們誰死肝昏迷的腦組織學研究，發現周圍的軟腦膜和皮質下白質基底節區血管週細胞浸潤。通常有循環障礙，淤滯，血管周圍水腫，嚴重的退行性改變膠質細胞，導致她的死亡，和小膠質細胞。在某些情況下，亞急性變性記錄在膠質細胞增生性改變。在大腦的形態學變化通常與毒性作用相關，發展是由於肝組織的迅速解體。

個別肝炎為什麼會出現惡性病變？

這個問題非常複雜。鑑於暴發性肝炎的發展幾乎完全是在年幼的孩子，很多時候 - 早產年齡在2-6個月，可以假設的是，決定因素是免疫系統的不足，在低分化肝實質發生的代謝過程中的特殊敏感性

有必要考慮到這樣一個事實，即在1歲時兒童的生長特別快速並且肝臟的質量增加，這反過來又決定了新陳代謝過程的強度，從而增加了他們脆弱性的增加。

病因不利影響病毒性肝炎的病程，也可能是病原體的高傳染性。需要強調的是，所有死於大規模肝壞死的兒童都被診斷為乙型肝炎或乙型肝炎和丁型肝炎; 其中發生的感染是靜脈輸注血漿或血液，有時是多發的，即感染巨大。

第一眼看似矛盾似乎是患有惡性肝炎的兒童血清中不存在HBsAg。在36例大規模肝壞死檢查中，9名患兒檢測到HBsAg。並且這些患者的抗原僅在疾病的第一天被確定; 在隨後的precomat和昏迷期研究不再確定。這些數據可以用肝實質的完全破壞來解釋，肝實質是病毒複製的形態學基礎。

顯然，暴發性肝炎，由於差的HBsAg合成中在他的血液，而不是過量抗原的肝細胞和深損壞攝入不足（如與輕，中度形式的情況下）存在過量的合適的抗體（抗NVE的;，抗-HBs和抗HBV）。

因此，我們的研究使我們能夠加深對病毒性肝炎免疫發病機制的理解。它們在一定程度上使我們相信受感染的肝臟的超免疫攻擊在疾病惡性形式的發展中起作用。也有理由認為病毒及其與抗體的複合物的作用是發生大規模肝壞死的決定性因素。在病毒與肝細胞相互作用的密切機制中，脂質過氧化的活化過程和溶酶體水解酶的作用是非常重要的。

我們提出的假說可以作為構建嚴重病毒性肝炎的病因學治療的基礎，並成為進一步深入研究該病發病機制的起點。

惡性肝炎如何發展？

嗜肝病毒的作用

惡性形式的發病機制仍然困難且知之甚少。首先，是不容易回答這個處於肝實質失控崩潰的雪崩的心臟問題，什麼是病毒和自身免疫性侵略的因素，什麼是細胞溶解和自溶的驅動機制的作用。

為了回答這些問題，我們的肝病毒持續性的綜合研究的基礎上嘗試，脂質過氧化，溶酶體水解的活性，研究固定特異性抗體和自身抗體肝臟組織。

在lzolyatah的HBV，從患者獲得的乙型肝炎的暴發性形式，顯著往往比在患者與疾病的良性變體通過在P-基因，以及在聚合酶基因的RRE-CORE和芯區域的多個的和獨特的突變進行檢測。此外，HBV基因組中爆發性乙型肝炎的頻率很高，這違反了p-e-82全部區域的合成。

有證據顯示HBVe-minus突變株暴發性乙型肝炎患者佔優勢。

在急性病毒性肝炎中出現惡性形式時，除了病原體的突變株之外，對混合感染也非常重要。例如，共感染肝炎病毒B和d，以及肝炎d superinfekniya到慢性HBV載體或慢性肝炎可以是高頻率引起的肝炎的暴發性形式的形成。

正如研究表明，與乙型肝炎和乙型肝炎共同感染，這種疾病的輕度形式在14％，中度 - 18，重度 - 30，和惡性 - 52％的患者中記錄。

在42％的病例中，建立了暴髮型乙型肝炎病毒慢性攜帶者的D型肝炎重疊感染。

據說肝病，暴發性肝炎主要開發乙型肝炎＆d，但也有通信和肝炎的惡性形式零星發生C.還有，碗暴發性肝炎HCV基因組同時與乙型肝炎病毒檢測

腸內甲型肝炎和戊型肝炎可以發展為暴髮型相對較少。

與戊型肝炎病毒相比，戊型肝炎地區孕婦暴發性肝炎的發病率高達20-40％。

甲型肝炎可能發展為惡性形式對老年人來說是最危險的。

急性或亞急性或塊狀次大面積肝壞死的機制是在肝病了解最困難和至少一個。最現代的外觀肝病與溶細胞綜合徵相關的大量肝壞死，通過該被理解為一組的肝細胞中反映組織學的所有變化，在反應中產生的肝臟生化和體液紊亂損害肝細胞攻擊因子（preimushestvenno嗜肝病毒）。

在本書中，基於脂質過氧化的研究，溶酶體蛋白酶的作用，免疫狀態和自身免疫過程，嘗試提出肝壞死的發病機理。

脂質的過氧化物氧化和細胞溶解綜合徵

眾所周知，各種細胞損傷的主要和最早跡像是細胞膜的變化，並且在導致這些疾病的原因之中，首先是脂質的過氧化物氧化。

過氧化物氧化發生在任何細胞和各種膜結構中。該過程在病理條件下具有鏈自由基性質。在生理條件下，這不會發生，因為整個系統調節過氧化作用。永久內源過程的低水平通常主要支配組織抗氧化劑（α-生育酚，糖皮質激素等），過氧化物酶glugation的存在性分解脂質氫過氧化物，而不必嚴格有序結構自由基細胞的形成。然而，各種病理條件下，當抗氧化劑的抑制效果降低或改變細胞的過氧化反應的組織結構可以顯著加快，取得“爆炸”的危險。

對於脂質過氧化的研究，使用動力學方法測量血清的化學發光，即由亞鐵離子引發的超弱發光。在Yu.A.Vladimirov等人的觀點中。（1969），這種排放是由於過氧化物自由基的重組，因此它的強度表徵了脂質過氧化過程的速率。後者也根據最終產物丙二酸二醛（MDA）的量進行評估。在Yu.A.的固定凝膠上通過薄層色譜檢測血清的脂質譜。Boryshkova等（1966）; YE Veltisheva ssoavt。（1974年）。這項技術可以鑑定磷脂，游離膽固醇，單甘油酯，甘油二酯和甘油三酯，膽固醇酯以及NFA。通過簡單的添加，您可以計算總膽固醇和總脂質的水平，並且還可以推導出膽固醇酯化因子。

結果表明，在血清中病毒性肝炎的急性期，脂質過氧化速率顯著增加的數量急劇增加，並且血清超弱的發光增加。所顯示疾病的嚴重程度直接取決於疾病的嚴重程度。

肝臟營養不良發生期間，肝臟大小急劇減少期間也觀察到高水平的脂質過氧化。隨著肝昏迷的發展，部分患者的這些指標呈下降趨勢。在肝昏迷深化學發光強度的週期急劇下降（由相比於3倍precoma）和一些降低後MDA含量再次增加，接近標誌著嚴重形式的值，第一的肝壞死。顯然，肝臟壞死末期的這些變化與該器官的實質完全衰退和破壞有關。在血清脂質譜顯著變化的背景下，病毒性肝炎中脂質過氧化的過程加劇。在疾病中的各種形式的急性期增加甘油三酸酯，磷脂，游離脂肪酸，β-脂蛋白，而降低膽固醇酯化率游離膽固醇。

這些疾病的表達程度以及過氧化作用的參數與疾病的嚴重程度直接相關。與常模相比，70-135％ - 如果甘油三酯，磷脂，單和diglitteridov，游離膽固醇和總脂溫和的形式增加了44-62％，然後用中度和重度的形式。更顯著地增加了PEGC的含量。溫和形式的量超過正常值2.8倍，嚴重形式則為4.3倍。不同的關係表徵了膽固醇酯的動態特徵; 溫和形式，其含量在常態範圍內，嚴重程度低於常態的40.2％。總膽固醇水平與疾病的嚴重程度無關。在所有形式中，它增加了16-21％，主要是由於游離部分的增長，其中輕度形式的含量增加了1.6倍，並且以嚴重形式 - 相對於常態為2.2倍。膽固醇的酯化係數越低，疾病的形式越重。

隨著大量的肝壞死的發展急劇減少的β-脂蛋白膽固醇酯和甘油三酸酯的含量，同時適度減少其他脂質成分，除磷脂和PEZHK其內容與肝昏迷增加發展甚至更多。

當從在疾病過程中血清脂質譜比較脂質的過氧化反應所指示的脂質過氧化的強度之間的直接相關性，在一方面，和單和二甘油酯，磷脂，甘油三酯，的NEFA內容 - ，另一方面，則網絡這些脂質部分的性能血清強度越高並且MDA含量越高。

對於促進脂質過氧化過程的因素，許多作者歸因於缺氧現象。

在缺氧條件下，發生膜結構的部分紊亂，還原鐵積聚，並產生條件以增加脂質過氧化作用。

研究表明病毒性肝炎患者缺氧存在。缺氧的性質並沒有明確確定。有人提出，在肝臟和組織缺氧中發生局部循環障礙的循環缺氧與氧化還原過程的活性下降有關。MV Melk建立了中毒程度與缺氧嚴重程度之間的直接關係。

缺氧現象，鐵的積累，不飽和脂肪酸和脂質譜的顯著變化為病毒性肝炎提供了增強脂質過氧化的必要條件。

增加脂質過氧化作用的重要性可能會違反抗氧化系統 - 過程的吸收劑。在生理條件下，抗氧化劑降低脂質過氧化的強度。一些研究人員將抗氧化劑特性與某些物質聯繫起來，例如生育酚，類固醇激素。其他人則認為抗氧化性質是脂質組分總和中固有的，其相互影響導致抗氧化性能的變化。

已經表明富含巰基（SH）基團的物質可以抑制脂質過氧化產物的破壞作用。然而，這種毒性過氧化物中和作用的機制不能在病毒性肝炎中發生，因為這種疾病中巰基的含量急劇減少。觀察到血清中特別低水平的SH基團，具有致死結果的肝臟的大量壞死。因此，在病毒性肝炎中引起細胞膜損傷的脂質過氧化作用的增強和有毒過氧化物的積累與抗氧化系統活性的降低相關。

因此，我們的研究揭示了脂代謝紊亂顯著病毒性肝炎，其實質是增加血清NEFA內容，一，二和甘油三酯和游離膽固醇，促進脂質過氧化作用。這些疾病與肝髒病理過程的嚴重程度成正比。據信，如在肝和其與底物的細胞隨後相互作用的上皮細胞中的病毒的滲透的結果出現作為脂質過氧化反應的引發劑鏈自由基反應 - 細胞膜的重要組成部分。所產生的羥基導致生物膜的疏水屏障中出現“空穴”。首先，膜對氫離子，鉀離子，鈉離子和鈣離子的滲透性增加。細胞失去生物活性物質，包括酶。肝細胞的生物學潛力下降。溶酶體蛋白酶被激活，這可能成為肝實質死亡的最後階段。

溶酶體蛋白水解酶和自溶綜合徵

溶酶體含有超過60種水解酶（包括組織蛋白酶A，B，D，C），能夠切割所有主要類別的生物活性化合物並因此成為細胞死亡的原因。然而，今天溶酶體的想法作為一個包含細胞生命必需物質的“袋子”佔據主導地位。

細胞內蛋白水解在生理活性物質的免疫，合成和分解反應中起著重要作用。例如，顯示酸水解酶參與某些酶的同工型的形成，以及蛋白質性質的激素物質（甲狀腺素，胰島素等）。在生理條件下發生在溶酶體中的反應可以表徵為有限的自溶，這是細胞更新連續過程的組成部分。已經獲得了許多關於溶酶體和溶酶體酶在加速功能不適合細胞的脫落和裂解過程中的作用的數據。同時釋放的能量和塑料材料被用於建造新的蜂窩結構。因此，溶酶體“清除細胞內再生的途徑”，從衰變產物中釋放細胞。溶酶體內酸性水解酶的結構分離具有重要的生物學重要性，因為它提供細胞內蛋白質的生理保護以抵抗其自身酶的破壞作用。另外的保護是在細胞中存在蛋白水解抑製劑。目前，組織蛋白酶B，C，D和其他蛋白水解酶的抑製劑是已知的。

培養基的pH值，鈣離子和鈉離子的濃度可起到很大的作用。溶酶體水解特別容易地通過pH移動到酸性側在酸性環境中活化，因為，不僅被激活水解酶，但它促進變性和蛋白質底物，從而促進其分裂酶溶酶體。溶酶體水解酶的活化特別重要的是溶酶體膜的狀態。隨著後者的滲透性增加或者在其破裂的情況下，使酶與底物接觸特別容易。在這種情況下，酸性水解酶可以擴散到細胞質中並導致細胞水解衰變。可以認為，在病毒性肝炎中產生了類似的情況，特別是伴有肝臟大量壞死的病例

有研究表明在系統和一些非常重要的變化，病毒性肝炎患兒血清antiproteoliticheskoy蛋白水解活性。這些變化的本質是，該疾病的急性期標記酸RNA酶的定期增加，亮氨酸氨肽酶，組織蛋白酶d，C，和在較小程度上 - 組織蛋白酶B.在這種情況下的抑製劑的活性 - α2 - 巨球蛋白 - 明顯傾向檢測減少。

注意到的變化在嚴重形式的疾病中比在肺中更明顯。通過減少肝臟疾病的臨床表現和恢復溶酶體酶的活性的功能容量降低活性為A2巨球蛋白的增加，在恢復期接近正常值，但僅在溫和形式的疾病。

溶酶體酶活性的增加表明溶酶體膜 - 蛋白水解酶的“倉庫”的通透性急劇增加。創造條件是酶對受病毒影響的肝實質的破壞性作用。然而，在沒有大量壞死存在的情況下，溶酶體水解酶的破壞作用有限的保守結構細胞組織和明顯地缺乏最佳的環境條件（pH值，K +和Ca2 +，NA2 +等的濃度），並抑制系統的抑制效果。

當由於深退化過程的笨重和次大面積壞死肝實質特別急劇減少的溶酶體蛋白酶的合成抑製劑 - α2 - 巨球蛋白和標記的酸性側pH值的移位，存在用於激活和溶酶體水解酶酸性液泡的釋放的最佳條件。他們行動的最後階段可能是肝實質的自溶。

在一段漸進性壞死“活細胞”的早期階段 - “死細胞”autoliticheekih處理集約化的發生是由於增加“攻擊”的蛋白分解酵素，並作為提高蛋白水解酶的活性的結果。在更深的漸進性壞死（主要在週期“死細胞” - “壞死性細胞”）蛋白水解酶活性降低因自身衰變此外急劇減少暴露於蛋白酶的蛋白質的可能性，因為發生凝血蛋白，並且可以產生穩定的，微溶化合物。很明顯，在病毒性肝炎中，在壞死病，凝血和蛋白水解過程之間存在復雜的相互作用。細胞中的壞死和蛋白水解似乎同時發生，相互加強。在這種情況下，蛋白水解酶可能會改變細胞結構的物理化學狀態，引起它們的退化，並且這反過來又促進了蛋白水解的增強。一個封閉的krut被創造 - 肝細胞成為其自身蛋白水解系統的“受害者”。

重要的結論來自對血液胰蛋白酶樣蛋白酶活性測定結果的分析，

在疾病的急性期患有病毒性肝炎時，胰蛋白酶樣蛋白酶的活性低於正常，並且在嚴重疾病的情況下根本不確定。胰蛋白酶樣蛋白酶的活性降低尤其可以通過在它們的抑製劑的血清含量的急劇增加來解釋 - 1-抗胰蛋白酶，其在溫和的形式的活動超過0.5-2倍的規範，而重 - 在2-3。

隨著病毒性肝炎臨床表現的消退和功能性肝臟樣本的正常化，胰蛋白酶樣蛋白抑製劑的活性降低，而血清蛋白水解酶的活性增加，接近常模。胰蛋白酶樣蛋白酶在疾病的第15-20天發生完全標準化，無論其嚴重程度如何，其抑製劑發生在疾病的第25-30天並且僅以輕度形式出現。

在患有暴發性肝炎並且特別是昏迷期的患者中，胰蛋白酶樣蛋白酶的活性開始顯著增加，而抑製劑活性迅速下降。

病毒性肝炎的有利過程中增加A1抗胰蛋白酶的活性，我們傾向於認為作為一個防禦性反應，旨在胰蛋白酶樣蛋白酶的活性的抑制 - 胰蛋白酶，激肽釋放酶，纖溶酶等，這位置是由血清蛋白酶在輕度，中度和重度兩種水平低不伴有證實肝臟壞死。

不同的畫面患者可見大量肝壞死，肝昏迷，隨後死亡的發展。在這些情況下，在抑製劑的活性的急劇下降是伴隨著至少在血液胰蛋白酶樣蛋白酶的活性急劇增加創建用於它們的病理作用的最佳條件。已知的是，增加胰蛋白酶樣蛋白酶的活性導致的前體的形成增加 - 生物活性物質激肽（緩激肽，kalidina），其顯著增加的血管通透性，降低血壓，和尿量，引起疼痛綜合徵，窒息和心悸。我們完全有理由相信，在肝昏迷的發病機制，特別是在病毒性肝炎激肽出血性綜合徵，由血液蛋白水解酶激活的發生，發揮了重要作用。因此，通過在急性病毒性肝炎血清提高溶酶體膜滲透性顯著地增加的酸性蛋白酶組織的活性 - RNA酶。亮氨酸氨肽酶（LAP），組織蛋白酶B和C.在蛋白酶的病毒性肝炎破壞作用的有利過程有限保守肝細胞足夠的產品和α1-抗胰蛋白酶和α2 - 巨球蛋白的結構組織，並且可能缺乏最佳的環境條件（pH，離子濃度，和等人）。

當由於在肝臟實質中深破壞性過程惡性方式，組織亞細胞結構的擾動，蛋白水解酶抑製劑的急劇減少是溶酶體水解酶酸性液泡和它們對肝細胞內的蛋白質底物的破壞作用的釋放的最佳條件。這是在一定程度上有助於pH移動到酸性側，鈉離子和鈣離子的肝細胞中的積累。患者重型肝炎的作用溶酶體水解最後階段成為自溶肝實質與它自身的蛋白質瓦解成更簡單的物質 - 氨基酸和肽。在臨床上，它體現在肝臟大小與肝實質的質量，的出現中毒症狀的迅速增加，肝昏迷的發展減少。在一個週期深刻肝昏迷的肝臟的大小急劇減少後減少溶酶體酶的活性為零是指溶酶體設備的肝細胞，隨後其功能活性的終止的完全破壞。

這是病毒性肝炎中溶酶體水解酶的主要病理意義，伴有大量或順從的肝臟壞死。

細胞免疫在大量肝壞死發病機制中的作用

已知細胞免疫應答對確定病毒性肝炎過程的本質至關重要。有人建議，肝細胞，而後者在具有對肝細胞的自身免疫反應的病毒蛋白的合成的調整所得到的病毒破壞，病理過程的發展如遲髮型變態反應與蜂窩自身免疫反應佔優勢。後者的本質在於，由於病毒和肝細胞的相互作用，病毒誘導的抗原出現在後者的表面上; 識別這些新決定子的T細胞破壞感染的肝細胞。病毒從細胞釋放，反過來感染其他肝細胞。因此，肝細胞以自己的死亡為代價從病毒中釋放出來。另外，作為受損肝細胞刺激T細胞的結果，發生了與包括肝特異性脂蛋白的肝細胞表面抗原反應的B細胞的激活。這種大分子脂蛋白的抗體合成，被認為是完整肝細胞膜的正常組分。到達肝臟的這些抗體結合肝細胞表面。由於導致壞死的最可能的機制是補體結合，因此也假定K細胞的活化。根據這一概念，在病毒性肝炎嚴重形式的病理過程造成與其說是複製和病毒的細胞毒性作用，而免疫細胞對抗原決定簇的反應。

HM Wexler等人 研究了淋巴細胞對乙型肝炎患者活檢肝組織培養外植體再生肝細胞模型的細胞毒性作用（1973）。這些研究使得有可能在55％的急性病毒性肝炎患者和67％的肝硬化患者中檢測淋巴細胞對肝細胞的不同細胞毒性作用。與此同時，富含HBsAg的血清和純化的HBsAg製劑刺激了肝臟和膽管活檢組織培養物的細胞增殖。

根據這些研究結果，肝病開始相信最重要的，如果不是決定性的，因素在肝臟活動的大量壞死和mmunokompetentnyh細胞的發育病毒的免疫原性表位。因此，包括其嚴重形式的病毒性肝炎可被認為是由免疫活性細胞反應引起的免疫性疾病。應該假定在肝細胞中有大量肝臟壞死的患者中，尤其是活躍的全價病毒顆粒為主。根據這一觀點，發生肝壞死的主要機制是免疫細胞溶解，從而導致肝實質腫塊的死亡。由於標誌為肝脂蛋白的特定敏化在大多數肝炎患者中發現，敏化的一種機制，以抗原肝細胞的膜上被視為一個主要的自身免疫過程是共同的所有品種的疾病，以及最重要的是，它成為延長肝損傷的原因。

然而，儘管有這些數據，許多肝病學家在解釋細胞毒性方面的結果方面表現出克制。事實是，淋巴細胞的細胞毒性現像是普遍普遍的過程，並且不需要被認為是疾病發病機制中的主導環節。我們還必須考慮到，在解剖和形態學檢查中發現肝臟發生大面積壞死的死亡病例中，無法檢測到大量淋巴細胞浸潤; 同時，顯示壞死肝上皮的固體區域沒有吸收和淋巴單核細胞侵襲的現象。

結果表明，在B型肝炎的急性期被檢測為血液HBs抗體表面抗原和e抗原，與病毒的內封套。E抗原的循環是短暫的（在疾病的前兩週），以及後來的抗體 - 抗HBE。一般地，電子系統的部件，即NVeAg和抗NVE，在33.3％的患者中檢測到。血液中HBsAg循環較長（平均31天）; 而在中度患者的HBsAg形式滴度明顯高於輕度患者更高。未檢測到HBsAg抗體。在B型肝炎的惡性變體在通過e-系統在疾病的開始調查的多數標記NVeAg和HBsAg沿著在血液中的外觀，但在血液中的precoma和彗病毒抗原不再檢測。在乙型肝炎動力學中病毒組分循環的背景下，觀察到淋巴細胞亞群數量比率的變化。因此，第一和第二數十年疾病，即在疾病的高度的，E-ROC的所有形式的疾病的電平被降低顯著為百分比，因為柳樹的絕對值。在用溫和的第四個十年至中度的E-ROCK增大到其正常值的數量的形式，在嚴重的疾病ROCK-E的含量在此期間仍然不正常，構成47.5±6.2％（±1354,9 175.3氯/ mm ³）。B細胞的含量在肝炎中僅在輕度形式中顯著增加，並且在中度至重度形式的正常範圍內波動。通過的重症患者的B細胞含量增加早期恢復期至525.4±98.9個/ mm ³對383.9 + 33.2個/ mm ³在疾病（p的高度<0.05在一般情況下，B細胞特徵的疾病與健康兒童的動力學比較小的變化的週期性過程的內容的動態。不使用T受體和B細胞（空細胞）淋巴細胞的含量，肝炎的高度超過2超過常態在所有形式的疾病，零細胞的早期恢復水平的時間期間是顯著更高 輕度和嚴重形式的疾病。

在T-T細胞，T細胞和B細胞（TM和TG細胞）的關係中具有調節作用的T淋巴細胞的含量很少取決於疾病的嚴重程度。典型的是輕和中重型TM細胞數量的減少，平均1.5倍於常態，為22.7±3.1％（常態36.8±1.2％）。疾病期間TG細胞分數保持不變：疾病高度處的水平為10.8±1.8％（常態10.7±0.8％）。

淋巴細胞對急性乙型肝炎急性期患者PHA全身促有絲分裂刺激物的反應仍然接近正常; 成熟T淋巴細胞的數量在疾病峰值的62.0±2％範圍內為57.2±3.6％。

T細胞對HBsAg刺激的特異性反應性隨著恢復而增加：RTML陽性結果的發生率從疾病的前兩週的42％增加到第4週的60％。遷移指數的平均值為0.75±0.05（標準為0.99±0.03），因此在86％的患者中檢測到對乙型肝炎表面抗原的特異性敏化。在急性乙型肝炎後3-9個月的隨訪檢查中，體外刺激HBsAg期間抑制白細胞遷移持續存在於一半的康復期中。

與患者惡性形式的細胞介導的免疫和體液免疫的疾病的良性形式相比具有許多鮮明的特點。因此，E-POK的含量在預報中相當低。其特徵在於，在彗差的期間持續下降比常態下幾乎2倍，而高於正常B細胞中的2倍的數目。活動E ROCK和韓國穩定的電子商務亞群的定量含量變化不大在疾病的動態，並與健康患者的量相比。在平行的空細胞的T細胞數量的減少增加了3倍對標準。在一個時期大規模肝壞死，特別是肝昏迷的惡性肝炎表明植物血凝素，金黃色葡萄球菌毒素和HBsAg其功能障礙的影響下完全不能淋巴細胞高爐改造，可以得出結論，病毒性肝炎，尤其是惡性的，具有粗糙的損害淋巴細胞。

所呈現的數據證明病毒性肝炎伴有肝臟大量壞死的患者的免疫細胞聯繫中的重大病症。違規行為的性質仍不清楚。它們可以指示在病毒性肝炎患者的惡性形式的細胞免疫的缺乏，但更可能的是，這些變化從外周血免疫細胞的破壞導致有毒代謝物。在這方面，問題出現了：異常的隔膜退行性如何修改淋巴細胞不能爆轉型和遷移，在他們的數量這樣的急劇下降對肝實質有破壞性的影響，直到完全壞死和溶解。這就是為什麼涉及免疫活性細胞的自身免疫攻擊假說需要進一步深入研究。

自身抗體在病毒性肝炎肝壞死發病中的作用

關於肝損傷自身免疫性質的現代觀點是基於病毒性肝炎中抗體抗體的頻繁檢測。許多作者認為自身抗體更常見於嚴重形式的疾病中。

然而，血液中循環的抗器官抗體的簡單檢測尚未確定它們在疾病發病機制中的真正作用。在這方面更有希望的是直接在肝組織中研究免疫形態學變化的方法。其中關於immunopatohimicheskomu肝組織學的第一部作品在肝炎標記的抗人體γ-球蛋白的熒光染料。已經顯示，在肝臟組織中急性病毒性肝炎是不斷在globulinsoderzhaschie-細胞，其主要位於小葉內的肝門束和正弦檢測。按F，Paronetto（1970），該合成γ-球蛋白，是不相關的病毒的細胞; 它們的數目與肝組織的破壞程度相關。這些研究的結果主要是由近幾年的作品，其使用含有抗IGA，IgG抗體，IgM抗體標記的單價血清證實。

建立在兒童中的作用autoaggression發展大規模肝壞死肝昏迷的症狀（其中，8有一個巨大的肝壞死，在2進行組織化學和免疫研究面料的12名兒童的肝臟死亡 - 次大面積壞死，在2 - 亞急性活躍巨頭淤膽型肝炎）。除了形態學和組織化學研究的常規方法中使用的昆斯的直接變型。

在153名病毒性肝炎患者中研究了體液免疫因子（免疫球蛋白和自身抗體）。嚴重的疾病有12例，中度 - 48例，輕度 - 80例; 有13名兒童患有病毒性肝炎並伴有消失或無貧血症狀。

循環抗器官抗體的測定在疾病過程中重複進行。在相同的血清中，檢查了IgA和IgM水平。

按照Boyden的方法，在PGA反應中測定肝臟器官抗體和平滑腸肌肉的免疫球蛋白含量 - 通過在瓊脂中簡單徑向擴散的方法。考慮到陰性結果，使用多通道系統對單個和多個血清學反應進行結果的統計處理。

我們使用的統計治療方法是基於抗體滴度的對數正態分佈; 該排管中稀釋的序號按照正常規律分佈。在確定管的位置並在考慮到負面結果的情況下評估每行中2+的反應之後對系列進行平均，由此所有材料參與治療。

通過Student's測試計算不同患者組中抗體滴度高度之間差異的可靠性。通過標準程序在計算機上測定抗腫瘤抗體滴度和乳清中免疫球蛋白含量之間的相關性。

研究結果表明，在健康人群中，抗體效價在1:16以上的抗體很少被發現; 在20次檢查中的2次中，檢測到對肝組織的抗體，以2對腎組織和1對腸平滑肌進行檢測。在病毒性肝炎患者抗體肝組織中的診斷滴度（1:16）和更高的已在101（66％）被發現在153考生腎組織的 - 在60 13（21.7％），和腸平滑肌 - 在144項檢查中有39項（26.4％）。抗體肝組織的患者與疾病的中度和輕度形式已經在患有嚴重會見大約相同的頻率（分別為36個的48和52 80） - 顯著較少（在4超過12）。

隨著病毒性肝炎的循環流動，輕度和中度形式的疾病中肝前抗體的滴度曲線在疾病的臨床和生化表現階段顯著增加。平滑肌抗體滴度曲線重複上一曲線，但處於較低水平。該圖顯示隨著疾病嚴重程度的增加，器官抗體滴度顯著降低，最低抗體滴度呈現嚴重形式的病毒性肝炎。在惡性腫瘤患者中，肝組織抗體滴度特別低，並且在深度肝昏迷期間未檢測到自身抗體。

當同時檢測血清中的免疫球蛋白水平時，獲得以下結果。

在該疾病在臨床表現的高度的嚴重形式觀察到適度增加（1.5-1.8倍相比與範數）的所有類，IgM的含量等於1.72±0.15克/升“的免疫球蛋白的濃度 - 13 87±0.77g / l，IgA-1.35±0.12g / l。在早期康復期間，IgM水平具有統計學顯著性。IgA和IgG濃度升高持續存在。

在深部昏迷期患者中，免疫球蛋白含量呈下降趨勢，平均為1.58比2.25 g / l。

抗肝炎抗體和免疫球蛋白滴度的相關性分析結果可以建立肝抗體和IgM之間的高度相關性（相關係數為0.9和0.8）。

由於病毒性肝炎檢測自身抗體（protivotkanevye，抗體電池組件，類風濕因子，以及其他。），免疫球蛋白的公共池可以是抗體與宿主組織和細胞。還已知的是急性病毒性肝炎期間產生的抗體對平滑肌是IgM抗體，但是可能的是，IgM抗體的患者的乙型肝炎由於血清抗體的含量少一個較低的水平protivoorgannyh。在惡性形式的患者中，未檢測到自身抗體或檢測到低滴度時，隨著深度昏迷的發展，其含量下降。

因此，研究數據證實了兒童病毒性肝炎自身免疫反應的可能性。自身抗體在肝壞死發病機制中的參與間接證實了在更嚴重形式的疾病中循環自身抗體滴度的降低，尤其是惡性形式的患者。顯然，病毒性肝炎的肝損傷深度與器官抗體固定的程度相關。輕度病毒性肝炎中肝臟和平滑肌抗體較高的老虎可能反映其固定程度較低。

使用熒光抗體的方法進行的研究也表明在免疫病理過程中肝臟包含在病毒性肝炎中。在所有死於大面積和亞臨床肝壞死的患者中，在肝臟，脾臟和淋巴結中檢測到免疫球蛋白細胞含量。這些細胞都位於單獨或周圍倖存肝細胞和在由中央和炔germediarnoy區毀壞肝細胞群體dolyut特性，含有的IgA，IgG和IgM細胞大致相等。還鑑定了具有固定在其表面上的免疫球蛋白的發光肝細胞組。

基於指示在正常條件下產後期間肝臟不參與immunogenesis和它不含有漿細胞和不產生的免疫球蛋白可被認為是，當肝臟的惡性形式包括在免疫病理過程和特定發光基團文獻數據顯然，由於形成抗原 - 抗體複合物，肝細胞。已知的是在抗原 - 抗體複合原因固定一系列有助於壞死的病理過程的過程中補體或它的一些部件的（血管內凝血，這違反了膜的完整性和水解酶溶酶體的隨後的釋放，組胺釋放等人的白細胞的聚集。）不也排除了固定抗體對肝細胞的直接損傷作用的可能性。

因此，免疫過程的病毒性肝炎患者進行全面的研究表明，在響應來自自溶分解產生多種抗原，抗體protivoorgannye誰的病人有可能IgM抗體血清中累積。由於抗體滴度protivoorgannyh與疾病嚴重程度的生長，和肝切片處理的單價抗IgM，免疫球蛋白-IgA-降低和熒光血清中檢測到抗原 - 抗體複合物，我們可以假定病毒性肝炎肝組織固定自身抗體。這一過程在嚴重的疾病形式中特別強烈。固定的自體抗凝劑能夠加深肝臟中的病理過程。這大概器官和體現在肝壞死的病毒性肝炎發病抗體的作用。

假病毒性肝炎大規模肝壞死的發病機制

脂質過氧化反應，標記物，溶酶體水解酶與其抑製劑，免疫狀態和自身免疫轉變相結合的過程的複雜研究結果使我們能夠以下述方式呈現肝壞死的發病機制。

肝炎病毒由於取向到與生物大分子（可能具有內質網，能夠參與解毒過程，通過與其它損傷劑類推，的膜成分的相互作用，因為它顯示出相對於所述四氯化肝臟的穿透肝細胞，上皮細胞碳，自由基形成的充當細胞膜的脂質過氧化反應的引發劑。在不倒翁氧化是否急劇增加 脂質導致在膜的脂質成分的結構組織的變化，由於形成gidroperekicnyh基團，這導致生物膜，從而增加它們的滲透性的疏水屏障“洞”的外觀，它成為由濃度梯度的生物活性物質可能的運動，由於細胞內的酶濃度幾十甚至彎曲千倍在細胞外空間時，增加細胞質的血清酶的活性，MIT hondrialnoy和其它溶酶體定位，這間接表明在細胞內結構中它們的濃度降低，因此，降低生物能處理的化學轉化。細胞內鈉鉀離子和鈣離子的取代增強在氧化磷酸化擊穿並促進細胞內酸中毒（H-離子的積累）。

在肝細胞和結構組織亞細胞膜的破壞改變的反應介質導致激活和出口溶酶體液泡酸水解酶（PHK-ASE，DNA-ase和組織蛋白酶人）中。這在一定程度上促進了蛋白酶-α2-巨球蛋白和α1-抗胰蛋白酶抑製劑的活性的降低。蛋白水解酶的作用最終導致肝細胞隨著蛋白質組分的釋放而分解。它們可以作為自身抗原，並與嗜肝病毒一起刺激形成能夠攻擊肝實質的特異性抗肝抗體。這可能是肝實質發生不可逆轉變化的最後階段。T和B淋巴細胞致敏的問題及其參與大量肝壞死的發病機制需要進一步研究。

脂質過氧化作用的產物，如現已證明的那樣控制細胞膜的滲透性，從而引發病理過程。研究結果顯示從疾病的第一天到病毒性肝炎的過氧化過程急劇增加。

關於脂質過氧化作用和細胞死亡的假說已經由Yu.A.Vladimirov和A.I. 阿爾卡科夫（1972年）。根據這個假設，在足夠的氧供應的條件中的任何類型的在某一階段的組織損傷涉及脂質的自由基鏈氧化，它會破壞細胞由於細胞膜和必需的酶和過程的失活的滲透性的嚴重破壞。間過度形成脂質過氧化物的後果，根據作者，本質可以是鈣離子在細胞的積累，氧化磷酸化和溶酶體水解的活化的早期解偶聯。

研究表明，在病毒性肝炎中，觀察到酸水解酶活性的急劇增加，並且經常注意到電解質沿著濃度梯度的移動。

在肝壞死的直接原因肝細胞死亡的發病機理在疾病的早期階段提出的假設出現脫離氧化磷酸化。這個過程涉及到溶酶體水解酶，並有可能最初僅限於自溶崩解和肝細胞特異性抗原複合物的釋放。但是，在未來，這個過程會變成雪崩。這個過程的發展機制有幾個原因。

首先，脂質的過氧化物氧化性質具有鍊式雪崩特徵，因此在疾病高度時，有足夠量的有毒過氧化物產物積聚。它們引起蛋白質聚合，破壞酶的巰基，破壞細胞膜的結構組織，最終導致氧化磷酸化的完全解離。其次，在疾病高峰時，溶酶體水解酶的活性特別高：細胞的完全結構紊亂和蛋白水解抑製劑活性的急劇下降促進了它們的病理效應。最後，在這段時期的血液中，有足夠高滴度的抗肝抗體，會損害肝實質，積聚。

大規模肝壞死的出現先於集約化生產的病毒，通過HBsAg和HBeAg在血液中存在的肝炎的惡性形式發展的早期階段證明。同時逐步減少的T淋巴細胞的數目在B細胞的含量明顯增加，並在高濃度的免疫球蛋白，主要的IgM的血液噴出的流動觀察。這些數據與許多乙肝患者的惡性當然是過量抗HBG-IgM抗體的數據很好的相關性，而與病魔抗HBe急性期的有利過程中發現很少。

在暴發性肝炎的血液不足，瞬時檢測HBV抗原是難以解釋其產品的突然終止; 最有可能的，它們在豐富的生產，但在血液和肝臟中阻止過量的抗體，由檢測自身抗體和對肝細胞的免疫球蛋白固定體液滴度已經從海量肝壞死死亡的HBsAg抗-HBs在血滴複合物所指示的。可以假定，作為在體內（通常接收血液和血液成分的輸血的病人）大量侵染infekta的結果存在的IgM - 響應類型，其很少受T細胞的影響，並導致病毒的堵塞在一個高強度的免疫應答原位，並因此導致感染細胞的死亡。由於存在發生病毒的大規模浸潤和在方案機制所示上皮組織因的大規模破壞。

落下的T細胞的數量，尤其是在患者處於昏迷狀態，和淋巴細胞（玫瑰花結到烤麵包RBTL和RTML，沒有再分配subpotgulyatsiyah T淋巴細胞，和淋巴細胞膜的通透性增加的輕癱功能能力變得由於對免疫活性的代謝物細胞和毒性作用次級現象不完整立交的激進分子

總之，應該強調的是，這種疾病的嚴重形式發病的上述假設可以擴展到一個有利的當然病毒性肝炎的情況下，只停留功能，在發病的所有環節從而實現一個質的不同水平。不像惡性形式，具有放大的病毒性肝炎的脂質過氧化的有利當然並不顯著：酸水解酶的激活只因此導致有限自溶用無關抗原複合物釋放沒有大規模autoaggression。也就是說，所有在發病的一個有利的結果的鏈接肝實質正在進行組織結構和保護系統的充分的框架內進行的，而這個過程不會有這樣的破壞力，如暴發性肝炎。

惡性肝炎的症狀

惡性肝炎的臨床症狀取決於大量肝壞死的發生率，發展速度，病理過程的階段。為了區分疾病，或前體期間，大量的肝壞死的時間（其通常對應於一個狀態precoma），和急進性肝功能失代償臨床上表現彗差和彗差I II的週期的初始階段。

這種疾病通常急劇地開始 - 體溫升高到38-39°C，有嗜睡，無力，有時困倦，隨後焦慮或運動興奮。表現為消化不良：噁心，嘔吐（經常重複），有時腹瀉。但是，並非所有這些症狀都在疾病的第一天出現。在我們觀察到的患者中，急性發作幾乎為70％，反复嘔吐發生率減半，焦慮伴嗜睡發作 - 40％，腹瀉--15％的患者。在某些情況下，中毒症狀一開始就不存在，黃疸的發作被認為是該病的發作。惡化前黃疸期的時間很短：最多3天 - 50％，最多5天--75％的患者。

隨著黃疸的出現，患者的病情迅速惡化：中毒症狀增加，嘔吐變得頻繁並伴有血液混合。黃疸伴有快速進展性出血綜合徵，肝臟大小減少，出現心血管功能不全症狀。

神經精神疾病。幼兒發展為惡性形式的主要和最早的臨床徵兆是精神運動性興奮，其中存在尖銳的擔憂，無法哭鬧，尖叫。持續數小時的攻擊通常發生在晚上。小孩匆匆忙忙地尋求他的手，尋找母親的乳房，試圖用貪婪吸吮，但是立即用一聲吶喊拒絕了他的胸部，敲了敲頭。這樣做的原因興奮可能成為戰敗皮層中樞，在疾病的早期階段表現，和皮層下基底節失控。隨著肝衰竭的發展和加深以及肝昏迷的發展，制動過程逐漸發展並蔓延至皮質下淋巴結，腦乾和大腦皮層。

病毒性肝炎不同時期臨床症狀發生率（％）

臨床症狀	期
	疾病的發作	昏迷	昏迷
鬆懈	100	100	100
食慾受損，安神	42.2	100	100
反复或反复嘔吐	44.4	66.6	97.7
用混合血液嘔吐	17.7	66.6	86.6
擔心	64.4	86.6	95.5
睡眠倒置	26.6	42.2	64.4
汪汪地叫	26.6	44.4	66.6
驚厥綜合症	22.22	53.3	84.6
體溫升高	48.8	31.3	46.6
心動過速	45.4	81.5	85.2
有毒呼吸	13 3	55.5	86.6
出血性爆發	40	62.2	66.6
粉碎組織	17.7	33.3	41.5
腹脹	26.6	64.4	91.5
腹水	-	4.4	8.8
肝氣味	-	28.8	40.0
空脅器的症狀	-	6.8	60.4
無尿	-	_	31.1
地面	-	-	15.5
肺水腫	-	-	13.5

在年齡較大的兒童和成人中，指示中樞神經系統受累的症狀中，應注意心理不穩定，煩躁不安，時間和空間方向不合理。大一點的孩子可以抱怨渴望，記憶下降，手寫混亂。這些症狀的進一步發展可伴有急性精神病和神誌不清，伴有運動興奮，deli妄，幻覺。在疾病的最後階段，觀察到喚醒和驚厥的狀態。

據考證，生命的最初幾個月的孩子，改變中樞神經系統特點的症狀，如焦慮，吶喊，嗜睡，顫抖著下巴，強直 - 陣攣性發作，而在晚期病例otmechatis腱反射消失，意識障礙和經常的下降出現 - 的不同而出現病理反射（長鼻，Babinski徵，陣攣停止）。

沒有觀察到許多作者對嬰兒即將發生的肝昏迷至關重要的“撲動性震顫”成人惡性形式的特徵。他們通常會不自覺地抽動手指，而不是刷子。許多這些症狀表明中樞神經系統的失敗，甚至在出現precomatous狀態之前就出現了，但最常發生在昏迷期的情況最為充分。

嘔吐是肝炎惡性形式的特徵。如果病毒性肝炎嘔吐發生在zheltushnom期之前，那麼在惡性腫瘤患者中，它會在整個疾病過程中重複出現。在幼兒中，除此之外，頻繁的反復發作頻繁。在疾病開始時，嘔吐通常在攝入食物，水或藥物後發生，然後自發出現，通常是咖啡渣的顏色。嘔吐物中的血液混合僅在惡性形式的患者中觀察到。這種症狀表明在血液凝固系統中發生嚴重疾病。血液的混合物最初可能是微不足道的，只有在嘔吐的各個部分才會出現深褐色，所以這種重要的症狀有時不記錄。伴有大量的胃腸道出血，通常發生在惡性形式的臨床表現高度，嘔吐物變得更加強烈，並呈現深褐色。也出現黑色焦油狀的大便。在我們觀察的孩子中，反复嘔吐在所有人中都有發現，嘔吐物中混有血液--77％是柏油樣糞便（黑便） - 有15％。

此外，鼻腔出血，輕微出血甚至脖子，軀乾皮膚上的瘀斑，四肢上少見。

口咽腔黏膜可能有出血和子宮出血。出血綜合症的核心是嚴重侵害肝臟中凝血因子的合成和血管的毒性損傷。在凝血因子活性增加的背景下，重視消耗性凝血障礙（血管內凝血）。據信凝血病的過程主要通過從壞死肝細胞釋放的促凝血酶原激活物進行，並且可能通過病毒對內皮細胞和血小板的作用進行。

出血性綜合徵可以看作是B型肝炎的惡性形式的典型標誌。據研究，對皮膚和可視粘膜出血性皮疹存在於患者的66.6％，並發現與出血的內臟器官的形態學研究的法律結果的所有情況：經常 - 胸膜下，心外膜，腦，肺，肝，胃，腸，至少實質 - 在腎臟，脾臟，胸腺，有時在腎上腺，胰腺，心臟肌肉和腸系膜。

肝臟的氣味也可以被認為是該疾病惡性形式的一種特徵性徵兆。通常它類似於新鮮生肝的氣味。當患者呼吸時最好趕上，但與尿液，嘔吐物和受污染的衣物具有相同的氣味。據推測，這種跡像是由於違反了甲硫氨酸代謝的原因，其結果是甲硫醇在血液中積聚而產生特有的氣味。氣味的出現幾乎總是表明嚴重的肝損傷，但在所有惡性肝炎病例中都不會發生。這種症狀僅在三分之一的患者中觀察到。

發熱通常發生在惡性形式的末期，但有時出現在肝臟大小急劇減少時，這使我們可以考慮體溫升高與肝實質崩解之間的關係。在我們的惡性疾病患者中，46.6％的病例發熱。體溫達到40°C以上。在最後階段，發燒持續存在並且對解熱劑沒有反應。我們可以假設這些患者的高熱是由於對溫度調節中心功能的違反而導致的對雙腦區的嚴重損傷。

在一些患者中，該疾病可以在正常體溫下發生。有時，發熱的出現與並發疾病的分層有關 - 急性呼吸道疾病，肺炎等。

就其性質而言，惡性發熱沒有特定的特徵。大多數情況下，體溫會逐漸升高或逐步升高。有些情況下，它會迅速上升到很高的價值。

疼痛綜合徵可歸因於發展為惡性疾病的早期症狀。成年人通常會抱怨右側副交感神經沉悶，疼痛。有時候會有尖銳的疼痛，在某些情況下可能類似於膽石症或急性闌尾炎的發作。幼兒出現疼痛首先是急性焦慮和周期性尖叫的證據，當試圖觸診肝臟時會出現運動性焦慮，並且會增加呼聲。

疼痛的原因很可能是肝實質的壞死和自溶衰變。顯然，不太重要的是膽道，膠囊和胰腺的失敗。

肝臟大小的急劇減少是發展中的惡性形式的最典型徵兆之一。在死者中，發現器官重量減少1.5-2甚至3倍。注意肝臟大小的減少率及其一致性是很重要的。在疾病發展的最初階段，肝臟仍然通常會變大，但即使在麵團中，其稠度也變得不那麼稠密。此外，肝臟迅速下降開始，其速度反映了肝實質大量壞死，衰變和自溶的發展動態。在ostroprotekayuschih肝臟大小的惡性形式情況下，患病期間通常降低相當快，從字面上12-24小時內，用空心雷 - 逐漸，生澀，在主體的每個後續減少伴隨著增加中毒的症狀。有時，在急性疾病中，肝臟大小的減少並不快 - 在2-3天內; 在某些情況下，由於在入院時肝臟的尺寸很小（其邊緣在肋拱處可觸及並具有睾丸一致性），因此在某些情況下可能發生雷電流，因此無法檢測到這一過程。通常在慢性肝炎中發生肝昏迷的情況下可以減小肝臟大小。在惡性形式的診斷中必須考慮到這種情況。

發生惡性腫瘤的黃疸迅速增加，在昏迷期達到最大值。然而，惡性形式也會出現相對較差的黃疸。通常這種情況發生時，大量壞死在疾病的初級，preicteric週期時發生暴發性疾病，但偶爾一個輕度黃疸發生和癌症亞急性形式。然而，在此類患者中，在疾病開始時黃疸明顯，然後在昏迷發作之前開始下降，而在昏迷時期可能已經很弱。在極少數情況下，惡性形式也可以指出黃疸的複發性質。

評估黃疸嚴重程度的指標，但必須強調的是，生活中的膽紅素惡性形式，比年長兒的疾病的類似形式顯著較低的平均含量的血液的第一年。因此，根據我們的數據，在幼兒中，這個指標在137-222μmol/ l範圍內處於惡性高峰，而在年齡較大的兒童中，相同形式的高於250μmol/ l。

在所有惡性疾病患者中觀察到心血管系統的變化。通常他們的特徵是出現心動過速和動脈壓降低 - 收縮期較少，更常見舒張期。在昏迷中，心血管疾病可能會由於垮塌而下降。在臨床表現的高峰期，脈搏節律有時會以心跳過快和心動過速的形式出現。據認為，由於心臟加速排空（“敲打啄木鳥”），II音的過早出現對於惡性形式是典型的。這種現像是由於嚴重侵犯心肌收縮過程而出現的。

隨著終末期惡性形式的進展，心血管系統的變化通常伴隨著心肺衰竭，如蒼白，紫紺，肺水腫的增加證明。

惡性腫瘤患者心血管系統的變化一方面可以通過心臟外效應來解釋。中樞神經系統（中腦和長圓形腦）以及自主神經系統的失敗; 另一方面，由於心肌中的代謝紊亂（由ATP代謝的違反引起的能量 - 動態心力衰竭）導致的肝功能不全的肝心綜合徵的發展。

然而，無論實踐中心血管損害的機制如何，重要的是要知道病毒性肝炎中出現心動過速是預後不利的徵兆。

惡性形式的心電圖改變表現為扁平化和降低T波，QT整合的延長，並且通常在ST間隔的省略。

心髒病理改變的特徵是心肌腔內的擴張和總的營養不良過程。

惡性形式患者呼吸器官側面的改變在於呼吸困難的出現（有毒呼吸困難）; 隨著昏迷加深，呼吸變得間歇性，如Kussmaul或Cheyne-Stokes。在末期階段，呼吸可以急劇減少。出現並迅速進展的肺水腫。在這類患者中，大量不同濕度的濕囉音被聽到，泡沫液體從口腔和鼻子排出，有時伴有血液混合（出血性肺水腫）。

對於診斷來說，尤其重要的是，惡性形式的呼吸器官部分以毒性呼吸困難的形式改變經常出現在肝壞死發展的最早階段。

在所有惡性形式的患者中觀察到腎臟的變化。在疾病的早期階段，每天排泄的尿量已經顯著減少，這對診斷具有重要意義。有時隨著進程的進行可能會出現無尿。在這些情況下，這種疾病通常預後不良。而且，相反，利尿的增加，尤其是多尿症可以被認為是有利的預後跡象，這是一種特殊的危機，之後逐漸恢復。

隨著利尿減少，惡性形式可伴隨著殘留氮含量的適度增加，同時菊糖和肌酸酐減少，低鈉血症和低鉀血症發展。腎臟漿膜下降，特別是腎小球濾過。這些變化可以解釋為肝腎綜合徵。對違反腎臟功能狀態的重要性給予荷爾蒙調節，特別是腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統。據研究，在惡性腫瘤患者中，某些激素的合成，切割和失活嚴重受損。

從腎上腺皮質側，注意到具有醛固酮過多症的明顯的激素皮質激素取向。醛固酮在血液中的積聚導致鈉和鉀的延遲，這導致腎中水的重吸收增加，這導致其在體內的滯留。臨床上，這表現在組織的past and甚至腹水。然而，水腫 - 腹水綜合徵，我們只在惡性形式的亞急性病程中觀察到。在急性病程中，腎功能不全也明顯，但沒有水腫 - 腹水綜合徵。

應該假設惡性腫瘤患者的腎功能受到許多因素的影響。其中，一個重要的地方所屬的實質nochek的形態變化，這顯然與由病毒引發的免疫反應，並擾亂新陳代謝的許多產品的毒性作用所造成。與血液中醛固酮和抗利尿激素在垂體中積聚有關的重要和功能性（主要是腎外）疾病。代謝性酸中毒和水電解質平衡紊亂以及快速進展的低蛋白血症都起到了重要作用。

因此，患者的臨床症狀惡性形式最恆定 - 攪動反复嘔吐與血液，心動過速，呼吸毒性，腹脹混合，標出血綜合徵，發熱和利尿減少重要的強調，症狀，如嘔吐型咖啡渣，睡眠反演，抽搐綜合徵，熱療，心動過速，有毒口臭肝，肝尺寸減小，觀察到僅在疾病的惡性形式。這些症狀或同時停電後發生肝昏迷的典型臨床表現。

惡性肝炎的診斷

對於惡性形式的早期診斷，黃疸積聚的速度和膽紅素的血清水平是重要的。隨著惡性形式，血液中膽紅素的含量迅速增加，並在黃疸發作後的第3-5天已達到其最大值。特別重要的是非結合膽紅素的血清水平快速增加。因此，游離膽紅素的量與共軛分數的比值接近1，有時超過1，而對於沒有發生大量肝壞死的嚴重形式的患者，該指數總是小於1。然而，只有在血清總膽紅素含量高的情況下，其量才具有預測價值; 並且必須考慮臨床情況的嚴重程度。

惡性形式膽紅素酶促離解的特性 - 與高水平的血清膽紅素的有活性的胞質，線粒體，溶酶體酶和其它酶的降低。這個過程與肝實質的衰減相關聯的，並且因此，通過確定與不同subkletochnoylokalizatsiey酶的活性，可以設置肝細胞損傷的一級結構的不僅是位置，而且在該細胞中起作用的病症變得不可逆轉的步驟。

據研究，所有的細胞質，線粒體和溶酶體酶的活性最高在疾病早期在未來的惡性形態，隨著中毒症狀的增長，降低肝臟的大小，它們的活性迅速降低。同時，在反映各種亞細胞結構狀態的酶組中，活性下降的動力學顯著不同。這種差異的本質是溶酶體酶在肝臟大小減少的活性，特別是快速下降的時期深刻肝昏迷一般不檢測，而線粒體和細胞質酶的活性緩慢下降，甚至之前確定死亡的血清這些酶的活性增加。我們的數據表明在惡性形式的肝細胞的死亡，發生是由於溶酶體酶系統的耗竭，後來完全混亂線粒體酶系統，細胞質基質中最長的保存功能的能力。

高度信息和脂質指數。在惡性病人中，β-脂蛋白，甘油三酯，游離酯和結合膽固醇的膽固醇含量急劇降低。膽固醇的酯化率下降。特別指示性的是β-脂蛋白，其在大規模肝壞死發展的最早階段已經開始減少，當臨床表現和常規生化指標尚未指示肝損傷的特殊嚴重程度時。

對於肝炎惡性形式的診斷的輔助價值可能在外周血中發生變化。在早期階段的惡性形式中，常常存在中等程度的微囊性貧血症，追踪血紅蛋白和血小板數量減少的準確趨勢。從白血方面來看，更常見的是白細胞增多症，在前病變期更為明顯; 其特徵為嗜中性粒細胞增多症（有時為年輕形式和髓細胞），淋巴細胞減少症和嗜酸細胞減少症; 通常情況下，ESR會降低。

對於惡性形式的早期診斷，檢測抗表面抗原 - 抗-HBs的抗體的自由循環也很重要。根據研究，抗-HBs通常在惡性形式的早期階段已經被檢測到，而在良性疾病中，它們在肝炎發作後2-3個月內檢測不到。

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治療惡性病毒性肝炎和肝昏迷

暴發性肝炎和肝昏迷患者應該在傳染病門診部的重症監護室或專門的肝病中心接受治療。

在患者的飲食中，蛋白質含量顯著受限 - 每天高達0.5克/公斤，隨著情況改善至1.5克/公斤，隨後增加。隨著肝昏迷的發展，蛋白質和脂肪被完全排除在飲食之外。患者離開昏迷狀態後，日糧中的蛋白質含量逐漸增加到20克，進一步增加到40-50克，主要是由於乳製品。日常飲食的能量值是900-1200千卡。建議使用水果和蔬菜汁，野玫瑰湯，果凍，果凍，蜂蜜，粘液湯，抹乾酪，奶油無鹽黃油。每2小時給病人餵食一次; 食物是以磨碎的方式給予的。

為昏迷提供身體能量需求的日子是胃腸外給予10％葡萄糖溶液。在保持吞嚥行為的同時，為患者配製20-40％葡萄糖溶液，果汁和蔬菜汁飲用。

對於腸內營養，使用含有精氨酸，嘌呤核苷酸，ω-3脂肪酸的製劑。腸內營養有助於保護腸粘膜的保護屏障，防止致病微生物轉移到血管床中。

對腸進行去污染。為此，患者做高清潔灌腸，洗胃，反复腸道給予抗菌藥物:.半合成青黴素類，氨基糖苷類，甲硝唑等腸道去污暴發性肝炎患者減少了並發症的發生率infekggionnyh至20％。

對暴發性病毒性肝炎沒有任何療效。重組干擾素-α製劑在急性順應性和大量肝壞死的shibu免疫發病機制中的使用是無效的。

排毒是治療肝性腦病和昏迷患者的首選。在這種情況下，將葡萄糖和聚離子晶體溶液的低濃度溶液的胃腸外給藥組合。血液，葡萄糖溶液和聚離子晶體溶液的有效組合。鑑於在肝臟微循環紊亂的急性大面積壞死的出現，創造了條件，為“污泥”的發展紅細胞隨後血栓形成和傳播增強自溶在肝昏迷患者治療通過引入低分子dskstrana的溶液 - reopodiglyukina。根據AA Mikhaylenko和V.I. 波克羅夫（1997），包括在治療患有肝昏迷的方案作出貢獻從昏迷4 5患者進行了治療，以14 3相比reopodiglyukina輸出，未接受該藥物。

與腦水腫的鬥爭是通過靜脈注射20％的甘露醇溶液進行的 - 它被委任給肝昏迷患者，使存活患者的比例從5.9％增加到47.1％。

考慮到暴發性水功能不全患者的水電圖失調，有必要控制鉀水平並糾正低鉀血症。

必須記住，在患者輸液治療肝炎的惡性形式應利尿的嚴格控制下進行，因為過量引入的液體變成的腦水腫，其發生時komatogennoy肝衰竭的原因之一。

與肝臟解毒功能下降有關，必須用藥物補償。其中之一是國產雷米普林藥物。這種靜脈輸液藥物是一種基於琥珀酸的平衡等滲解毒輸液。它具有抗缺氧和抗氧化作用。Reamberin激活酶的抗氧化系統並抑制缺血性器官中的脂質過氧化過程，為腦，肝和腎細胞提供膜穩定作用; 此外，它具有適度的利尿作用。

強化治療昏迷狀況的一個有爭議的時刻是使用糖皮質激素。自從H Ducci和K的工作發表以來，在1952年的Catz中，任命糖皮質激素在致肝損傷中成為強制性的。許多研究人員注意到糖皮質激素副作用的高風險 - 氮質血症的發展刺激蛋白質分解代謝，發生膿毒性並發症和胃腸道潰瘍。

K. Mayer（2000）認為暴發性肝炎中的糖皮質激素是禁忌的。

根據臨床觀察，在兒科實踐中，對患有惡性病毒性肝炎的患者（特別是在昏迷發生之前）任用糖皮質激素可產生陽性結果並有助於患者的生存。建議進行短的（7-10天）荷爾蒙療法療程，其中最大劑量的糖皮質激素處方為1至2天，然後將藥物的劑量顯著減少4-7天。

鑑於暴發性肝炎自溶的發展蛋白水解酶的治療病毒性肝炎的惡性形式時的致病作用包括蛋白水解酶抑製劑：抑肽酶（trasilol，gordoks，contrycal）在給藥方案中，與年齡相適應。

基於使用羥丁酸鈉，肝昏迷的治療方法之一是麻醉中樞神經系統。這種藥物不僅可以消除精神運動的激動，還可以減慢昏迷進展的速度。在中樞神經系統麻醉保護的核心，麻醉藥很可能會破壞從中心到外周的病理性衝動的惡性循環，這種循環伴隨著生殖肝功能不全。

在昏迷狀態下，用肝素，纖維蛋白原，氨基己酸以及新鮮冷凍血漿的輸血來校正止血。血漿治療作用的機制與解毒作用，血漿蛋白質缺乏的糾正有關，這有助於提供運輸，血液的滲透作用以及代謝過程的正常化。您也可以使用白蛋白和蛋白質（血漿中所有蛋白質組分的複合物）的濃縮溶液。由於它們的血液動力學效應，它們超過了天然血漿，這使得它們更好地用於校正血液動力學紊亂，腦水腫，肺水腫。

體外的解毒方法，如透析和吸附劑血液灌流（血吸收），被用來治療暴發性肝功能不全患者。這些方法顯著減少慢性肝病腦病的表現，但對暴發性肝炎患者無效。

與置換1升/小時的等離子體3天高體積血漿中的應用提高了血流動力學參數和腦血流量，減少腦病的症狀，血清膽紅素水平和患者的暴發性肝衰竭正常化凝血酶原時間。但是，死亡率並沒有降低。

人造肝與惡性肝炎

作為人造肝臟，使用人肝母細胞瘤細胞和豬肝細胞。暴發性肝功能不全患者的血漿或血液通過置於含有肝細胞培養物的室中的薄滲透毛細管網絡。使用人造肝臟的目的是為了在製備供體器官移植時恢復患者肝臟功能或替換它的條件。

最近開始使用人造肝，並且需要製定許多技術方面和參數。據報導，當在暴發性肝功能不全患者中使用豬肝細胞系統時，顱內壓和腦病階段下降。

要確定是否可以使用人造肝臟來恢復患者的肝功能，或者它只是一種姑息方法，可以讓他們有時間準備和進行肝移植。

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肝移植伴暴發性肝炎

肝移植是在暴發性肝炎伴發展昏迷的患者中進行的，該治療對治療無效。移植的目的是在器官再生和再生期間暫時替換患者的肝功能。

第一次肝移植手術是由T. Starzl於1963年完成的。目前，國外和國內的許多醫療專業中心都定期進行肝移植。

實際上，在所有情況下，我們都在談論原位移植，即供體肝臟移植到受體遠端肝臟的部位。

異位肝移植，其中供體肝臟作為附加器官置於左迴腸窩中，目前僅在一些中心用於治療暴發性肝衰竭。

制定了肝移植的適應症，禁忌症，手術緊迫性標準，選擇供肝的標準。肝移植完成後，病人進入手術移植病房，術後平均停留時間為3週。手術部門出院後，病人轉到門診觀察肝病治療師。

移植後期療法的基礎是足夠的免疫抑制，其防止移植肝臟的排斥。

根據S.V. Gaultier等人 （2007年），自俄羅斯首例肝移植（1990年2月14日）以來，已經進行了200多次此類手術，其中包括123名6個月至17歲的兒童。暴發性病毒性肝炎患者急需進行幾項肝移植手術。作者指出，肝移植患者的存活率高達96.8％。

應該強調的是，肝移植在技術上是複雜的廣泛手術干預，這是在沒有患者對治療措施的反應的情況下挽救患者的暴發性肝功能不全的唯一真實可能性。

含有磷脂的肝保護製劑的使用在惡性病毒性肝炎患者的複雜治療中顯示出前景。這些藥物具有高生物利用度是必要的，即它們是基於納米技術製備的。這種藥物的一個例子是在生物醫學化學研究所的納米藥物實驗室中創建的納米磷脂。VN Orekhovich。在nanofosfolipe磷脂分子是在20nm的最小顆粒，而所有現有的藥物類似物（例如，易善）Macrodimension由它們是幅度大幾個數量級的顆粒。納米磷脂作為一種“膜狀膠”可以被認為在發病率方面是合理的，以加強細胞膜並防止暴發性肝炎細胞水平的內毒素血症。