嚴重的社區獲得性肺炎

社區獲得性肺炎是最常見的人類傳染病。歐洲社區獲得性肺炎的發病率為每千人2至15人，在俄羅斯為每1000人每年10-15人。這個數字是在老年患者中25-44每1000人年的患者年齡大於70歲相當高，並達到每年68-114每1000人的老年患者在養老院，護理中，記錄年度美國5-6萬箱的家園EP，20％的患者需要住院治療。在重症監護病房 - 其中約10％的通過粗略估算，每100一些社區獲得性肺炎（社區獲得性肺炎，急性呼吸功能不全，社區獲得性肺炎，並發嚴重感染或並發感染性休克）佔需要住院治療的20例患者。

ICD-10代碼

• J13由肺炎鏈球菌引起的肺炎
• J14由流感嗜血桿菌引起的肺炎
• J15其他未分類的細菌性肺炎
  • J15.0肺炎克雷伯菌引起的肺炎
  • J15.1由假單胞菌屬引起的肺炎。
  • J15.2由葡萄球菌屬引起的肺炎。
  • J15.6由其他好氧革蘭氏陰性菌引起的肺炎
  • J15.7肺炎支原體引起的肺炎
  • J15.8其他細菌性肺炎
  • J15.9細菌性肺炎，未明確的病因
• J16.0由衣原體屬引起的肺炎。
• J16.8由其他確定病原體引起的肺炎
• A48.1退伍軍人症

評估社區獲得性肺炎的嚴重程度和死亡風險

患者病情的嚴重程度的客觀評價 - 定義病人的規則，解決運輸它的問題的一個重要工具，對患者治療的最佳位置（一個專門的部門，重症監護室等）比較疾病的結果，這取決於治療的方法，護理質量。

使用肺炎嚴重程度量表以及呼吸社區調解會議的建議可以顯著降低治療成本，並顯著減少治療失敗。

評估社區獲得性肺炎嚴重程度和預後的最常用量表之一是1997年由Fine提出的PSI（肺炎嚴重程度指數）量表。使用這種算法，可以根據可用的風險因素對患者進行分類。根據這個量表，肺炎嚴重程度的主要標準是年齡，伴隨病理，生命參數的變化。然而，PSI計數需要額外的實驗室研究，血液和肺放射攝影的氣體分析。患者得分越多，預後越差。通常，屬於第五類的患者患有嚴重肺炎並需要強化治療。

肺炎七十指數評估社區獲得性肺炎患者的嚴重程度

患者的特徵	點	患者的特徵	點
男性的年齡	年齡	呼吸頻率>每分鐘30次	20
女性的年齡	年齡減10歲	血壓<90毫米汞柱	20
留在療養院	10	體溫<36°C或> 40°C	15
惡性腫瘤	三十	紅細胞比容<30％	三十
肝臟疾病	20	PH <7,35	三十
充血性心力衰竭	10	尿素> 11mmol / l	20
腦血管疾病	10	血液鈉血清<130meq / L	20
腎臟疾病	10	紅細胞比容<30％	10
一般大腦症狀	三十	RAO 2 <60毫米汞柱	10
心率>每分鐘125次	10	Plevralnyyvypot	10

社區獲得性肺炎患者的致死率取決於患者評估肺炎嚴重程度指數

風險類	標記	死亡率％	治療的地方
我	50歲以上患者，無伴隨疾病和生命體徵改變	0.1	門診病人
II	<70	0.6	門診病人
III	71-90	0.9	醫院
IV	91-130	9.3	醫院
V	> 130	27.0	醫院

CURB-65指數由五項指標（四年一個臨床實驗室），這已被證明具有住院患者高電位預後肺炎。這些指標反映了年齡，ODN以及嚴重膿毒症或膿毒性休克的跡象。例0-1點，被稱為最小風險（死亡率1.5％），而那些誰具有2個或3-5個點，死亡9和22％的分別的風險。4-5分的患者應接受重症監護病房的治療。簡化指數CRB-65（無尿素指數作為評價標準），以及與已被驗證的高預後價值。指數CURB-65和CRB-65具有優勢指數PSI相比基於CAP的嚴重程度，而不是合併症避免肺炎嚴重低估年輕患者或因確診合併症潛在的錯誤，此外，其更容易計算。

相對最近，基於八個指標提出了一種新的PS-CURXO-80量表。根據初步數據，這個量表是一個比PSI和CURB-65量表更可靠的確定ICU患者住院指徵的手段。

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

分類和定義

現代分類根據疾病發作的情況將肺炎分成若干組：

• 社區獲得性肺炎（在衛生設施外獲得），
• 醫院（醫院）肺炎（醫療機構收購），
• 吸入性肺炎，
• 免疫缺陷病人的肺炎。

這種分類是由肺炎的各種致病因素和抗生素治療選擇的不同方法來證明的。

所有的院外肺炎可根據嚴重程度有條件地分為三組：

• 不需要住院的肺炎（輕度肺炎患者可以在門診接受治療，致死率不超過1-5％），
• 需要住院治療的肺炎患者（患有背景慢性病和嚴重臨床症狀的患者，住院患者死亡風險達到12％），
• 肺炎需要ICU住院治療（嚴重社區獲得性肺炎患者，致死率約為40％）。

因此，嚴重的社區獲得性肺炎是一種特徵為死亡風險高的肺炎，需要ICU患者的管理。

嚴重社區獲得性肺炎的主要症狀決定了將患者送至ICU的決定：

• 呼吸功能不全，
• 嚴重敗血症或感染性休克，
• 根據胸部X線攝影可發現肺部浸潤。

美國胸科協會提出了嚴重社區獲得性肺炎的標準，下面給出了該標準的新修改（GOBA / ATB，2007年）

至少存在三個小標准或一個大標准證實了嚴重的合併症。肺炎，即肺炎，其需要ICU中的患者住院。

[9],

嚴重社區獲得性肺炎的標準

住院時評估的小標準：

• 呼吸頻率>每分鐘30次，
• PaO ₂ / FiO ₂ <250毫米。汞柱。文章認為，
• 多葉片滲入（根據胸部X光），
• 混亂或迷失方向，
• 尿毒症（血尿素氮> 20毫克/分升），
• 作為感染的結果，白細胞減少症（血液白細胞<1mm ^3中 <4000 ）
• 血小板減少（血小板<百毫米³），
• 體溫過低（體溫<36°C），
• 如果需要解決方案，低血壓（收縮壓<90毫米汞柱或舒張壓<60毫米汞柱）。

在住院期間或在整個疾病期間評估的大標準：

• 需要機械通氣，
• 需要血管加壓藥的感染性休克。

其他潛在標準包括低血糖（無糖尿病患者），酗酒，低鈉血症，代謝性酸中毒或乳酸水平升高，肝硬化，高血壓。

[10], [11], [12], [13]

重症肺炎如何得到承認？

社區獲得性肺炎最常見的症狀是：

• 咳嗽
• 生產痰，
• 發熱，
• 氣短，
• 胸部疼痛，
• 畏寒，
• 咯血。

較少見的症狀：

• 頭痛，
• 弱點
• 肌痛，
• 關節痛，
• 暈厥，
• 腹瀉，
• 噁心，
• 嘔吐。

體格檢查顯示發熱，呼吸急促，發紺，喘鳴，叩診聲音沉悶，聲音抖動增加，支氣管擴張，胸腔積液徵象。

肺炎球菌肺炎的典型症狀：

• 突然發作（24-48小時），
• 高燒，
• 畏寒，
• 胸膜痛，
• 生鏽痰的分離，
• 在檢查過程中，經常會發現唇皰疹，肺實變和瘙癢的跡象。

老年患者的肺炎臨床表現可能與年輕患者明顯不同。在75歲以上的患者中，發熱和咳嗽分別缺失15％和40％。老年患者有時只有肺炎的跡像是呼吸急促，心動過速和意識混亂（50-75％的患者）。

胸部X光檢查 - 診斷肺炎的“金標準”。典型的“典型”細菌引起的肺炎的典型表現是典型的肺葉型肺葉病變（緻密均質浸潤）和支氣管充氣徵。雙側基底間質或網狀結節浸潤在由非典型微生物引起的肺炎中更為常見。但是，與臨床數據一樣，X射線照片不能確定肺炎的病因。

無論病原體的類型如何，最常見的炎症過程都會影響肺部的下葉。在肺炎球菌肺炎中，並發菌血症，在此過程中觀察到數個肺葉更頻繁地累及胸腔積液。葡萄球菌性肺炎，多發性病變，膿腫，氣道，自發性氣胸的特徵性影像學表現。對於由肺炎克雷伯菌引起的肺炎，上葉（更常見於右側）和肺實質破壞並形成膿腫更為典型。膿腫形成也引起厭氧菌，真菌，分枝桿菌肺炎觀察到的，而且幾乎不會與由肺炎鏈球菌引起，肺炎支原體，肺炎衣原體肺炎發生。

很少有肺炎患者的胸部X線片可能會出現假陰性結果：

• 當患者脫水時，
• 伴有中性粒細胞減少症，
• 與pneumocystis肺炎，
• 在疾病的早期階段（疾病發展至24小時）。

在困難的情況下，可以執行胸部CT，因為這種方法更敏感。

實驗室研究方法

ICU的實驗室檢查應包括動脈血和基本血液計數的氣體分析。一般血液檢查是肺炎患者的常規診斷檢查。血液白細胞數量超過15×10 ⁹ / L是支持肺炎細菌性質（通常是肺炎球菌）的有力論據，儘管較低的數值不能排除細菌性質。一些生化檢測（尿素，葡萄糖，電解質，肝功能指標）通常用於評估疾病的嚴重程度並確定伴隨病理（腎或肝功能不全）。

C反應蛋白不能用於細菌和非細菌性肺炎的鑑別診斷。其水平與其嚴重程度弱相關。但肺炎的臨床過程與C反應蛋白濃度的變化相一致，C反應蛋白，IL-6和降鈣素原具有獨立的預後價值。

微生物學檢查

微生物學研究可以幫助選擇治療，特別是在最嚴重的患者中。建議ICU住院的所有重症肺炎患者進行以下微生物學研究：

• 一項研究血液，
• 革蘭氏染色和痰培養或來自下呼吸道的物質，
• 分析胸水（如果有的話），
• 軍團菌和肺炎鏈球菌抗原在尿中的研究，
• 通過直接免疫熒光檢測呼吸道較低部分的材料以檢測冬季流感病毒和RS病毒，
• 通過PCR或培養檢測來自下呼吸道的物質以檢測肺炎支原體，肺炎衣原體和軍團菌屬。隨著可靠的測試的可用性，
• 軍團菌血清學試驗。和非典型病原體最初和動態在沒有PCR診斷。

應在任何抗生素治療前儘早進行血液微生物學研究（從兩處採集血液）。在總共4-18％的病例中檢測到血培養陽性，主要病原體是肺炎鏈球菌。

通過深度咳嗽獲得的痰標本被認為適合於分析。在進行人工通氣的患者中，使用氣管支氣管吸出物進行細菌學檢查。在使用這些方法時作物的負面結果是在所有情況中的30-65％獲得的。某些問題與10-30％的肺炎患者沒有痰，以及15-30％的患者在服用痰液進行分析前已經接受抗生素有關。

作為微生物診斷的表達方法，使用檢測尿中微生物抗原的方法。超過90％ - 檢測肺炎鏈球菌和嗜肺軍團菌血清組1（負責的軍團菌感染的所有情況下，80％），中的50-84％的方法和特異性的靈敏度的抗原的當前可用的測試。

作為從痰和抽吸物中分離某些微生物（衣原體，支原體和軍團菌）的快速方法，可以使用PCR方法。但是，這種方法仍然很不規範，對結果的解釋可能很困難。

血清學方法無助於肺炎病因學的初步評估，通常不建議將其用於常規使用。它們對於回顧性分析非常重要。通常進行血清學檢測以鑑定非典型細菌，並包括對配對血清中IgG抗體水平的評估（間隔2-4週）。在30-60％的肺炎支原體感染患者中觀察到冷血凝集素滴度超過1 64的增加。但是，這種測試僅在疾病發作一周後才變為陽性。為了達到IgM對肺炎支原體的診斷滴度，大約一周也是必要的，並且為了達到IgM對肺炎衣原體的診斷滴度 - 大約三週。檢測軍團菌屬單一IgG滴度。超過1 256被認為足以檢測急性軍團病感染，但該方法的敏感性僅為15％。

缺乏唾液和抽吸物的分析 - 污染口咽部微生物群落的樣本。克服這種缺點的方法有經氣管吸引，細針經胸吸引，支氣管鏡檢查等，實施保護性刷檢活檢和BAL。前兩種方法在實踐中實際上並未使用，因為它們非常創傷並伴隨著副作用的發展。支氣管鏡檢查方法主要用於有醫院肺炎的患者，社區獲得性肺炎僅用於嚴重患者。當進行保護的細菌用於診斷肺炎計數的集落形成單位的數量在1ml超過10的診斷顯著滴度刷檢³，BAL中-超過10 ⁴。

社區獲得性肺炎的微生物學

病原體的微生物鑑定僅在40-60％的所有肺炎病例中是可能的。下面介紹了基於歐洲前瞻性研究結果的EP致病因子的結構。

社區獲得性肺炎的病因

肺炎，其中無需住院患者	肺炎需要住院治療	肺炎，需要在ICU住院治療
肺炎鏈球菌	肺炎鏈球菌	肺炎鏈球菌
肺炎支原體	肺炎支原體	金黃色葡萄球菌
嗜血桿菌流感	肺炎衣原體（Chlamydophila pneumoniae）	軍團菌屬
肺炎衣原體（Chlamydophila pneumoniae）	嗜血桿菌流感	革蘭氏陰性菌
病毒（a）	軍團菌屬
	厭氧菌（有願望）
	病毒（a）

注a - 甲型和乙型流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒，副流感病毒。

肺炎鏈球菌 - 重症社區獲得性肺炎（約22％）的主要病原體，佔全部的高達三分之二會導致菌血症金黃色葡萄球菌，嗜肺軍團菌和革蘭氏陰性菌（肺炎克雷伯菌，綠膿桿菌等），肺炎也是在沉重的發病機制中起顯著作用社區獲得性肺炎。軍團菌感染，多見於與氣候溫暖（地中海國家），很少地區 - 北歐國家。在吸入性肺炎的發生肺炎小而顯著增加厭氧微生物的作用 - 達所有的50％，導致病毒感染是負責重性肺炎的約5％。在這種情況下，主重要的是流感病毒，少 - 副流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒。病毒性肺炎主要在秋冬時區區分發病的季節性。

了解流行病學因素和地理情況有助於確定社區獲得性肺炎的病因。

發生已知病因的社區獲得性肺炎的風險因素

風險因素	致病菌
COPD和/或支氣管狹窄	流感嗜血桿菌，革蘭氏陰性腸桿菌，銅綠假單胞菌
最近住院	革蘭氏陰性腸桿菌，銅綠假單胞菌
最近用抗生素治療	革蘭氏陰性腸桿菌，銅綠假單胞菌
小願望	混合感染，厭氧菌
大量的願望	革蘭氏陰性腸桿菌，銅綠假單胞菌，厭氧菌
流感	金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌
與牛接觸	Coxiella burnetii
與鳥接觸	披衣菌鸚鵡
使用靜脈注射藥物	金黃色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西林）
最近去地中海海岸旅行	軍團菌屬
最近前往中東或美國南部旅行	組織漿菌cAPSulatum
長期使用糖皮質激素治療	綠膿假單胞菌，曲霉菌屬

在一些國家，耐青黴素的肺炎鏈球菌菌株的比例超過60％。據俄羅斯研究中，肺炎球菌菌株的發病率是對青黴素耐藥，不超過肺炎球菌耐藥的10％，在俄羅斯也低（6-9％），但在同一時間，四環素和複方新諾明一個非常高的電阻（30和大環內酯類41％）。

肺炎球菌對抗生素耐藥性發展的危險因素：

• 65歲以上的患者年齡，
• 留在療養院，
• 用β-內酰胺抗生素治療過去3個月，
• 酗酒，
• 多種伴隨疾病。

在我國，流感嗜血桿菌對氨基青黴素的耐藥水平也很小，不超過5％，然而，約30％的流感嗜血桿菌對複方新諾明不敏感。

治療嚴重的社區獲得性肺炎

治療目標

根除病原體，解決社區獲得性肺炎的臨床表現，提供適當的氣體交換，治療和預防並發症。

抗生素治療

初始治療應該是經驗性的。足夠的抗生素治療迅速開始是成功治療的關鍵。治療應在患者住院後2-4小時內在醫院開始，並在入院後一小時內開始。

抗菌製劑的最初選擇是憑經驗進行的（即直到獲得微生物研究的結果），因為：

• 至少在一半的情況下，即使在最新的現代研究方法的幫助下也不能檢測到負責的微生物，並且現有的微生物學方法是非特異性和不敏感的，
• 任何肺炎病因療法的延遲都伴隨著並發症和肺炎致死率的增加，而及時，正確選擇的經驗療法可以改善疾病的結果，
• 在大多數情況下評估臨床表現，放射學變化，伴隨疾病，風險因素和肺炎的嚴重程度，使我們能夠做出正確的選擇適當的治療方案。

強制性要求是初始抗生素治療是否充分，因為不良結果通常與不恰當的抗生素處方相關聯。最初的經驗性抗菌治療應該考慮：

• 根據肺炎的嚴重程度和其他危險因素，最可能的病原體範圍，
• 地方特色的抗菌性，
• 對特定患者的抗生素的耐受性和毒性。

在嚴重肺炎中，將第三代頭孢菌素（或阿莫西林與克拉維酸組合）與大環內酯類組合作為開始治療。據一些回顧性研究，這樣的方案可以通過死亡率減少，這說明藥物的組合，以典型和非典型微生物不僅活性，而且還能減少細菌大環內酯類產品的致炎作用的能力陪同。另一種方案是第三代頭孢菌素和呼吸性氟喹諾酮類藥物的組合。如果你懷疑有軍團菌感染。這些製劑中加入腸胃外利福平。

因為它需要對重症患者社區獲得性肺炎的革蘭氏識別風險的不同初始經驗性抗生素治療因子腸桿菌和/或銅綠假單胞菌是至關重要的。根據一項研究，三四個風險因素（COPD /支氣管擴張，最近住院，最近抗生素治療和所估計的抽吸）的存在是指由革蘭氏陰性腸桿菌和銅綠假單胞菌感染的百分之五十風險。銅綠假單胞菌感染應考慮與糖皮質激素治療（> 10毫克，每天強的松），以及來自任何吸煙患者迅速進行性肺炎連續治療的患者承擔。

患有與風險較高的銅綠假單胞菌為包括環丙沙星或氨基糖苷類聯合抗假單胞菌活性（頭孢他啶，頭孢吡肟）或碳青黴烯類（亞胺培南，美羅培南）第三代頭孢菌素社區獲得性肺炎經驗性抗菌治療。

推薦用於嚴重社區獲得性肺炎患者的治療方案

沒有銅綠假單胞菌感染的危險因素	頭孢噻肟英寸/英寸或英寸/英寸或阿莫西林與klavulanovoy kislotoy英寸/英寸和大環內酯/英寸（阿奇黴素或克拉黴素）頭孢曲松 頭孢噻肟/或頭孢曲松英寸/英寸或阿莫西林與klavulanovoy kislotoy英寸/英寸和respiratornыyftorhinolon英寸/英寸（莫西沙星或左氧氟沙星）
銅綠假單胞菌感染的危險因素	抗假單胞菌β-內酰胺/英寸（頭孢他啶或頭孢吡肟或哌拉西林/三唑巴坦或亞胺培南或美羅培南）和氟喹諾酮/英寸（環丙沙星或左氧氟沙星） 抗假單胞菌β-內酰胺/ v的（見上文）和氨基糖苷類中/與阿奇黴素 抗假單胞菌的β內酰胺/ v的（見上文）和在氨基糖苷類/呼吸氟喹諾酮/英寸（左氧氟沙星或莫西沙星）

對於懷疑抽吸發生重症肺炎規定與克拉維酸，頭孢哌酮與舒巴坦，棒酸替卡西林，哌拉西林/三唑巴坦，碳青黴烯類（美羅培南，亞胺培南）阿莫西林。各種病原體的組合可以在患者的5-38％被發現，但它們對疾病的預後的影響尚未確定。

同時，嚴重的社區獲得性肺炎患者應努力改進病因診斷，因為這種方法可能會影響疾病的結局。“定向”療法的優點是減少了處方藥物的數量，降低了治療成本，減少了治療副作用的數量，降低了耐藥菌株的選擇潛力。當分離出特定的病原體時，進行適當的治療。

推薦用於鑑別特定病原體的治療

病原體	建議治療
中等耐藥的肺炎鏈球菌<2 mg / dL	高劑量阿莫西林，第三代頭孢菌素，呼吸性氟喹諾酮類
高度耐藥的肺炎鏈球菌> 2 mg / dL	呼吸性氟喹諾酮類，萬古黴素，利奈唑胺
甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌	第二代頭孢菌素，克林黴素，呼吸性氟喹諾酮類
耐甲氧西林金黃色葡萄球菌	萬古黴素，可能是利福平，利奈唑胺
氨芐西林抗性流感嗜血桿菌	阿莫西林/克拉維酸鹽和阿莫西林/舒巴坦，溶劑
肺炎支原體	大環內酯類，呼吸性氟喹諾酮類，多西環素
肺炎衣原體	大環內酯類，呼吸性氟喹諾酮類，多西環素
軍團菌屬	呼吸性氟喹諾酮類，大環內酯類，可能為利福平，阿奇黴素
Coxiella burnetii	大環內酯類，呼吸性氟喹諾酮類
Enterobactenaceae	第三代頭孢菌素，碳青黴烯類（在廣譜β-內酰胺酶生產者的情況下是選擇藥物），抑製劑保護的β-內酰胺類，氟喹諾酮類
銅綠假單胞菌	抗信息β-內酰胺和環丙沙星或左氧氟沙星
Acmetobacter baumannu	第三代頭孢菌素和氨基糖苷類
類鼻疽伯克霍爾德菌	Carbopenems，頭孢他啶，氟喹諾酮類，co-trimoxosol
厭氧菌（有願望）	抑製劑保護的β-內酰胺類，克林黴素，碳青黴烯類

抗微生物治療的答案取決於生物體的免疫反應性，疾病的嚴重程度，致病病原體和根據放射照片的肺炎的長度。通常在治療開始後的1-3天內觀察到對抗生素療法的主觀反應。客觀反應包括發熱，臨床症狀，實驗室指標和射線照相變化的評估。

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

社區獲得性肺炎患者穩定的標準

• 體溫<37.8℃，
• 脈衝<100每分鐘，
• CHDD <24每分鐘，
• 收縮壓> 90毫米汞柱，
• SaO ₂ > 90％或PaO ₂ > 90mm Hg，
• 能夠接收口服液體和食物的能力，
• 正常的精神狀態

隨著臨床狀態的穩定，有可能從靜脈內轉向口服抗微生物藥物。如果使用相同的抗生素，這種方法被定義為“逐步”療法，或者如果一種靜脈內抗生素被替換為另一種口服藥物，則作為“順序”療法。逐步或序貫療法的使用可以顯著降低治療成本並縮短住院患者的住院時間。口服抗生素與順序療法應具有較高的生物利用度。

嚴重社區獲得性肺炎的抗生素治療時間通常不少於10天。對於由細胞內病原體引起的肺炎，例如軍團菌屬，治療應持續至少14天。此外，由金黃色葡萄球菌和革蘭氏陰性菌引起的AE患者推薦使用更長時間的抗菌治療（14-21天）。

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

治療全身性疾病

抗菌藥物是治療肺炎患者的基礎，然而，在治療重症肺炎患者時，旨在預防肺炎並發症（呼吸衰竭，感染性休克等）的治療非常重要。

在中度低氧（S 0 ₂下的患者的狀況足以呼吸努力80-89％），所保存的意識和感染的快速反向動力學是通過簡單的鼻罩（氧合指數吸入低氧血症氧的可能校正₂ 45-50％），或與進料袋掩模（FI02 75-90％）。

嚴重社區獲得性肺炎的機械通氣的適應症和方法在肺之間沒有明顯的不對稱性，與ARDS患者的處理策略沒有顯著差異。

替代傳統的呼吸支持 - 帶面罩的NVL。根據其中一項研究，NVL可以改善75％的患者的氣體交換，避免60％的社區獲得性肺炎患者插管氣管。患有嚴重社區獲得性肺炎的COPD患者獲得了良好的NVL積極效果。對其他伴發病變患者使用NVP的需求存在爭議。無創通氣的原則與所有其他情況相同。

嚴重社區獲得性肺炎無創肺通氣指徵：

• 靜息時呼吸困難，CRP> 30每分鐘，
• PaO ₂ / FiO ₂ <250mm Hg，
• 二氧化碳分壓₂ > 50mmHg的或pH <7,3。

在嚴重的社區獲得性肺炎中使用NVP對於患有背景性COPD疾病的患者是合理的，前提是氣道排空良好並處於ODN發展的早期階段。

特殊的困難表現為在單側（不對稱）肺損傷背景下對ODN患者進行通氣輔助的問題。已經提出了幾種方法來改善單側肺炎患者的氧合作用：

• 使用藥物藥物（阿米特酸，吸入一氧化氮），
• 定期給病人一個健康的一面，
• 考慮到PEEP在健康和“病”肺中的不同順應性和不同需求，分開肺通氣。

獨立（單獨）通風指示：

• 低氧血症，難治性高FiO ₂和PEEP，
• PEP誘導的氧化惡化和分流血流量分數的增加，
• 未受影響的肺的過度充氣和受影響的肺的崩潰的發展，
• 響應使用PEEP的血流動力學顯著惡化。

這種類型的通氣只允許在受累肺中選擇性使用PEEP，從而降低發生氣壓傷和血流動力學紊亂的風險。當執行獨立通氣時，使用具有兩個通道和兩個充氣袖口的插管。

患者在第一步驟中治療給藥方案嚴重膿毒症和膿毒性休克填充循環流體的體積（最膠體）。在某些情況下，給予溶液可能足以糾正循環系統疾病。當他們無效時，開出血管加壓藥。糖皮質激素在嚴重社區獲得性肺炎中的有效性尚未得到證實。通過“難治”感染性休克，懷疑腎上腺皮質功能不全（患者既往接受糖皮質激素）可能使用低劑量的糖皮質激素（氫化可的松5-10天，每天100毫克，每日3次）的情況下。

針對治療感染性休克社區獲得性肺炎嚴重患者的新建議包括使用活化蛋白C-drotrekogin alfa。該藥適用於膿毒性休克患者，APACHEⅡ評分總分超過25分。肺炎鏈球菌引起嚴重副反應的患者使用drtrekoginα的死亡率降幅最大。除了患者通過APACHE II，用於治療重症社區獲得性肺炎或感染性休克drotrecogin阿爾法足夠的適應症的嚴重程度是至少兩種器官系統衰竭的存在。

患者血栓栓塞ODN預防性治療LMWH（依諾肝素鈉40mg /天那屈肝素鈣，或0.4-0.6毫升/天）減少了頻率為15〜5.5％，並防止栓塞並發症

對於社區獲得性肺炎，未使用制黴菌素，NSAIDs，抗組胺藥等藥物。

嚴重社區獲得性肺炎的預後是什麼？

ICU住院的嚴重社區獲得性肺炎患者的死亡率很高（22-54％）。在關於嚴重社區獲得性肺炎患者預後的前瞻性研究中，與不良預後相關的主要參數是：

• 年齡超過70歲，
• 進行機械通氣，
• 雙側肺炎定位，
• 菌血症，
• 敗血症，
• 對正性肌力支持的需求，
• 開始抗生素治療無效，
• 銅綠假單胞菌感染。

經過驗證的PSI指數，CURB-65和CRB-65成為預測社區獲得性肺炎病程的好工具。此外，一些簡單的算法也使得有可能確定患者患有嚴重的社區獲得性肺炎，死亡的風險增加，例如，兩個的三個參數的存在（心臟速率> 90每分鐘，BP _SYST <80毫米汞柱，和LDH> 260 IU / L）與沒有這些症狀的患者相比，患者死亡的風險增加了六倍。

檢測微生物如肺炎鏈球菌，軍團菌屬，肺炎桿菌，綠膿桿菌當致病因素也影響的患者的顯著增加的死亡率的預後。