動脈高血壓合併糖尿病患者的管理特點

基於大規模流行病學和人口研究的結果，長期建立動脈高血壓（AH）和2型糖尿病（DM2）之間的相互關係。患者動脈高血壓和2型的數量在最近幾年，糖尿病穩步上升，增加了逐步惡化，預後都大血管和微血管並發症的風險。因此，多管齊下，以在患者的動脈高血壓和2型糖尿病，就要想辦法解決這些問題的科學依據的論據和事實的基礎上，管理部門的爭議性問題的評估是一個相關的臨床問題。

描述了所有年齡組中的男性和女性動脈高血壓與2型糖尿病之間的關聯。這種關係部分歸因於超重和肥胖，這在兩個州都占主導地位。患有2型糖尿病的患者的動脈高血壓患病率是無糖尿病患者的3倍。這種組合可能是由於各種因素例如胰島素抵抗（IR），腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統（RAAS）和交感神經系統的活化延長的相互作用。MI患者心臟和腎臟內臟脂肪組織含量增加與心臟和腎臟自適應變化之間的關係被稱為心源性代謝綜合徵。

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胰島素抵抗在動脈高血壓和2型糖尿病發病機制中的作用

胰島素是促進肝臟，肌肉和脂肪組織中葡萄糖利用的合成代謝激素，以及其在肝臟和肌肉中以糖原形式保存的合成代謝激素。另外，胰島素抑制肝臟中葡萄糖和極低密度脂蛋白的產生。在胰島素抵抗的情況下，骨骼肌，肝臟和脂肪組織對胰島素作用的信號反應惡化。遺傳傾向，超重（特別是中心性肥胖）和缺乏體力活動促進了胰島素抵抗的出現。反過來，胰島素抵抗，在不存在的β細胞的充分的反應，導致高血糖症，增加的晚期糖化終產物的形成，增加了在游離脂肪酸和中斷通過脂蛋白。

這些變化導致粘附分子表達增加和內皮細胞中一氧化氮（NO）的生物利用度降低，以及平滑肌細胞的炎症，遷移和增殖增加。高水平的游離脂肪酸也具有負面作用，促進氧化應激增加並降低內皮細胞中NO的生物利用度，其減少內皮依賴性血管舒張並促進血管僵硬度。

胰島素抵抗也與RAAS和交感神經系統活化增加有關。反過來，血管緊張素II和醛固酮水平的增加有助於胰島素全身代謝作用的惡化，導致內皮功能障礙的發展和心肌功能受損。這兩個因素，一氧化氮的生物利用度下降和RAAS的激活，導致鈉重吸收和血管重塑，導致2型糖尿病高血壓的發展。此外，氧化低密度脂蛋白（LDL）在動脈壁中的積聚降低了動脈彈性並增加了外周血管阻力。

旨在改善胰島素分泌和代謝信號的非藥理學和藥理學策略的能力也減少內皮功能障礙並降低動脈壓（BP）水平。

2型糖尿病患者治療動脈高血壓的目標

的指標，以減少心血管事件中誰在建議2型糖尿病患者的風險在許多研究結果基於臨床內分泌美國diabetolo-CAL協會和美國協會的目標水平已經確定，這是心血管的主要因素風險。因此，建議目標血壓水平低於130/80 mm Hg。文章中，膽固醇（LDL），LDL - 低於100毫克/分升，高密度脂蛋白（HDL）膽固醇的膽固醇 - 40毫克/分升，甘油三酯 - 至少150毫克/分升。

歐洲心髒病學會和歐洲糖尿病建議的研究提出了“糖尿病前期，糖尿病和心血管疾病，”其中的代表的心血管危險因素主要指標指定的目標水平。這類患者的動脈壓目標水平被認為小於130/80 mm Hg。並存在慢性腎功能衰竭或蛋白尿（24小時內超過1克蛋白質） - 低於125/75 mm Hg。藝術。對於患有2型糖尿病和總膽固醇水平心血管疾病被推薦到保持小於4.5毫摩爾/升，LDL - 小於1.8毫摩爾/升和HDL-C在男性 - 超過1毫摩爾/升，女性 - 大於1.2mmol / l，甘油三酯 - 小於1.7mmol / l，總膽固醇與HDL膽固醇的比率小於3.0。建議拒絕吸煙。關於肥胖程度被選擇小於25公斤/平方米身體質量指數或每年初始體重，分別80厘米歐洲婦女和94厘米的歐洲男性腰圍的10％的重量損失。建議糖化血紅蛋白HbAlc的目標水平低於6.5％，空腹血糖低於6 mmol / l，餐後血漿葡萄糖低於7.5 mmol / l。

抗高血壓藥在2型糖尿病患者中的有效性

一個提供關於最佳閾值，並在抗高血壓治療的在誰具有2型糖尿病患者的約會目標AP信息的第一臨床研究，它是研究Pretereax和達美康MR受控評價（ADVANCE），其特徵在於，它表明在舒張期的下降AD（DBP）從77到74.8 mm Hg。收縮壓（SBP）從140.3到134.7毫米汞柱。藝術。它提供了14％的總死亡率的風險顯著減少，主要血管事件 - 心血管事件的9％ - 14％，腎臟並發症 - 21％。這項研究的結果可以得出結論，血壓的進一步降低與密集的血糖控制起來有獨立的積極效果相結合顯著降低心血管疾病的死亡率，改善腎功能的情況下。

單獨和組合隨著心肌梗死患者的心血管高危風險雷米普利全球終點試驗（ONTARGET）的研究正在進行替米沙坦不與收縮壓水平相關聯及其變化的影響下並沒有改變，而中風的風險逐漸增加隨著SBP水平的上升而下降。基線SBP <130 mm Hg的患者。藝術。隨著SBP的進一步下降，心血管死亡率增加。因此，發生心血管事件風險高的患者，將SBP降低至130 mm Hg以下的益處。藝術。由中風的減少來確定，心肌梗塞的發病率是不變的，和心血管死亡不改變或增加。

在臨床試驗中的行動獲得的SAD患者的各種目標水平的重要性，誰擁有2型糖尿病和心血管疾病的新數據，以控制糖尿病血壓（ACCORD BP）心血管風險，其中，評估假設是否可能減少SBP小於120 mm Hg。藝術。與SBP <140 mmHg降低相比，心血管事件風險降低更多。藝術。在患有心血管事件高風險的糖尿病患者中。然而，心血管事件的評估顯示沒有顯著組間主要終點（非致死性心肌梗死，卒中，心血管死亡）的任何冠脈事件和需要長期發展的血運重建的差異，以及對降低總死亡率和心血管死亡率的風險，心力衰竭（CHF）。

在強化血壓控制組中，所有中風和非致死性中風的風險降低。同時，收縮壓降低幅度小於120毫米汞柱。藝術。伴隨著不良事件（低血壓反應，心動過緩，高鉀血症，腎小球濾過率下降，大量白蛋白尿增加）的發生率顯著增加。因此，SBP降至120 mm Hg。藝術。降低心血管事件風險的益處較少，甚至有增加傾向（除中風）。

在國際維拉帕米SR-群多普利（INVEST）的研究也表明，血壓強化控制與死亡率增加與患者平時管理誰曾2型糖尿病和冠狀動脈心臟疾病（CHD）進行比較。在SBP從130-140 mm Hg的患者中。藝術。與SBP大於140 mm的患者相比，心血管事件發生率有所下降。汞柱。藝術。（12.6％對19.8％）。SBP降低至少130毫米汞柱。藝術。心血管事件風險沒有顯著降低，並且隨著長期下降，總體死亡率的風險增加。在這種情況下，SBP水平低於115毫米汞柱。藝術。與總體死亡率的風險增加有關，即使短期下降也是如此。

儘管在所呈現的研究中獲得了關於不同血壓水平的顯著性的新數據，但對於患有2型糖尿病的患者中改變目標血壓水平的建議修訂建議的問題仍然存在。

所有現代指南都建議2型糖尿病患者的血壓目標水平低於130/80 mm Hg。藝術。ACCORD和ONTARGET研究並未顯示血壓下降低於130/80 mm Hg對心血管終點有任何益處。藝術。除了減少中風。在INVEST研究中，SBP下降低於130毫米汞柱。藝術。與SBP <139 mm Hg相比，心血管結局並沒有改善。藝術。對這些研究的分析表明，降低血壓以降低心血管風險的益處隨著SBP降至130mmHg以下而喪失。藝術。此外，SBP <120 mm Hg時心血管事件增加。所謂的J曲線效應。此外，這一效應出現在INVEST和ONTARGET研究中，SBP降至130 mm Hg以下。藝術。在年齡超過50歲的患者中，長期AH和IHD。

現代數據表明血壓的目標值是130/80 mm Hg。藝術。在2型糖尿病患者中是合理的並且可以在臨床實踐中實現。這些血壓水平有助於減少中風的發展，這是2型糖尿病患者嚴重且頻繁發生的並發症。但是，在治療老年IHD患者時必須小心。在這一組中，SBP下降至120 mmHg。會導致死亡率增加。因此，目標血壓水平應該在2型糖尿病患者中個體化。

對於血壓的患者類型的控制2型糖尿病的一線藥物建議使用轉化酶（ACE）和血管緊張素II受體拮抗劑（ARA），其中示出了，以減少兩個大血管和微血管並發症的能力血管緊張素抑製劑。此外，除了其他藥物治療的使用ACE抑製劑降低患者心血管事件的2型糖尿病和穩定性冠狀動脈疾病的風險。

此前有研究表明，在噻嗪類利尿劑降低胰島素敏感性。例如，群多普利/維拉帕米和IR（STAR）的研究研究中所研究的假設，即維拉帕米和群多普利優越氯沙坦和氫氯噻嗪的組合的在其關於在高血壓患者糖耐量受損的葡萄糖耐受作用的固定組合。結果表明，患者的糖耐量受損，腎功能正常，高血壓和使用群多普利和維拉帕米的固定組合的減少糖尿病的新病例氯沙坦和氫氯噻嗪比較危險。這表明利尿劑對胰島素分泌和/或靈敏度的不利影響。此外，這些數據與觀察結果RAAS阻滯劑改善胰島素分泌和敏感性和/或胰島素抵抗，並且可以部分地防止噻嗪類利尿劑的一些負的代謝作用是一致的。

根據目前的建議，如果在使用ACE抑製劑或APA的背景下血壓水平保持在150/90 mm Hg以上，由於其心臟保護性質，應添加第二種藥物，優選噻嗪類利尿劑。然而，避免心血管事件聯合治療收縮期高血壓患者（ACCOMPLISH）的最新結果表明，鈣拮抗劑，特別是氨氯地平也可以減少心血管事件。本研究比較了ACEI聯合氨氯地平聯合ACEI聯合氫氯噻嗪治療高危動脈高血壓患者的治療，其中一半患有2型糖尿病。結果表明，與氨氯地平聯合應用比氫氯噻嗪聯合治療更有效地降低致命性和非致命性心血管事件。

因此，鈣拮抗劑由於其對葡萄糖水平和胰島素敏感性的中性作用而被認為是比利尿劑和β-阻斷劑更優選的藥物。

在處方β-受體阻滯劑時，卡維地洛應優先考慮其對碳水化合物和脂質代謝的有益作用。證明了2型糖尿病伴心肌梗死後患有IHD和CHF的一些藥物（阿替洛爾，比索洛爾，卡維地洛）的優勢。

對伴有2型糖尿病的關節炎患者使用降脂和降血糖治療

重要性在降低誰擁有2型糖尿病和心血管疾病的他汀類藥物的患者心血管事件和死亡，治療開始不依賴於LDL膽固醇的初始水平，並為他們的目的目標水平 - 低於1， 8-2.0毫摩爾/升。為了糾正高甘油三酯血症，建議增加他汀類藥物的劑量或將它們與貝特類藥物或延長形式的菸酸混合。

最近，有關非諾貝特能夠降低2型糖尿病患者發生大血管和微血管並發症的風險，特別是預防視網膜病變進展的數據。非諾貝特的優勢在伴有混合性血脂異常的2型糖尿病患者中更顯著，甘油三酯水平升高和HDL膽固醇水平低。

為了降低抗血小板藥物在誰擁有2型糖尿病患者應在劑量乙酰水楊酸的給予患者的心血管風險是75-162毫克，每天都為二級和一級預防心血管事件，並在其過敏在缺血事件發生後使用氯吡格雷，劑量為75毫克/天或其組合。

目前，正在研究在高風險的2型糖尿病患者中每天兩次服用乙酰水楊酸超過單劑量的可行性。所收到的數據證明了每天兩次服用100mg劑量的乙酰水楊酸在降低持續性細胞反應性方面的優點，與每天100mg劑量的單劑量藥物相比。

在誰與心血管疾病相關的2型糖尿病患者，心血管事件的發生率很高，儘管使用抗血栓藥物，可能與這些患者更明顯血小板反應性，這使得新的抗血小板製劑的搜索有關。

ACCORD研究的薈萃分析，ADVANCE，VADT和UKPDS表明，在治療2型糖尿病強化血糖控制不伴有心血管事件的風險增加，並提供了心肌梗死的風險顯著減少。患有2型糖尿病的患者的總體死亡率和心血管事件的最顯著風險因素是發生低血糖，而不是血糖控制指標的實現程度。

在患有各種口服降糖藥物的2型糖尿病的患者中發現對心血管風險的不同影響。用於治療患有2型糖尿病並伴有心血管疾病的患者的更優選的藥物是二甲雙胍，其顯著降低心肌梗塞的風險。最近，特別關注在具有各種動脈粥樣血栓形成表現的糖尿病患者中使用二甲雙胍的可能性。數據是在二甲雙胍影響下有史以來2型糖尿病和動脈粥樣硬化血栓形成患者的死亡率降低的數據，可以被視為一種二級預防手段。

各種硫柳脲製劑對2型糖尿病患者發生心血管事件風險的影響仍然存在爭議。對於患有2型糖尿病的患者，該組中更優選的藥物是格列美脲，並且在MI的發展中，只有格列齊特和二甲雙胍可以作為選擇的藥物。

遵守動脈性高血壓和2型糖尿病患者的問題

目前，降低2型糖尿病患者發生心血管事件和死亡的嚴重問題是對建議和對目標監測不足的承諾不足。需要校正血壓以及脂質和碳水化合物代謝指標被認為是降低2型糖尿病患者心血管風險的主要方向。

根據大量研究，2型糖尿病患者中降糖藥物的使用率為67％〜85％，降壓藥物的使用率為30％〜90％。問題是確保長期攝入他汀類藥物。

成功實施減少心血管疾病風險的建議取決於提供相關風險因素評估的醫師，對其的影響和患者的形成。然而，儘管大多數初級保健醫生都支持預防性心血管效應的概念，但在臨床實踐中應用已證實的知識並不令人滿意。

如果處方得當，病人並不總是達到規定的預約。許多患者由於健忘而在服用藥物時出現無意的錯誤; 然而，故意不遵守該建議是一個重大問題，尤其是那些需要長期治療的人群。故意不遵守醫囑的原因是藥物治療方案的複雜性，用藥的數量（尤其是老年人），關注潛在的副作用，並認為缺乏療效（在沒有治療效果的實物證據）。此外，其他因素，例如患者對自己疾病的性質和嚴重程度缺乏了解以及誤解醫生的指示等也起到了一定的作用。

醫生低估患者缺乏承諾會使問題進一步複雜化。當開始對患者進行治療或監測治療的有效性時，醫生應始終注意患者的不良依從性並嘗試改善。後者可以通過讓患者參與對話並討論治療需求，特別是他們的具體治療方案以及根據患者個人特徵和生活方式調整治療方案來實現。

因此，在近年來一直在2型糖尿病高血壓的組合的患病率增加，在大血管和微血管並發症，總死亡率和心血管死亡率方面的特點是預後不良。患者動脈高血壓和2型糖尿病的主要要求是個性化的方式作為降壓藥物的選擇和選擇降血脂和降血糖藥，該戰術的時候強制使用非藥物干預，只能在高活性和醫生來實現的，和病人。

教授 AN Korzh //國際醫學期刊 - №4 - 2012