院外重症肺炎

社区获得性肺炎是人类最常见的传染病。欧洲社区获得性肺炎的发病率为每年每千人2至15人，俄罗斯则高达每年每千人10至15人。老年患者的发病率更高：70岁以上患者每年每千人25至44人，疗养院和养老院老年患者每年每千人68至114人。美国每年登记的社区获得性肺炎病例为500万至600万例，其中20%的感染者需要住院治疗。据粗略估计，每100例社区获得性肺炎（社区获得性肺炎并发急性呼吸衰竭、社区获得性肺炎并发严重脓毒症或感染性休克）约有20名患者需要住院治疗，其中约10%需要在重症监护病房治疗。

ICD-10代码

• J13 肺炎链球菌引起的肺炎
• J14 流感嗜血杆菌引起的肺炎
• J15 细菌性肺炎，未分类
  • J15.0 肺炎克雷伯菌引起的肺炎
  • J15.1 由假单胞菌属引起的肺炎
  • J15.2 由葡萄球菌属引起的肺炎
  • J15.6 其他需氧革兰氏阴性细菌引起的肺炎
  • J15.7 肺炎支原体引起的肺炎
  • J15.8 其他细菌性肺炎
  • J15.9 病因不明的细菌性肺炎
• J16.0 衣原体肺炎
• J16.8 其他特定病原体引起的肺炎
• A48.1 军团病

社区获得性肺炎的严重程度和死亡风险评估

客观评估患者病情的严重程度是确定患者管理策略、解决患者运输问题、患者治疗的最佳地点（专科、重症监护病房等）、根据治疗方法和护理质量比较疾病结果的必要工具。

使用肺炎严重程度量表以及呼吸学会共识会议的建议可以显著降低治疗成本并显著减少治疗失败。

评估社区获得性肺炎严重程度和预后最常用的量表之一是Fine于1997年提出的PSI（肺炎严重程度指数）量表。使用该算法可以根据现有风险因素对患者进行分类。根据该量表，肺炎严重程度的主要标准是年龄、伴随病变和生命体征的变化。然而，计算PSI需要额外的实验室检查、血气分析和胸部X光检查。评分越高，疾病预后越差。第五级患者通常患有重症肺炎，需要重症监护。

肺炎七十指数量表用于评估社区获得性肺炎患者的严重程度

患者特征	积分	患者特征	积分
男性年龄	年龄（岁）	呼吸频率>30次/分钟	+20
女性年龄	年龄减 10	血压<90毫米汞柱	+20
住在养老院	+10	体温<36℃或>40℃	+15
恶性肿瘤	+30	血细胞比容<30%	+30
肝脏疾病	+20	PH值<7.35	+30
充血性心力衰竭	+10	尿素>11毫摩尔/升	+20
脑血管疾病	+10	血清钠<130 mEq/L	+20
肾脏疾病	+10	血细胞比容<30%	+10
一般脑部症状	+30	PaO2<60毫米汞柱	+10
脉搏每分钟>125次	+10	胸腔积液	+10

根据肺炎严重程度指数量表对患者的评估，社区获得性肺炎患者的死亡率

风险等级	分数	死亡率，％	治疗地点
我	年龄50岁以上，无伴随疾病及生命体征改变的患者	0,1	门诊
二	<70	0.6	门诊
三	71-90	0.9	固定式
四	91-130	9.3	固定式
五	>130	27.0	固定式

CURB-65指数包含五个参数（四个临床参数和一个实验室参数），这些参数已被证明对住院患者的肺炎具有较高的预后价值。这些参数反映了年龄、急性肾功能衰竭 (ARF) 以及严重脓毒症或感染性休克的体征。评分为0-1分的患者被认为风险极低（死亡率约为1.5%），而评分为2分或3-5分的患者死亡风险分别为9%和22%。评分为4-5分的患者应在重症监护病房治疗。简化的CRB-65指数（不以尿素作为评估标准）也经过充分验证，具有较高的预后价值。 CURB-65和CRB-65指数相较于PSI指数的优势在于，它们是基于CAP的严重程度而非合并症，避免了低估年轻患者肺炎的严重程度或因未发现合并症而可能造成的误差，而且计算起来也更简便。

近期，基于8项指标的新量表PS-CURXO-80被提出。初步数据显示，该量表在确定ICU患者住院指征方面比PSI量表和CURB-65量表更为可靠。

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分类和定义

现代分类根据疾病发生的情况将肺炎分为几类：

• 社区获得性肺炎（在医疗机构外获得），
• 院内肺炎（在医疗机构获得），
• 吸入性肺炎，
• 免疫缺陷个体的肺炎。

该分类基于肺炎的各种病因和选择抗菌疗法的不同方法。

所有社区获得性肺炎可根据严重程度有条件地分为三类：

• 无需住院的肺炎（轻度肺炎患者可以在门诊接受治疗，死亡率不超过 1-5%），
• 需要住院治疗的肺炎（患有基础慢性疾病且临床症状明显的患者，住院患者的死亡风险达12%），
• 肺炎，需要患者住院接受重症监护（严重的社区获得性肺炎患者，死亡率约为40％）。

因此，严重的社区获得性肺炎是一种具有高死亡风险且需要在重症监护室对患者进行治疗的肺炎。

决定是否将患者送往重症监护病房的严重社区获得性肺炎的主要症状是：

• 呼吸衰竭，
• 严重脓毒症或感染性休克，
• 根据胸部X光检查发现的肺部浸润的患病率。

美国胸科学会已提出了严重社区获得性肺炎的标准，以下是该标准的新修改版本（GOBA/ATS，2007）

存在至少三个次要标准或一个主要标准可确诊为严重的社区获得性肺炎，即需要患者在重症监护病房住院治疗的肺炎。

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严重社区获得性肺炎的标准

住院期间评估的次要标准：

• 呼吸频率>30次/分钟，
• RaO2 /FiO2 _{< 250毫米汞柱}，
• 多叶浸润（根据胸部X光数据），
• 意识混乱或迷失方向，
• 尿毒症（血尿素氮>20毫克/分升），
• 感染导致的白细胞减少症（血液中白细胞少于 4000 个/立方毫米^{） ，}
• 血小板减少症（血小板<100 / mm3 ^），
• 体温过低（体温<36°C），
• 低血压（收缩压<90 mmHg 或舒张压<60 mmHg），如果需要注射溶液。

住院期间或整个患病期间评估的主要标准：

• 需要机械通气，
• 需要使用血管加压药的感染性休克。

其他潜在标准包括低血糖（非糖尿病患者）、酒精中毒、低钠血症、代谢性酸中毒或乳酸水平升高、肝硬化和无脾。

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如何识别重症肺炎？

社区获得性肺炎最常见的症状是：

• 咳嗽，
• 产生痰液，
• 发烧，
• 呼吸困难，
• 胸痛，
• 发冷，
• 咯血。

不常见症状：

• 头痛，
• 弱点，
• 肌痛，
• 关节痛，
• 昏厥，
• 腹泻，
• 恶心，
• 呕吐。

体格检查发现发热、呼吸急促、发绀、喘息、叩诊浊音、语颤和支气管音增强、以及胸腔积液的体征。

肺炎球菌肺炎的典型症状：

• 突然发病（24-48小时），
• 高烧，
• 发冷，
• 胸膜疼痛，
• 分离“生锈”的痰液，
• 检查时常可发现唇疱疹、肺实变征象及摩擦音。

老年肺炎患者的临床表现可能与年轻患者有显著差异。75岁以上患者中，无发热和咳嗽的病例分别占15%和40%。有时，老年肺炎的唯一症状是呼吸急促、心动过速和意识模糊（占50-75%）。

胸部X光检查是诊断肺炎的“金标准”。肺叶实变综合征（密集均匀的浸润）伴空气支气管征是“典型”细菌引起的肺炎的典型特征。双侧基底间质或网状结节浸润在非典型微生物引起的肺炎中更为常见。然而，与临床数据一样，X光图像无法可靠地确定肺炎的病因。

无论病原体类型如何，炎症过程最常影响肺下叶。在并发菌血症的肺炎球菌性肺炎中，最常观察到多个肺叶受累和胸腔积液的存在。葡萄球菌性肺炎的特征性X线表现是多叶病变、脓肿形成、气囊、自发性气胸。对于肺炎克雷伯菌引起的肺炎，上叶（通常在右侧）受累、肺实质破坏和脓肿形成更为典型。脓肿的形成也见于厌氧菌、真菌、分枝杆菌引起的肺炎，而在肺炎链球菌、肺炎支原体和肺炎衣原体引起的肺炎中几乎不会出现。

肺炎患者的胸部 X 光检查出现假阴性结果的情况十分罕见：

• 如果患者脱水，
• 如果出现中性粒细胞减少症，
• 在肺孢子虫肺炎中，
• 在疾病的早期阶段（从疾病发展开始最多 24 小时内）。

在复杂的情况下，可以进行胸部 CT 扫描，因为这种方法更敏感。

实验室研究方法

ICU的实验室检查应包括动脉血气分析和基本血液指标。全血细胞计数是肺炎患者的常规诊断检查。白细胞计数超过15x10 ⁹ /升是肺炎细菌性感染（通常是肺炎球菌感染）的有力证据，但低于此值并不能排除细菌感染的可能性。通常进行一些生化检查（尿素、葡萄糖、电解质、肝功能指标）以评估疾病的严重程度并识别伴随的病理（肾衰竭或肝衰竭）。

C反应蛋白不能用于细菌性肺炎和非细菌性肺炎的鉴别诊断。其水平与肺炎严重程度的相关性较弱。但肺炎的临床病程与C反应蛋白浓度的变化密切相关。C反应蛋白、IL-6和促降钙素具有独立的预后价值。

微生物学研究

微生物学检查有助于指导治疗决策，尤其是对于病情最危重的患者。建议所有入住ICU的重症肺炎患者进行以下微生物学检查：

• 验血，
• 革兰氏染色和痰液或下呼吸道物质培养，
• 胸腔积液分析（如果有的话），
• 尿液中军团菌和肺炎链球菌抗原的研究，
• 采用直接免疫荧光法对冬季下呼吸道材料进行流感病毒和呼吸道合胞病毒检测的研究，
• 如果有可靠的检测方法，通过 PCR 或培养对下呼吸道物质进行检测，以检测肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌属；
• 在没有 PCR 诊断的情况下，对军团菌属和非典型病原体进行初步和动态的血清学研究。

任何抗菌治疗前，应尽早进行血液微生物学检测（血液采集自两个部位）。总体而言，4%-18%的病例血培养结果呈阳性，其中肺炎链球菌是主要病原体。

通过深咳获得的痰液样本被认为适合用于分析。对于使用机械通气的患者，气管支气管抽吸物可用于细菌学检查。在所有病例中，30%-65%的病例使用这些方法会获得阴性培养结果。10%-30%的肺炎患者没有痰液，而高达15%-30%的患者在收集痰液进行分析之前已经接受过抗生素治疗，这会带来一些问题。

快速微生物诊断方法是指利用尿液中微生物抗原的检测方法。目前，已开发出检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌1血清群抗原（占军团菌感染病例的80%）的检测方法，其敏感性为50%-84%，特异性超过90%。

PCR 可快速从痰液和抽吸物中分离某些微生物（衣原体、支原体和军团菌）。然而，该方法标准化程度较低，结果解读可能较为困难。

血清学检测对于肺炎病原体的初步评估毫无帮助，一般不建议常规使用。但它们对于回顾性分析可能非常有价值。血清学检测通常用于检测非典型细菌，包括评估配对血清（间隔 2-4 周）中的 IgG 抗体水平。在 30%-60% 的肺炎支原体感染患者中，冷凝集素滴度升高超过 1:64。然而，该检测结果要在发病一周后才会呈阳性。达到诊断性的肺炎支原体 IgM 滴度也需要大约一周时间，达到诊断性的肺炎衣原体 IgM 滴度则需要大约三周时间。检测到单次军团菌 IgG 滴度超过 1:256 被认为足以检测急性军团菌感染，但该方法的灵敏度仅为 15%。

痰液和抽吸物分析的缺点是样本会被口咽部菌群污染。经气管抽吸、经胸细针抽吸以及支气管镜检查加保护性刷取活检和 BAL 等方法可以克服这一缺点。前两种方法在实践中几乎从未使用过，因为它们相当伤人并且伴有副作用。支气管镜方法主要用于医院获得性肺炎患者，而对于社区获得性肺炎，仅用于重症患者。进行保护性刷取活检时，诊断肺炎的具有诊断意义的细菌滴度被认为是 1 ml 中菌落形成单位的数量大于 10 ³，而进行 BAL 时则大于 10 ⁴。

社区获得性肺炎的微生物学

在所有肺炎病例中，仅40%-60%的病例能够通过微生物学方法鉴定出病原体。根据欧洲前瞻性研究的结果，社区获得性肺炎（CAP）病原体的结构如下。

社区获得性肺炎的病因

无需住院的肺炎	需要住院治疗的肺炎	肺炎需要住院重症监护
肺炎链球菌	肺炎链球菌	肺炎链球菌
肺炎支原体	肺炎支原体	金黄色葡萄球菌
流感嗜血杆菌	肺炎衣原体	军团菌属
肺炎衣原体	流感嗜血杆菌	革兰氏阴性细菌
病毒（a）	军团菌属
	Anazrobes（用于愿望）
	病毒（a）

注 a - 流感病毒 A 和 B、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒。

肺炎链球菌是重症社区获得性肺炎的主要病原体（约22%），占所有伴有菌血症的肺炎病因的三分之二。金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌和革兰氏阴性菌（肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等）也在重症社区获得性肺炎的发生中起着重要作用。军团菌感染主要见于气候温暖的地区（地中海国家），在北欧国家则较为罕见。厌氧微生物在社区获得性肺炎的发生中起的作用较小，但在吸入性肺炎中的作用显著增加，占所有病因的50%。病毒感染约占所有重症社区获得性肺炎的5%。流感病毒是最重要的病毒，其次是副流感病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒。病毒性肺炎具有季节性，多发于秋冬季节。

了解流行病学因素和地理情况有助于提示社区获得性肺炎的病因。

已知病因的社区获得性肺炎的危险因素

风险因素	病原体
慢性阻塞性肺病和/或支气管炎	流感嗜血杆菌、革兰氏阴性肠道细菌、铜绿假单胞菌
最近住院	革兰氏阴性肠道细菌、铜绿假单胞菌
近期抗生素治疗	革兰氏阴性肠道细菌、铜绿假单胞菌
轻微吸入	混合感染，厌氧菌
雄心勃勃	革兰氏阴性肠道细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌
流感	金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
与牛接触	伯氏考克斯体
与鸟类接触	鹦鹉热衣原体
静脉注射毒品	金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西林）
最近去地中海沿岸的旅行	军团菌属
近期曾前往中东或美国南部	荚膜组织胞浆菌
长期使用糖皮质激素治疗	铜绿假单胞菌、曲霉菌

在一些国家，肺炎链球菌对青霉素的耐药率超过60%。根据俄罗斯的研究，肺炎球菌对青霉素的耐药率不超过10%。俄罗斯肺炎球菌对大环内酯类药物的耐药率也很低（6-9%），但对四环素类药物和复方新诺明的耐药率却很高（分别为30%和41%）。

肺炎球菌产生抗生素耐药性的危险因素：

• 患者年龄超过65岁，
• 住在养老院，
• 过去 3 个月内接受过 β-内酰胺类抗生素治疗，
• 酗酒，
• 多种合并症。

我国流感嗜血杆菌对氨基青霉素的耐药水平也较低，不超过5%，但约有30%的流感嗜血杆菌菌株对复方新诺明不敏感。

重症社区获得性肺炎的治疗

治疗目标

根除病原体，解决社区获得性肺炎的临床表现，确保充分的气体交换、治疗和预防并发症。

抗菌治疗

初始治疗应以经验性治疗为主。迅速启动足量的抗菌治疗是成功治疗的最重要保证。治疗应在入院后2-4小时内开始，并在转入重症监护病房后1小时内开始。

抗菌药物的初步选择是根据经验进行的（即在收到微生物学检测结果之前），因为：

• 在至少一半的病例中，即使使用最新的现代研究方法也无法识别致病微生物，而现有的微生物学方法相当不具特异性且不敏感，
• 任何对肺炎病因治疗的延迟都会增加肺炎并发症和死亡的风险，而及时、正确选择的经验性治疗可以改善疾病的结果，
• 在大多数情况下，对肺炎的临床表现、放射学变化、伴随疾病、风险因素和严重程度的评估可以帮助人们选择适当的治疗方法。

初始抗菌治疗必须充分，因为不良反应通常与抗生素使用不当有关。初始经验性抗菌治疗应考虑以下因素：

• 根据肺炎的严重程度和其他风险因素，最可能的病原体谱，
• 抗菌药物耐药性的局部特征，
• 抗生素对特定患者的耐受性和毒性。

对于重症肺炎，初始治疗通常采用第三代头孢菌素（或阿莫西林联合克拉维酸）和大环内酯类药物联合用药。多项回顾性研究表明，这种治疗方案可能伴随死亡率下降，这不仅是因为该药物联合治疗具有抗典型和非典型微生物的活性，还因为大环内酯类药物能够降低细菌产物的促炎作用。另一种治疗方案是第三代头孢菌素和呼吸道氟喹诺酮类药物联合用药。如果怀疑军团菌感染，则应在这些药物的基础上加用利福平。

对于重症社区获得性肺炎患者，识别革兰氏阴性肠杆菌科细菌和/或铜绿假单胞菌感染的危险因素至关重要，因为这决定了不同的初始经验性抗菌治疗方案。一项研究表明，存在四项危险因素中的三项（慢性阻塞性肺病/支气管扩张、近期住院、近期抗菌治疗和疑似吸入）可导致感染革兰氏阴性肠杆菌科细菌或铜绿假单胞菌的风险增加 50%。对于接受长期糖皮质激素治疗（每日服用泼尼松龙 > 10 毫克）的患者以及任何肺炎进展迅速且吸烟的患者，都应考虑铜绿假单胞菌感染。

对于患有社区获得性肺炎且具有铜绿假单胞菌高风险的患者，经验性抗菌治疗应包括具有抗假单胞菌活性的第三代头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）或卡巴培南类（亚胺培南、美罗培南）与环丙沙星或氨基糖苷类药物联合使用。

重症社区获得性肺炎患者的推荐治疗方案

铜绿假单胞菌感染没有风险因素。	静脉注射头孢噻肟或静脉注射头孢曲松或静脉注射阿莫西林与克拉维酸和静脉注射大环内酯类（阿奇霉素或克拉霉素） 静脉注射头孢噻肟或静脉注射头孢曲松或静脉注射阿莫西林与克拉维酸和静脉注射呼吸道氟喹诺酮类药物（莫西沙星或左氧氟沙星）
铜绿假单胞菌感染的危险因素	抗假单胞菌β-内酰胺类 IV（头孢他啶或头孢吡肟或哌拉西林/他唑巴坦或亚胺培南或美罗培南）和氟喹诺酮类 IV（环丙沙星或左氧氟沙星） 抗假单胞菌β-内酰胺类 IV（见上文）和氨基糖苷类 IV 与阿奇霉素 抗假单胞菌β-内酰胺类 IV（见上文）和氨基糖苷类 IV 与呼吸道氟喹诺酮类 IV（莫西沙星或左氧氟沙星）

如果怀疑重症社区获得性肺炎由吸入引起，则应开具阿莫西林克拉维酸、头孢哌酮舒巴坦、替卡西林克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、卡巴培南类（美罗培南、亚胺培南）等药物。5%-38%的患者可发现不同病原体的组合，但其对疾病预后的影响尚不明确。

同时，对于重症社区获得性肺炎患者，有必要明确病因诊断，因为这种方法可能影响疾病的预后。“靶向”治疗的优势在于减少处方药数量、降低治疗成本、减少治疗副作用，并降低产生耐药性微生物菌株的可能性。分离出特定病原体后，即可进行适当的治疗。

确定特定病原体时的建议治疗

激励器	推荐治疗
中度耐药肺炎链球菌<2 mg/dL	高剂量阿莫西林、第三代头孢菌素、呼吸道氟喹诺酮类药物
高耐药性肺炎链球菌>2 mg/dL	呼吸系统氟喹诺酮类药物、万古霉素、利奈唑胺
对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌	第二代头孢菌素、克林霉素、呼吸道氟喹诺酮类药物
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌	万古霉素，可能还有利福平、利奈唑胺
耐氨苄西林流感嗜血杆菌	阿莫西林/克拉维酸钾和阿莫西林/舒巴坦，呼吸道氟喹诺酮类药物
肺炎支原体	大环内酯类、呼吸道氟喹诺酮类、多西环素
肺炎衣原体	大环内酯类、呼吸道氟喹诺酮类、多西环素
军团菌属	呼吸系统氟喹诺酮类、大环内酯类，可能还有利福平、阿奇霉素
伯氏考克斯体	大环内酯类、呼吸道氟喹诺酮类
肠杆菌科	第三代头孢菌素、卡巴培南类（产超广谱β-内酰胺酶的首选药物）、抑制剂保护的β-内酰胺类、氟喹诺酮类
铜绿假单胞菌	抗假单胞菌β-内酰胺类药物和环丙沙星或左氧氟沙星
鲍曼不动杆菌	第三代头孢菌素和氨基糖苷类
类鼻疽伯克霍尔德菌	卡巴培南类、头孢他啶、氟喹诺酮类、复方新诺明
厌氧菌（吸入）	抑制剂保护的β-内酰胺类、克林霉素、卡巴培南类

抗菌治疗的反应取决于机体的免疫反应、疾病的严重程度、致病病原体以及影像学检查中肺炎的严重程度。抗生素治疗的主观反应通常在治疗开始后1-3天内观察到。客观反应包括对发热、临床症状、实验室指标和影像学改变的评估。

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社区获得性肺炎患者病情稳定的标准

• 体温<37.8°C，
• 脉搏<100次/分钟，
• 呼吸频率<24次/分钟，
• 收缩压>90毫米汞柱，
• SaO2 > 90% 或_PaO2 > 90 mm Hg，
• 能够口服液体和食物，
• 精神状态正常

当临床病情稳定后，可以从静脉注射抗生素换成口服抗生素。如果使用相同的抗生素，这种方法被称为“阶梯式”疗法；如果用一种静脉注射抗生素替换另一种口服抗生素，这种方法被称为“序贯式”疗法。采用阶梯式或序贯疗法可以显著降低治疗费用并缩短住院时间。序贯疗法中使用的口服抗生素必须具有较高的生物利用度。

重症社区获得性肺炎的抗菌治疗疗程通常至少为10天。对于由军团菌等细胞内病原体引起的肺炎，治疗应持续至少14天。此外，对于由金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性菌引起的社区获得性肺炎 (CAP) 患者，建议延长抗菌治疗疗程（14-21天）。

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系统性疾病的治疗

抗菌药物是肺炎患者治疗的基础，然而，在治疗重症肺炎患者的情况下，预防肺炎并发症（呼吸衰竭、感染性休克等）的治疗至关重要。

对于中度低氧血症（SO2 _80-89 %），如果患者有足够的呼吸努力，意识保持清醒，感染过程迅速逆转，则可以通过使用简易鼻罩（FiO2 45-50%）或带一次性袋子的面罩（FIO2 75-90%）吸入氧气来纠正_低氧血症。

对于肺部没有明显不对称的严重社区获得性肺炎，机械通气的适应症和方法与治疗 ARDS 患者的策略没有显著差异。

传统呼吸支持的一种替代方案是使用面罩的无创通气 (NIVL)。一项研究表明，NIVL 可改善 75% 患者的气体交换，并使 60% 的社区获得性肺炎患者避免气管插管。NIVL 对伴有严重社区获得性肺炎的 COPD 患者具有良好的积极效果。对于伴有其他并发症的患者，是否需要使用 NIVL 尚有争议。使用无创通气的原则与其他所有情况相同。

严重社区获得性肺炎无创通气的适应症：

• 静息时严重呼吸困难，呼吸频率>30次/分钟，
• PaO2/FiO2 _< 250 毫米汞柱_，
• PaCO ₂ >50 mm Hg 或 pH <7.3。

对于患有 COPD 的患者，只要气道引流良好且处于 ARF 发展的早期阶段，使用 NIV 治疗严重社区获得性肺炎是合理的。

在单侧（不对称）肺损伤的背景下，为急性肾功能衰竭（ARF）患者提供呼吸机辅助尤为困难。目前已提出了几种改善单侧肺炎患者氧合的方法：

• 使用药理药物（阿米三嗪、吸入一氧化氮），
• 定期将患者置于健康的一侧，
• 考虑到健康肺部和“患病”肺部的不同顺应性和不同的 PEEP 需求，对肺部进行单独通气。

肺部独立（单独）通气的适应症：

• _高FiO2和 PEEP难以治愈的低氧血症，
• PEEP 引起的氧合恶化和分流分数增加，
• 未受影响的肺部过度充气和受影响的肺部塌陷，
• 响应 PEEP 管理时血流动力学状态明显恶化。

此类通气辅助装置可选择性地仅在患侧肺部应用PEEP，从而降低气压伤和血流动力学紊乱的风险。进行肺部独立通气时，需使用双通道插管和两个充气袖带。

对于严重脓毒症和脓毒症休克患者，在治疗的第一阶段会开具补充循环液体的溶液（通常为胶体）。在某些情况下，使用溶液可能足以纠正循环障碍。如果无效，则开具血管加压药。糖皮质激素在严重社区获得性肺炎中的有效性尚未得到证实。对于疑似肾上腺功能不全的“难治性”脓毒症休克（既往接受过糖皮质激素治疗的患者），可以使用低剂量糖皮质激素（氢化可的松100毫克，每日3次，疗程5-10天）。

针对伴有感染性休克的社区获得性肺炎重症患者的新治疗建议包括使用活化蛋白C——drotrecogin alfa。该药物推荐用于APACHE II量表总分超过25分的感染性休克患者。对于由肺炎链球菌引起的重症社区获得性肺炎(CAP)患者，drotrecogin alfa可最大程度地降低死亡率。除了根据APACHE II评分评估患者的病情严重程度外，对于伴有感染性休克的重症社区获得性肺炎患者，drotrecogin alfa的充分适应症是至少两个器官系统衰竭。

对急性肾功能衰竭患者进行低分子量肝素（依诺肝素钠 40 mg/天或那屈肝素钙 0.4-0.6 ml/天）预防性治疗，可将血栓栓塞的发生率从 15% 降低至 5.5%，并可预防血栓栓塞并发症

对于社区获得性肺炎，不宜使用制霉菌素、非甾体抗炎药和抗组胺药等药物。

严重社区获得性肺炎的预后如何？

重症监护病房住院的重症社区获得性肺炎患者死亡率较高（22%-54%）。在针对重症社区获得性肺炎患者预后的前瞻性研究中，与不良预后相关的主要参数包括：

• 年龄超过70岁，
• 进行人工通气，
• 双侧肺炎定位，
• 菌血症，
• 败血症，
• 需要正性肌力支持，
• 初始抗生素治疗无效，
• 铜绿假单胞菌感染。

经验证的PSI、CURB-65和CRB-65等指标已成为预测社区获得性肺炎病程的良好工具。此外，一些简单的算法也能识别出死亡风险较高的重症社区获得性肺炎患者，例如，存在三项指标中的两项（心率> 90次/分钟、收缩压<80毫米汞柱和乳酸脱氢酶> 260单位/升）的_患者，其死亡风险比不存在这些体征的患者高出六倍。

病因也会影响预后：当检测到肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等微生物时，患者的死亡率会显著增加。