治療營養性潰瘍

為了獲得穩定的積極治療效果，確定治療任務不僅僅是治療潰瘍性缺陷，而是治療導致其形成的潛在疾病。這項任務的成功實施為治愈病人創造了有利的先決條件。對潰瘍形成的病因和發病機制有影響的營養性潰瘍的複雜，分化治療是必要的。取決於潰瘍的原因，複雜療法中各種發病綜合徵和並發症的發展，使用許多治療方法。

規劃靜脈性潰瘍的治療是必要的，從事實出發，在大多數情況下，潛在疾病的悠久歷史。潰瘍的非常發展 - 病理原因和疾病的“忽視”的失代償的可靠標誌。根據基礎疾病和伴侶，臨床過程和在潰瘍醫師的面積病變的嚴重程度可能是不同的任務。治療的結果是持續治愈潰瘍缺陷; 其臨時關閉具有很高的複發風險; 規模縮小; 緩解潰瘍區域的急性炎症現象; 從壞死中純化傷口; 潰瘍性病變和形成新的潰瘍的進展停止。在某些情況下，潰瘍的消除有沒有前途，而且，很可能不僅節省了潰瘍，也是其與各種並發症的發展分佈。這種情況發生在具有不良結果的疾病（惡性潰瘍，在某些結締組織病潰瘍性缺陷，白血病，輻射損傷和人），或在基礎疾病（動脈和混合皮損處不可能血管重建期間不利的，廣泛的“老年”潰瘍等）。

所有的皮膚潰瘍都被感染。感染因素在潰瘍的發病機制中的作用沒有完全確定，但發現菌群潰瘍形成支持，在某些情況下會導致侵襲性感染和其他並發症的發展（丹毒，蜂窩組織炎，limfangiita等）。最常見潰瘍金黃色葡萄球菌，腸桿菌科細菌，銅綠假單胞菌隔離。在肢體缺血的情況下，與dekubitalnyh，具有較高的恆定性糖尿病性潰瘍缺陷檢測厭氧菌群。抗生素治療與傷口感染的臨床體徵的潰瘍的存在下施用營養性潰瘍，隨後本地（豐富膿性或血清膿性分泌物，壞死，灶週炎症）和全身性炎症的變化，和在periultseroznyh感染並發症的情況下（蜂窩織炎，丹毒，蜂窩織炎） 。在這些情況下抗生素治療的有效性已得到臨床證實。作為經驗抗生素治療處方頭孢3-4代氟喹諾酮類藥物。在易感於厭氧菌感染的發展的因素的存在下，治療營養性潰瘍的包括（受保護的甲硝唑，林可酰胺類青黴素等人）抗厭氧菌劑。如果感染假單胞菌的臨床症狀考慮選擇頭孢他啶，舒普深，丁胺卡那黴素，碳青黴烯類（美羅培南和噻吩），環丙沙星的藥物。校正處理從結果對抗生素的敏感性的微生物群的定義獲得細菌學數據之後進行。在傷口癒合的過渡步驟II的感染炎症的局部和全身症狀和潰瘍抗生素治療耐緩解後取消可能。患者在大多數情況下，簡單的形式靜脈性潰瘍的抗菌處理的委任，是沒有道理的，因為它不減少潰瘍的癒合時間，但它導致了微生物菌種組成的變化，養殖到大多數抗菌藥物耐藥的發展。

治療營養性潰瘍的主要任務之一是改善微循環，這是通過藥物治療實現的。為此，使用影響血液凝固性的各種因素的血液流變學活性藥物，防止血小板和白細胞的粘附及其對組織的破壞作用。臨床研究已經證實前列腺素E2（前列地爾）和己酮可可鹼的有效性目的地合成的類似物（劑量為1200毫克）與微循環障礙。靜脈性潰瘍的這種處理目前公認的標準在動脈潰瘍以及出現了對結締組織的全身性疾病，和靜脈性潰瘍的背景潰瘍的治療，不適合於與flebotonikov和壓縮治療常規治療。

物理衝擊的方法廣泛用於治療營養性潰瘍。目前，有大量的現代物理治療程序可用，對各種起源的營養性潰瘍的癒合過程具有有益的作用。物理治療改善組織中的微循環，促進修復過程的刺激，具有抗炎，抗水腫作用和許多其他作用。同時，大多數物理治療技術沒有基於隨機臨床試驗的證據基礎，因此其目的是經驗性的。

在目前使用的許多不同的方法和裝置，包括高壓氧，紫外線照射，血液，hirudotherapy，血漿，lymphosorption的激光照射和解毒的其他方法，免疫調節劑和其它方法，但沒有很好的臨床實踐營養性潰瘍的治療。從循證醫學的角度來看，他們不能作為標準治療。

局部治療營養性潰瘍是最重要的治療領域之一。任何起源的創傷都在其生物治愈法律中統一起來，這些法律都是基因決定的。在這方面，治療的一般原則對於任何病因的傷口是均勻的，並且局部效應的治療策略取決於傷口過程的階段及其在特定患者中的特徵。很顯然，沒有通用敷料。只有區別對待，並在潰瘍的治療的不同階段的傷口處理方向性的影響，同時考慮到其流動可以實現的主要目標的個體特徵 - 擺脫病人的潰瘍，有時已有數月或一年。醫學領域，處理靜脈性潰瘍的治療中，是在它的癒合和其能力的各個階段的傷口發生的醫療策略的傷口癒合過程適當修正過程中發生的變化作出反應的過程的透徹理解。

用於治療潰瘍的敷料的最佳選擇仍然是在很大程度上決定疾病的積極結果的最重要問題之一。隨著潰瘍性皮膚病變的發展，敷料必須執行許多重要功能，而不必觀察哪種潰瘍缺陷的癒合是困難的或不可能的：

• 保護傷口免受其微生物群落的污染;
• 抑制受影響地區微生物的繁殖;
• 保持潰瘍基部處於潮濕狀態，防止其乾燥;
• 具有適度的吸收作用，去除可分離的多餘傷口，否則會導致皮膚浸軟和傷口微生物菌群的活化，而不會使傷口乾燥;
• 確保傷口的最佳氣體交換;
• 無痛地移除，而不會損傷組織。

在傷口過程的第一階段，營養性潰瘍的局部治療旨在解決以下問題：

• 抑制傷口感染;
• 激活過程中排斥不能存活的組織;
• 通過吸收微生物和組織腐爛產物來排空傷口內容物。

潰瘍壞死組織的完全純化，減少的量和排出的字符，消除灶週炎症，減少傷口菌群obsemenonnosti低於臨界電平（小於105 CFU / ml）的，外觀所述相II，在必要捲繞過渡造粒：

• 為肉芽組織的生長和上皮細胞的遷移提供最佳條件;
• 刺激修復過程;
• 保護皮膚缺陷免於繼發感染。

發生癒合的物理化學條件對修復過程的正常過程具有顯著影響。許多研究人員的工作表明濕潤環境對傷口的自我清潔，上皮細胞的增殖和遷移特別重要。已經證實，在細胞外基質中含有足夠量的水時，形成鬆散的纖維組織，隨後形成不太粗糙但更永久的瘢痕。

根據顏色，最簡單並且同時便利的潰瘍分類（慢性傷口）被認為是它們的分離。區分傷口“黑”，“黃”（如它的變型 - “灰色”或假單胞菌感染的情況下，“綠”），“紅色”和“白色”（“粉紅色”）。由色標描述的傷口外觀足以可靠地確定傷口過程的階段，允許評估其動態，以開發局部傷口處理程序。因此，“黑”和“黃”傷口我對應傷口癒合的階段，但在第一種情況下將觀察到幹組織缺血和壞死，以及第二 - 濕。“紅色”傷口的存在表明傷口過程轉變為第二階段。“白色”傷口表示傷口缺損的上皮化，其對應於階段III。

在任何來源的營養性潰瘍的治療中，不包含活性化學物質，細胞毒素添加劑並且允許在傷口中創建濕潤環境的交互式敷料證明是有效的。大多數交互式敷料的有效性非常高，並且對於目前使用的大多數敷料具有堅實的證據基礎。

在滲出階段，主要任務是去除滲出物並清除潰瘍壞死性腫塊中的潰瘍。如果可能的話，潰瘍面的廁所每天都要進行幾次。為此，在流水下用鹽水皂溶液洗滌海綿，然後用抗菌溶液灌注潰瘍並瀝乾。為防止潰瘍周圍皮膚脫水，應用保濕霜（嬰兒霜，含維生素F的剃須膏等）。在皮膚浸軟的情況下，軟膏，洗劑或含有水楊酸鹽的螺栓（diprosalic，whitewash，氧化鋅等）塗在它們上面。

在營養性潰瘍（乾燥的，緊密固定的結痂）（“黑色”傷口）的存在下，應該使用水凝膠敷料開始治療。這些敷料可以快速實現壞死的完全限定，從傷口床上排除緻密結痂。在此之後，很容易機械去除壞死組織。使用閉塞性或半閉塞性敷料增強了癒合效果，並促進了更快速的壞死螯合。由於傷口感染活化的風險，在存在組織缺血的情況下使用水凝膠是禁忌的。

在“黃色”傷口的階段，局部治療營養性潰瘍的手段的選擇更廣泛。在這個階段中，主要用於排出含有蛋白水解酶的吸附劑，“投標-獸醫24”，水凝膠，軟膏水溶性基質，藻酸鹽和其他。敷料的選擇裝置在此階段的傷口癒合的依賴於傷口滲出物，塊狀壞死組織和纖維蛋白的程度重疊，感染活動。隨著炎症過程的適當局部和全身抗生素治療足夠快的速度允許拒絕激活幹，濕壞死，纖維蛋白密集出現電影造粒。

在增殖階段，敷料量減少到每週1-3次，以防止嫩肉芽組織和新生上皮的創傷。在此階段，為了清潔潰瘍表面，禁用侵蝕性防腐劑（過氧化氫等），優選用等滲氯化鈉溶液清洗傷口。

當達到“紅色”傷口的階段時，解決了潰瘍缺陷塑性閉合的適宜性問題。在皮膚成形術治療的消除應的繃帶，其能夠保持濕潤的環境所必需的修復過程的正常過程中，以及由創傷和造粒保護同時防止傷口感染的激活下繼續進行。為了這個目的，從該組的水凝膠和水膠體，海藻酸鹽，基於膠原和其他可生物降解的傷口敷料。通過這些代理創建的潮濕的環境中的藥物有助於上皮細胞，最終導致潰瘍的上皮形成的平滑遷移。

營養性潰瘍手術治療原則

在任何類型的下肢潰瘍介入治療中，應採用局部麻醉方法，採用脊柱，硬膜外麻醉或導管麻醉。在充分控制中心血液動力學的條件下，與全身麻醉相比，這些麻醉方法為任何持續時間和復雜性的干預提供了最佳機會，並發症的數量最少。

首先必須手術治療潰瘍，其中包含嚴重的壞死性病灶，其中進行機械去除不可行的基質。手術治療營養性潰瘍膿性壞死灶的適應證：

• 儘管對營養性潰瘍進行了足夠的抗菌和局部治療，傷口仍然存在廣泛的深部壞死組織;
• 發展需要緊急手術干預的急性化膿性並發症（壞死性蜂窩組織炎，筋膜炎，腱鞘炎，膿性關節炎等）;
• 通常對局部治療（壞死性肌腱炎，筋膜炎，接觸性骨髓炎等）有抵抗力的局部壞死組織需要去除;
• 存在廣泛的潰瘍缺陷，需要足夠的鎮痛和衛生。

禁忌用於與營養不良性潰瘍外科處理用於該患者的動脈和混合性潰瘍缺陷上下肢動脈慢性閉塞性疾病，糖尿病，充血性心臟衰竭和其他人的背景觀察到缺血組織。這組患者在導電干預意味著隨著局部缺血性改變的進展並導致潰瘍缺陷的擴大。necrectomy之後才允許持續缺血可能的可能性，臨床或儀器確認（經皮氧分壓> 25-30毫米汞柱）。這是沒有必要訴諸necrectomy並在潰瘍缺陷才剛剛開始通過教育類型濕壞死初具規模和流動情況。在嚴重的局部微循環障礙這種干擾不僅促進壞死早期淨化潰瘍，也往往導致破壞過程和傷口癒合的第一階段的延伸激活。在這種情況下，建議採取只壞死和當地特產死組織切除的局部缺血性疾病的水腫的劃界後的保守和抗血管治療和療程。

比較necrectomy（debridmenta）和保守自溶傷口清洗的效果隨機研究中，並沒有顯著揭示一種或另一種方法的優越性。大多數外國研究者傾向於針對不同類型的這些傷口敷料保守治療，無論實現的結果時。同時，一些專家認為，壞死潰瘍，上的證詞，在規定的時間執行的清創，大大加快清潔傷口缺陷的過程中，迅速緩解全身和局部炎症反應的症狀，減輕痛苦和經濟上比長期更有利可圖，並且在某些未能成功使用局部治療營養性潰瘍的病例。

對於下肢潰瘍外科治療通常包括在無論去除體積，面積和樣病變組織的所有壞死組織。在關節囊，神經血管束的面積，漿膜腔necrectomy體積應更加謹慎，以避免損壞它們。通過血管或縫線結紮，這是2-3天即可除去凝結進行徹底止血。傷口表面用防腐劑溶液處理。申請時的其它方法使用防腐劑脈動噴射真空，超聲空化，消化性潰瘍CO 2激光束的表面處理傷口治療中觀察到潰瘍的最有效的衛生設施。操作結束重疊在用1％溶液yodopiron或聚維酮碘浸漬傷口的紗布，這是期望把在網格無創傷傷口覆蓋的頂部（«Jelonet»，«Branolind»，«Inadine»，«Parapran“等人）中，它通過允許這些敷料的特性使手術後的第一次包紮幾乎無痛。

在傷口過程轉變為II期的過程中，出現了旨在早期關閉潰瘍缺陷的使用手術治療方法的有利條件。手術干預方法的選擇取決於許多與患者的一般狀況，潛在疾病和潰瘍缺陷的臨床過程的類型和性質有關的因素。這些因素在很大程度上決定了治療的策略。面積超過50平方厘米的營養性潰瘍有自發癒合的弱趨勢，並且大部分都受到塑料閉合的影響。即使是小的潰瘍在腳的支撐表面或關節的功能活動區中的定位也使得手術治療方法成為優先考慮。在小腿或腳的動脈潰瘍的情況下，如果沒有初步的血管重建，治療實際上是沒有前景的。在許多情況下，僅採用保守治療方法（患有血液疾病，系統性血管炎，患者的嚴重心理狀態的患者的潰瘍等）進行皮膚潰瘍的治療。

營養性潰瘍的手術治療分為三種手術治療。

• 靜脈性潰瘍的治療，其目的是潰瘍發病機制，其中包括操作，導致在靜脈高血壓的降低和消除的病理靜脈 - 靜脈回流（靜脈切除術，筋膜結紮穿靜脈等人）; 血管重建手術（動脈內膜切除術，各種分流術，血管成形術，支架術等）; 神經和其他中樞和外周神經系統的干預; osteonekrektomiyu; 切除腫瘤等
• 治療直接針對潰瘍本身的營養性潰瘍（皮膚成形術）：
  • 切除或不切除潰瘍和瘢痕組織的自體皮膚成形術;
  • 在局部組織使用塑料幫助下使用急性皮膚張力或組織給藥拉伸切除潰瘍並封閉缺損; 各類印度皮膚整形; 胰島，滑動和夾層皮膚移植物;
  • 塑料潰瘍與臨時（意大利皮膚塑料，塑料與Filatov的干）或持續餵養腿（在微血管吻合口上移植組織複合體）身體的遠處部位使用組織;
  • 皮膚整形聯合方法。
• 結合發病機制的聯合手術
  • 一次或一次執行干預和皮膚整形手術
  • 個人序列。

外國記者，專門用於治療慢性傷口，由於種種原因，由很可能與顯著影響企業生產敷料相關治療的保守取向為主。邏輯上的需要的方法保守療法和手術治療，地點和其性質的合理的組合被確定單獨基於患者，潛在疾病和潰瘍性過程的臨床過程的條件。靜脈性潰瘍，以及保守治療的其它方法的局部治療，應考慮旨在製備傷口和周圍組織的發病機制涉及手術可能有缺陷的任何的皮膚成形術的已知方法的閉合的一個重要步驟。當期望顯著縮短治療持續時間時，應該使用皮膚植入物，改善患者的生活質量，美容和功能結果。在那些情況下，塑料是傷口或缺陷也不是不可能的（小缺陷區域能夠在短時間內自癒合，傷口癒合，操作的患者拒絕，重體細胞病理等人的一個相），傷口僅通過保守方法治療。在這種情況下，保守治療（包括對營養性潰瘍局部治療的充分選擇）起著主導作用。