醫院獲得性肺炎

根據用於醫院獲得性肺炎目前公認的標準（同義詞：醫院性肺炎，呼吸機相關肺炎））僅指感染肺部的情況下，它不大於入院後48小時前.. 醫院獲得性肺炎（NP）連接到呼吸機（NPIVL）， - 肺部的炎症，這是不能從插管和機械通氣的開始時刻早於48小時後，在氣管插管的時間沒有肺部感染的症狀。然而，在很多情況下，手術患者的醫院內肺炎的表現在更早的時候是可能的。

[1], [2]

醫院感染的流行病學

所有醫院感染並發症的結構中醫院感染性肺炎排名第二，為15-18％。計劃手術後非手術患者發生頻率為6％，在緊急腹部手術（炎症和破壞性疾病）後，15％的NP是ICU中最常見的感染性並發症。NPIVL佔所有術後肺炎病例的36％。在機械通氣超過2天的計劃外科手術中，NRIVV的發生頻率為22-55％，在緊急腹部手術中為34.5％，在ARDS中為55％。不通氣的外科ICU患者的醫院內肺炎發生率不超過15％。NP的致死率為19-45％（取決於潛在疾病的嚴重程度和手術量）。化膿性腹部手術中PNIVL的死亡率達到50-70％，這取決於基礎疾病，致病因素和治療策略的適當性。NPIVL的歸屬性致死率為23％或更高。通過以下公式計算特定ICU中一段時間內NRIVs的流行率：

NPIVL發展的頻率x 1000 / IVL天的總數

NRIV過程中的致死性取決於該部門檢測到的病原體。

取決於病原體，與人工通氣相關的醫院內肺炎致死率

致病菌	死亡率％
PS。銅綠假單胞菌	70-80
革蘭氏陽性菌	5-20
需氧革蘭氏陰性菌	20-50

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醫院獲得性肺炎的病因結構

NP病原體的範圍取決於特定醫療機構和ICU的“微生物景觀”。此外，病原學結構院內pnemonii影響相關的疾病（特別是COPD）的基本病理過程本質，需要（患者誤吸創傷性休克，嚴重的敗血症，外科手術高風險）使用呼吸機。一般來說，當NPIVL外科病人佔主導地位的負面微生物綠膿桿菌，atsinetobakter代表Enterobactriaceae家庭，更不用說識別流感嗜血桿菌。在院內pnemonii開發革蘭氏陽性球菌佔有特殊地位的金黃色葡萄球菌，根據病因的作用遠遠大於肺炎鏈球菌更大。在許多情況下（4-6％），念珠菌屬真菌在維持肺炎中起作用。

肺部人工通氣引起的醫院內肺炎發病機制

ICU患者有兩種感染源：

• ékzogennıy
• éndogennıy。

肺部感染的外源性來源包括環境與患者空氣的氣道接觸通風設備的對象，直接或間接地，吸入醫療氣體（氣管內和氣管造口管，呼吸器，呼吸迴路，導管康復氣管支氣管樹，支氣管鏡）和其他患者和醫務人員的微生物群落。

內源性肺部感染源 - 口咽部的菌群失調，胃腸道，皮膚，泌尿道，鼻竇，鼻咽部和感染的替代站點激活。

Vysokokontaminirovanny秘密通過口咽部進入microaspiration氣管支氣管樹。危險增加吸口咽部分泌物進行機械通氣患者，由於氣管內管的存在，破壞粘膜和氣管rotglotki違反纖毛功能和防止痰液都自發排痰，和吞嚥動作。口咽部的細菌定植增加，因為周圍的氣管導管套細菌遷移的可能性NPIVL的風險。

在醫院獲得性肺炎的發病機制中的大角色扮演有條件致病細菌易位從胃腸道。在健康人的生命的胃腸道有這麼多的微生物 - 好氧和厭氧他們保持足夠的運動，分泌和消化道它是厭氧腸道菌群的組成部分的代謝功能提供定植抗力，並抑制潛在致病性好氧細菌菌群的生長。然而，損傷，血流動力學和代謝性疾病或其它病理情況的影響下開發缺血腸壁和干擾腸的馬達，分泌和屏障功能。它發生腸道菌群上胃腸道，以及由於受損的屏障功能腸，易位細菌及其在門戶和全身循環毒素的逆行定植。Polisistemny多因素細菌分析ICU患者證實腹腔污染，胃腸道，血流和肺組織的動態依賴於形態學和功能性腸疾病。

肺部感染過程的發展可以認為是侵犯了大量高毒力微生物進入呼吸道的侵略因素與抗感染保護因素之間平衡的結果。只有在保護因素嚴重削弱的情況下，病原體才能表現其致病性並導致感染過程的發展。

外科醫院肺炎的特點

• 早期發展（術後3-5天 - 所有醫院獲得性肺炎的60-70％）
• 多因素感染。
• 疾病和鑑別診斷的困難。
• 處方經驗治療的複雜性。
• IVPVL在腹腔膿性炎性病灶中的發生率為64％。

腹部膿毒症患者NT發生率高的原因：

• 延長通風，
• 反复手術和麻醉，
• 應用“侵入性”醫學和診斷程序，
• 一種顯著的腸功能不全綜合徵，易於從病原微生物及其毒素從消化道移位，
• 來自腹腔膿毒病灶的血源性和淋巴性感染的可能性，
• 與腹部膿毒症相關的急性肺損傷綜合徵 - “肥沃”的土壤用於發展醫院內肺炎。

導致醫院獲得性肺炎早期發展的因素：

• 病情嚴重程度（根據APACHE II高分），
• 腹部膿毒症
• 大規模的願望，
• 年齡超過60歲，
• 相關COPD，
• 意識障礙，
• 緊急插管，
• 進行長時間（超過72小時）的通氣，
• 使用侵入性醫療和診斷技術，這會增加外源性感染的風險，
• 急性呼吸窘迫綜合徵作為肺的非特異性反應發展，
• 以前的抗生素治療不足，
• 重複住院6個月，
• 胸腔或腹腔手術，
• 經鼻氣管插管和鼻胃管插管，
• 將床頭放低（角度小於30°），放在背部。

[8], [9], [10], [11], [12]

醫院內肺炎的診斷

健康。A.美國胸科醫師學會科學政策委員會，2000。

如果有以下兩種或兩種以上症狀，應該在進行通氣時懷疑有醫院感染性肺炎：

• 膿性痰液性狀，
• 發燒> 38°C或低溫<36°C，
• 白細胞減少> 11×10 ⁹ / ml或白細胞減少<4×10 ⁹ / ml，將白血球配方向左移（> 20％刺或任何數量的幼型）
• PAO ₂ /氧合指數₂（呼吸指標）<300。

在沒有上述症狀的情況下，不需要進一步檢查，建議進行監測（II級證據）。

在出現兩種或兩種以上上述症狀時，需要進行X線檢查。使用正常的X光片 - 有必要尋找症狀的替代原因（III級證據）。

在存在X射線透視圖的情況下，可能有兩種戰術選擇（III級證據）。

在浸潤的胸片上存在應進行微生物檢驗（定量方法支氣管內分泌物BAL保護支氣管鏡刷法）和計算的抗生素治療（ABT）充足的經驗ABT例疑似肺炎而增加存活（證據II級）。如果患者在穩定狀態下沒有細菌學確認，可停止ABT。

為了客觀評估疑似NIVIL患者的臨床，實驗室和影像學數據，建議使用CPIS（臨床肺部感染評分）

• 溫度，°C
  • 36,58,4 - 0分，
  • > 38.5或<38.9 - 1分，
  • > 39或<36 - 2分
• 白血球，x10 ⁹
  • 4-11 - 0分，
  • <4或> 11 - 1點+ 1點，在年輕的形式存在
• 支氣管分泌物
  • 需要對LDP進行一天消毒<14次 - 0分，
  • 如果分泌物是化膿性的，則需要消毒TBD> 14 = 1分+ 1分
• pO2 / FiO2 mmHg
  • > 240或PLA / ARDS - 0分，
  • 在沒有PAL / ARDS的情況下<240 - 1分
• 肺的放射照相術
  • 沒有滲透 - 0分，
  • 瀰漫滲透 - 1分，
  • 局部滲透 - 2分。
• 氣管抽吸物的微生物分析（半定量方法0，+，++或+++）
  • 沒有增長或0 - + - 0分。
  • ++ - +++ - 當分配相同的微生物（革蘭氏染色）時，1點+ 1點。

NISIL的診斷被認為在CPIS量表的7點或更多點被確認。

考慮到CPIS在日常實踐中不方便，其修改版本變得更可接受 - 多普勒（肺炎嚴重度的診斷和評估的規模），這在表格中給出。

量表的敏感性為92％，特異性為88％，6-7分為肺炎的中度，8-9分為嚴重，10分以上為極重度肺炎。證明了多普勒的診斷價值。其用途對於患者的動態監測以及評估療法的有效性是有用的

肺炎嚴重程度的診斷和評估量表

指示器	值	點
體溫，С	36,0-37,9 38,0-39,0 <36 0或> 39.0	0 1 2
白細胞數量，x10 9	4,9-10,9 11 0-17 0或 > 20支 > 17.0或任何數量的年輕形式的存在	0 1 2
呼吸指數pO2 / FiO2	> 300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
支氣管分泌物	+/-	0
	+++	2
滲入肺部（根據放射線照相的結果）	沒有	0
	當地	1
	排水，雙邊，伴有膿腫	2

在懷疑NPIVL的患者中，有三個診斷組

• I組 - 根據臨床，X線和微生物標準診斷肺炎是可靠的，根據臨床經驗顯示，31％的患者可以檢測到全面的診斷標誌。
• II組是肺炎的可能診斷，僅存在臨床和實驗室或臨床和放射學，或實驗室和X射線學標準。這個“診斷集”可以在47％的患者中檢測到。
• III組 - 肺炎的可疑診斷 - 只有臨床，或只有實驗室，或只有肺炎的放射學徵象。該診斷組在所有懷疑NPIVL的患者中佔22％。

I和II診斷組患者必須使用抗菌治療。對可疑的醫院內肺炎的診斷，進一步的動態監測是可取的。

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醫院獲得性肺炎的微生物學診斷特點

微生物檢查材料的取樣必須在抗菌治療開始（或替代）之前進行。

對於氣管支氣管樹材料的收集和微生物學檢查，最常用的方法如下。

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診斷性支氣管鏡檢查和溴 - 瓣膜灌洗

該研究之前進行FiO ₂ = 1.0 預氧化10-15分鐘。由於局部麻醉劑的使用受到限制，考慮到其可能的殺菌效果，因此該程序在全靜脈麻醉條件下進行。從最大損傷區域進行取樣，根據X光片的數據和視覺確定。在瀰漫性肺浸潤的情況下，材料樣品取自右肺中葉或左肺韌帶部分。將下呼吸道的可拆卸（灌洗液）從內部導管放入無菌管並立即送到微生物實驗室。

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使用“盲”保護導管的技術

在FiO ₂ = 1.0的預充氧五分鐘後，通過氣管內或氣管造口管向遠端注射導管。之後，提出內部導管（破壞膜，保護內部導管免受道路污染）。使用連接到內部導管近端的20ml無菌注射器進行抽吸。然後將該裝置從氣管內插管中取出，將可拆卸的下呼吸道從內部導管置於無菌管中並立即送至微生物實驗室。

定量培養氣管內吸出物的診斷意義取決於細菌污染程度和以前使用抗生素。

定量診斷與人工肺通氣相關的醫院內肺炎的敏感性和特異性

技術	診斷價值，cfu / ml	靈敏度％	特異性％
定量氣管內吸引	10 5 -10 6	67-91	59-92
“受保護”刷毛活檢	> 10 3	64-100	60-95
BAL	> 10 4	72-100	69-100
“受保護”BAL	> 10 4	82-92	VZ-97
“保護盲人”導管	> 10 4	100	82.2

支氣管鏡（侵入性）方法需要使用特殊設備，吸引額外人員並具有低重複性。NPIVL的“侵入性”診斷不會導致長期治療結果的顯著改善。

嚴重醫院獲得性肺炎的標準

• 嚴重呼吸衰竭（每分鐘BH> 30）。
• 發展為心血管衰竭（SBP <100 mmHg，DBP <60 mmHg）。
• 體溫> 39°C或<36°C
• 違反意識。
• 多邊或雙邊損害。
• 器官功能障礙的臨床體徵。
• Hyperskeocytosis（> 30h10 ⁹ / L）或白細胞減少症（<4×10 ⁹ / L）。
• 低氧血症（RAO ₂ <60毫米汞柱）

外科病人使用抗生素治療醫院內肺炎

為了給予充分的經驗治療，應考慮以下基本因素：

• 影響病人在ICU住院的疾病持續時間和通氣持續時間的病因，
• 特定醫療機構中NPIVD病原體特定組成的特定特徵及其對抗菌藥物的敏感性，
• 抗菌治療對NPIVL病原譜的影響以及病原體對抗菌藥物的敏感性。

經驗性抗生素治療手術患者醫院獲得性肺炎的方案

臨床情況	抗生素治療模式
外科病人的醫院內肺炎	II代頭孢菌素（頭孢呋新），不具有活性antipsevdomonadnoy III代頭孢菌素（頭孢曲松，頭孢噻肟），氟喹諾酮類（環丙沙星，培氟沙星，左氧氟沙星）， 阿莫西林/克拉維酸鉀
無呼吸機的ICU患者的醫院感染性肺炎	具有抗假單胞菌活性的第三代頭孢菌素（頭孢他啶頭孢哌酮），第4代頭孢菌素， 氟喹諾酮類頭孢哌酮+舒巴坦
醫院獲得性肺炎呼吸機沒有MODS（APACHE II是小於15）	具有antipsevdomonadnoy活性III代頭孢菌素（頭孢他定，頭孢他定）+阿米卡星 頭孢菌素IV代（頭孢吡肟） 頭孢哌酮+舒巴坦 氟喹諾酮類（環丙沙星）
NP 通風機 + MOD（APACHE II超過15）	亞胺培南+西司他丁 美羅培南 頭孢菌素IV代（頭孢吡肟）±丁胺卡那黴素 頭孢哌酮+舒巴坦

筆記

• 在合理懷疑MRSA的情況下，任何一種方案都可以補充萬古黴素或利奈唑胺。
• 如果有高度的誤吸風險或通過臨床診斷方法進行驗證，那麼對無氧病原體無活性的抗菌藥物應與甲硝唑或克林黴素聯合使用。

抗生素治療醫院獲得性肺炎無效原因分析：

• 手術感染不衛生的重點，
• 患者病情嚴重程度（APACHE II> 25），
• 對病原體NPIVL具有很高的抗生素耐藥性，
• 問題病原體（MRSA，銅綠假單胞菌，不動桿菌屬，嗜麥芽窄食單胞菌）的持續存在
• 經驗療法（假絲酵母菌屬，曲霉菌屬，軍團菌屬，P. Carinnii）的作用的微生物“光譜外”
• 重感染（腸桿菌屬，假單胞菌屬，真菌，艱難梭菌）的發展
• 藥物選擇不當，
• 遲發性足量抗生素治療， 
• 不遵守藥物給藥方案（給藥途徑，單劑量，給藥間隔），
• 低劑量和血漿和組織中抗生素的濃度。

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預防醫院內的肺炎

如果在所述公共系統控制感染包括所有元件的醫療診斷過程進行，旨在防止各種類型的院內感染的預防NPIVL只能是有效的。以下是一些最直接針對預防醫院內肺炎的活動。活動，如，例如，患者的感染並發症的隔離，推出“一姐 - 一個病人”的原則，減少圍手術期，及時發現和感染足夠的手術衛生另類焦點，當然，起到預防醫院獲得性肺炎的重要作用，以及其他形式的醫院感染，但具有更普遍的特點，並沒有在本文件中考慮。

本小節規定的所有要求均基於科學研究和實踐經驗的結果，並考慮到俄羅斯聯邦立法和國際慣例數據的要求。在這裡，下面的排名系統被用於其有效性的程度。

結合需求和有效的數據令人信服有條不紊改進實驗，臨床和流行病學研究（隨機對照試驗（RCT）的薈萃系統的審查，精心組織單個試驗）。在文中他們被標記 - 1A。

用於與系統誤差和因果關係的可能性高（不隨機隊列研究，病例對照研究中，等）的低概率結合和聲音的數字值得注意的實驗，臨床和流行病學研究的數據，和具有令人信服的理論基礎的要求。在文中他們被標記為1B。

必須由適用的聯邦或當地法規執行的要求。在文中他們被標記為1B。

推薦執行的要求，建立在臨床或流行病學研究的推定數據基礎上，並有一定的理論基礎（依靠一些權威專家的意見）。在文本中它們用數字2表示。

傳統上建議執行的要求，然而，沒有確定的證據要么是“要”或“反對”它們的實施，而是專家的意見不同。在文中，它們用數字3表示。

上述評級制度並不意味著對活動有效性的評估，而僅僅反映了研究的質量和數量，這些研究的數據構成了擬議活動發展的基礎。

抗擊內源性感染

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預防誤吸

• 應該除去侵入性裝置，諸如氣管，氣管造口術和（或）腸內（我們將orogastralnye，-intestinalnye）所述管的，在去除臨床適應症及其使用（1B）後立即。
• 對於膿毒性急性肺損傷（APL）或急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS），無創機械通氣無效且危及生命。
• 盡可能避免機械通氣患者重複氣管插管（1B）。
• 經鼻氣管插管發生NPVIL的風險高於經口氣管（1B）。
• 理想的是從超晶狀體空間永久性地吸取秘密（1B）。
• 在拔除氣管（袖帶放氣）之前，必須確保將秘密從上腔靜脈（1B）移除。
• 對於吸入性肺炎高危患者（位於IVL，鼻胃管，鼻腸管），床頭應抬高30-45°（1B）。
• 為預防口咽部的定植應該是足夠的廁所口咽 - 黏液特殊的抽吸導管，以及在患者處理消毒液（如洗必泰bigluconate的0.12％溶液）心臟手術後（2）和其他患者肺炎發展的高風險（3） 。

抗擊外源性感染

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醫務人員的手部衛生

• 手部衛生是一系列活動的總稱，包括洗手，手部消毒和美容護理以用於醫務人員手部皮膚。
• 如有污染，請用清水和肥皂清洗手，其他情況下應使用含酒精防腐劑（1A）的衛生手消毒劑。衛生手消毒劑是醫務人員手中的殺菌劑，其目標是去除或摧毀瞬時微生物群落。
• 它應該是衛生的消毒手，即使手看起來不潔（1A）

應該進行衛生手消毒劑：

• 在直接與患者接觸之前，
• 在分級中央血管內導管時戴無菌手套前，
• 在放置導尿管，外周血管導管或其他侵入性裝置之前，如果這些操作不需要手術干預，
• 在與患者的完整皮膚接觸後（例如，當測量脈搏或血壓時，移動患者等）時，
• 取下手套（1B）後。

當病人護理應該從患者的身體清理受污染地區的過渡期間進行，而衛生消毒洗手操作與位於患者（2）附近的環境對象（包括醫療器械）接觸後。

不適用於浸漬防腐劑（1B）的防腐手衛生紙/球。

改善手部衛生的措施應成為衛生保健機構感染控制計劃的組成部分，並具有優先資助（1B）。

護理氣管切開術患者

氣管切開術應在無菌條件下進行（1B）。

更換氣管造口管應在無菌條件下進行，氣管造口管應進行高度消毒或消毒（1B）。

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氣道衛生

當執行氣管支氣管樹（TBD）的清潔時，應該佩戴無菌或清潔的一次性手套（3）。

當使用開放系統吸入呼吸道分泌物時，應使用無菌一次性導管（2）。

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護理呼吸設備

根據使用時間（1A），在一名患者中使用呼吸迴路時，不應沒有特殊指示（明顯的污染，故障等）。

在使用可重複使用的呼吸迴路之前，應對其進行高水平消毒或消毒（1B-B）。

必須及時清除電路（1A）中的任何冷凝物。

建議在進行機械通氣時使用細菌過濾器（2）。

為了填充加濕器的儲存器，應使用無菌或巴氏殺菌蒸餾水（1B）。

建議使用熱量和濕氣過濾器（TBE）（2）。

關閉抽吸系統（ZAS）設計用於康復治療，氣管支氣管灌洗在封閉模式微生物分析攝入可拆卸氣管支氣管樹（LDP），即E.在從環境中完全分開的條件。這種系統的目的是通過氣管內插管的內腔下呼吸道的污染消除在“傳統”sanantsii LDP並減少在通風參數氣管調整過程的負面影響“攻擊性”模式呼吸機集成在潮汐之間的環“患者 - 通氣機”關閉抽吸系統過濾器和氣管內管。如果呼吸機是使用固定的增濕系統的有源加濕過程中使用安裝在氣管內管和呼吸迴路的Y形連接器之間。

因此，單個密封空間“呼吸 - 呼吸過濾器 - 關閉抽吸系統 - 氣管內導管 - 患者” 該系統的遠端部分是真空控制按鈕和一個連接器，如果需要，其被連接到一個真空吸氣管和，用於取氣管支氣管吸出物用於實驗室和微生物研究該裝置。由於封閉抽吸系統包括從與外部環境接觸的抽吸導管的保護，它覆蓋有特殊的保護套，其存在阻礙與導管表面人員的手接觸。同時截留在保護套（可能污染的與病人的菌群）的空氣，引入導管插入氣管內管被去除到外部環境，並從氣管噴射導管期間從外部到保護套筒進入空氣，可反過來，被污染的外國患者的菌群。在反复發作氣管調整兩個方向的空氣通暢重複運動成為病人的相互傳染源和周圍介質室。顯然，在理想的空氣從所述保護套和背面移動，必須通過微生物“淨化”。從這個角度看，在重症監護病房最好是使用真正封閉的吸引系統，其設置有其自己的內置抗菌過濾網，排除相互污染環境ICU的可能性和病人的病原微生物在與過濾器的應用程序數據自閉症的時刻積累指示醫院內氣管支氣管炎的人數顯著減少和肺炎機械通氣，樹樁前的平均時間顯著增加機械通氣的起點相關聯 vmonii，可以有效預防患者呼吸道感染與長期機械通氣。

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