手術動脈瘤和腦動靜脈畸形

動脈瘤的手術治療

對動脈瘤的手術治療有兩種根本不同的方法：

1. 傳統的顱內通道與支持動脈的排出以及通過剪斷其頸部或強制閉塞動脈瘤動脈（截留）從一般血流切斷動脈瘤。在少數特別複雜的情況下，使用包裹肌肉或特殊合成材料（surgigel，tachocomb）的動脈瘤囊。
2. 血管內方法的核心在於在X射線的控制下進行旨在關閉動脈瘤的所有操作。通過引入可拆卸的氣囊導管或特殊的微線圈（線圈）實現動脈瘤的持續閉塞。

顱內關閉動脈瘤的方法在技術上對患者來說更加複雜和創傷，但在可靠性方面佔據領先地位。

手術包括進行顱骨的骨腫瘤性鑽孔，腦池液體抽吸時打開基底水箱，這可以減少大腦的體積並改善進入大腦基部動脈的通道。使用手術顯微鏡和顯微外科技術，首先分離載體動脈，然後分配一個或兩個流出動脈。這是為了在臨時夾子的應用中動脈瘤的術中破裂的情況下完成的。主要階段是動脈瘤頸部的分配。通常不切除動脈瘤的體部，除了巨大的動脈瘤。在動脈瘤頸部施加一個夾子足以將其從血流中可靠地切斷。在20世紀70年代由S. Drake和M. Yasargil開發的自縮式可拆卸彈簧夾在世界各地使用。

顱內手術可以重建和解構。所有外科醫生傾向於進行重建手術，這使得在保留所有主導和主導動脈的同時關閉動脈瘤成為可能。在由於解剖位置和動脈瘤囊形狀的特殊性而不能被重建關閉的情況下，與動脈一起關閉動脈瘤。大多數情況下，這種手術以腦梗塞和患者嚴重的神經功能缺損為終點。在這種情況下，有時神經外科醫生寧願不要關閉動脈，而是用肌肉或特殊合成材料包裹動脈瘤，以便從外部加強壁，並對異物產生纖維化。

血管內引入操作都是通過頸總動脈（頸動脈瘤）或經股（椎基底動脈瘤基底池）進行可拆卸的氣囊導管進入動脈瘤的管腔。為了從血流中關閉動脈瘤，使用特殊的球囊導管來設計F.A. Serbinenko。在X射線控制下將球囊注入動脈瘤的腔內，其充滿快速硬化的矽氧烷物質。注射矽酮的體積應該與動脈瘤內腔的體積完全一致。該體積過量會導致動脈瘤囊破裂。引入較小體積不能確保動脈瘤的可靠閉塞。在某些情況下，不可能在保持動脈通暢的同時關閉球囊動脈瘤。在這些情況下，有必要犧牲支持動脈，用動脈瘤將其關閉。在關閉動脈瘤之前，通過將鹽水插入氣囊來進行試驗閉塞。如果25-30分鐘內沒有神經功能缺損的深入，囊填充有矽樹脂和在動脈通過用動脈瘤切割它承載腔永遠離開。在過去的十年中，大多數診所的氣球更換都採用可拆卸的微型臂。新技術最先進的產品是電解分離的鉑微臂。到2000年8月，全世界有超過6萬名患者通過這種方法進行手術。使用螺旋的重建手術的可能性要高得多，並且術中動脈瘤破裂的可能性低於使用氣囊。

評估這兩種方法，應該指出的是，直到現在，領先的地方是由顱內佔領。而這種方法，由於更可靠和可管理，所以有必要進行大部分的操作。只能進行血管內手術的動脈瘤，其直接關閉與大腦的顯著創傷相關。

摘除動靜脈畸形的手術技術特點

摘除或去除動靜脈畸形，是指神經外科最複雜的手術。它不僅需要外科醫生的高手術技術和手術室的良好技術設備（顯微鏡，微型儀器），還需要了解擠壓特徵。對於AVM不能被視為腫瘤，它不能被部分去除，你需要準確區分主導動脈血管與引流靜脈，能夠依次隔離它們，凝結和交叉。手術中出現的AVM血管出血，這位毫無準備的外科醫生可能會引起混淆，這種手術中的任何恐慌都會帶來嚴重的後果，直至致命的結果。因此，外科醫生要做這樣複雜的手術，需要了解其所有特徵，可能的並發症以及處理這些手術的方法。

第一個條件是，如果沒有對畸形的大小，位置和所有血液供應來源的完整概念，就不能進行手術。錯誤可能導致外科醫生在手術過程中不可避免地碰到AVM的壁並損壞它們。大小不一的鑽孔窗口使外科醫生的行動大大復雜化並且允許無創操作。鑽孔窗口應該比AVM的最大尺寸大1.5-2倍。

硬腦膜被打開AVM四面弧形切開部邊緣，並超過其大小1.5-2厘米，動靜脈畸形的Convexital位置是非常重要的，不要損壞引流靜脈，這往往是通過皮膚變薄輪廓和傳輸。硬腦膜的外翻也是一個重要而關鍵的時刻。在一方面，外殼可以被焊接到引流靜脈AVM船隻，並在其他 - 容器外殼能夠參與供血AVM。這個階段應該利用光學原理來進行，如果你不能輕易的外殼從AVM血管分開，應該削減邊緣切離開。

正確評估畸形的邊界和周邊周圍，凝固和解剖的蛛網膜和軟殼是非常重要的。排幹靜脈依然存在。主要供血動脈位於蛛網膜下腔或深溝中，因此可以以最小的創傷進行分離。

確定血液供應的來源，有必要區分他們的主要和次要。動靜脈畸形的出現應該靠近血液供應的主要來源，但是不能損壞和關閉引流靜脈。在存在AVM進水和流動血液之間的平衡，使血液流出絲毫難度必然導致AVM量急劇增加，惡性通貨膨脹她的血管和更多的人同時斷裂。如果不是表面血管受損，而是大腦內，則血液會湧入大腦和蛛網膜下腔，導致大腦突然脫垂。為了避免這種情況，您應該了解以下規則：

1. AVM被分配並且在主要引流靜脈的一段距離處引導動脈。
2. 如果主動脈和引流靜脈靠近，使用微型技術，排出靜脈排出並用棉條圍起來。
3. 如果隔離期間靜脈壁受損並出血嚴重，則不能使其發生粘連或凝固。有必要附上用過氧化氫浸濕的棉籤條，並用刮鏟按壓，以減少出血，但通過靜脈的血液流動得以保留。
4. 靜脈的凝固或夾閉將導致血液流出減少並引起已經描述的並發症，所以最好等待並且完全止血而不關閉靜脈。即使第一次血液滲入絎縫夾克，也不要急於求成。5-10分鐘後，出血通常停止。用“Spongostan”等止血海綿進行止血更好。
5. 在引導動脈凝結之前，您需要確保這不是靜脈，因為 猩紅色的血液流過靜脈。但由於靜脈壁比動脈壁薄，所以它比動脈更紅。有時可以通過顯微鏡看到湍流的血液。動脈有淡淡的粉紅色。在弱電凝結下，靜脈壁容易收縮，大動脈難以凝固。但這不足以準確識別動脈和靜脈。如有疑問，您可以在假定的動脈上放置一個可拆卸的血管夾。如果沒有反應，那麼它是一個動脈血管。如果從字面上看，AVM的體積開始增加，脈動增加，靜脈被剪斷，剪輯應立即移除。
6. 有必要區分各方面的畸形，但主要來自血液供應來源。在這種情況下，薄吸引切除了位於畸形體前的腦組織，但不傷其血管。路徑上發生的所有次級動脈和靜脈都會依次凝固並相交。這樣的船隻可能有幾十個。如果出血不是從畸形體，而是從引導或抽出的血管直徑達到1.5-2毫米，它們應該用雙極鑷子凝固。
7. 由於主要供血動脈被關閉，畸形體積可能減少，顏色變深。但是，在AVM被完全移除之前不應該休息，因為 當畸形壁受損時可能導致嚴重出血的繼發性動脈尚未關閉。
8. 除去AVM，外科醫生可以不注意到她的區域在大腦中。特別是如果動脈流入到它們中，並且流出受到干擾，這是危險的。在這些情況下，在去除動靜脈畸形之後立即開始腦的“膨脹”和腦創傷壁的出血。可能有幾個出血來源。出血部位需要用棉片覆蓋，輕輕按用刮勺迅速繞到出血的每個源順序開始，切除吸髓，尋找領先官方動脈血管凝結或klipirovat它。
9. 在關閉傷口之前，您需要確保止血是可靠的，麻醉師會為此造成人為的輕微動脈高血壓。你不能在低血壓背景下縫合外殼。許多作者試圖解釋由於消除“啟示”來源而導致急性充血的AVM取出後急性腫脹。這是在病例特別危險時大動脈領先具有大於8cm的長度。不過Yashargil確信尖銳“溶脹”是僅AVM的非自由基摘除的結果。
10. 如果儘管採取了所有預防措施，但仍過早地關閉引流靜脈，AVM體積增加，則應立即將血壓降至70-80 mmHg。這可以防止其血管的多處破裂，並允許您找到供血動脈並始終關閉它們。
11. 如果仍然發生多次AVM血管爆裂，不要急於凝固它們，這只會增加出血。用棉條蘸過氧化氫按壓它們，盡快尋找飼養動脈並將其關閉。只有這樣的策略才能挽救病人的生命。
12. 如果外科醫生高估了他的能力，並且在手術過程中意識到他不能徹底戒除，他可以在下列情況下停止手術：
    • a）AVM的流出沒有受到侵犯;
    • b）動脈流入減少;
    • c）即使在人造動脈高血壓的背景下止血也是理想的。
13. 你不能故意去部分去除動靜脈畸形。
14. 要進行手術，你必須時刻想著可能的輸血情況。AVM的規模越大，手術過程中需要的血液就越多。
15. 最多1升的血液損失可以通過血漿替代溶液得到補償，但是大量失血需要輸血。我們建議在患者自己進行1-2次手術前進行200 ml的血液採樣，並在手術過程中進行回輸。這在大多數情況下允許沒有獻血者。
16. AVM消除的激進性表現為所有引流靜脈著色的變化：它們變成深櫻桃色。保留至少一個鮮紅色的靜脈表示非手術操作。

隨著動靜脈畸形的徹底根除，近年來AVM的血管內栓塞已被引入。為此目的，使用各种血栓物質引入畸形血管。早些時候，這些是基於膠合劑 - 氰基丙烯酸酯的組合物。現在最有前途的是embolin，它是10％的低分子量線性聚氨酯在無水二甲基亞砜中的溶液。與血液接觸時的Embolin導致血栓纖維彈性一致性的迅速發展。在大多數情況下AVM可以關閉（90-95％），這足以防止其反复破裂。AVM下皮層神經節和橋，以及任何位置的巨大AVM患者，血管內閉塞最常見。在許多情況下，AVM的血管內栓塞作為其根治性摘除之前的第一階段進行。這可以在開放手術期間減少失血。

小體積和中體積的畸形也可以通過定向質子束凝結，但是這種方法的應用僅在裝備有直線加速器的診所中才是可能的。在這方面，該方法尚未得到廣泛的應用。

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